Πρωτεΐνες στη θεραπεία των καρκινοπαθών ασθενών: μεταβολές λευκωμάτων / αλβουμίνης ορού μετά βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις σε καρκινοπαθείς ασθενείς: συμβολή στην παρεντερική / εντερική διατροφή ασθενών

Abstract

Εισαγωγή. Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις παρατηρείται συχνά πτώση του επιπέδου της αλβουμίνης ή και των ολικών λευκωμάτων ορού με δυσμενείς συνέπειες στην μετεγχειρητική εξέλιξη των ασθενών και αυξημένη συχνότητα επιπλοκών. Η εκτίμηση και αξιολόγηση των ειδικών ελλειμμάτων αλβουμίνης ορού συμβάλλει στην διερεύνηση της ανάγκης και αξίας της χορήγησης διαλυμάτων αλβουμίνης ή πλάσματος, προς μείωση της συχνότητας και βαρύτητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε βαρείες ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις, δεδομένου ότι, η σχετική βιβλιογραφία παραμένει ακόμη και σήμερα αντιφατική και αντικρουόμενη. Επίσης, ελάχιστες είναι οι δημοσιεύσεις που αναφέρονται στον έλεγχο των επιπτώσεων βαρειών ογκολογικών χειρουργικών επεμβάσεων κοιλίας στην αλβουμίνη και τα λευκώματα ορού καρκινοπαθών ασθενών. Τούτο, παρά το γεγονός ότι, οι εγχειρήσεις αυτές είναι πολύωρες και πολυαίμακτες, όπως και οι καρδιοχειρουργικές (για τις οποίες όμως υπάρχει εκτενής βιβλιογραφία), με συνέπεια προβλεπομένη ελάττωση του επιπέδου αλβουμίνης και λευκωμάτων στον ορό και, παρά το γεγονός ότι, οι ασθενείς αυτοί προεγχειρητικά συχνά εμφανίζουν υποαλβουμιναιμία, λόγω υποθρεψίας ή και της εξέλιξης του καρκινώματος, η οποία, μόνη, συνεπάγεται δυσμενή πρόγνωση, αυξημένη νοσηρότητα ή και θνησιμότητα. Το κενό αυτό γνώσης αποσκοπεί να καλύψει η μελέτη αυτή. Σκοποί μελέτης. Η διερεύνηση και αξιολόγηση των μετεγχειρητικών μεταβολών της αλβουμίνης, των ολικών λευκωμάτων και των σφαιρινών ορού σε καρκινοπαθείς ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε βαρείες ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις και η σύγκρισή τους προς εκείνες καρκινοπαθών επίσης ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εγχειρήσεις μικρότερης βαρύτητας. Προς τούτο, στους ασθενείς αυτούς καταγράφηκαν και αξιολογήθηκαν: (1) η τιμή αλβουμίνης, ολικών λευκωμάτων και σφαιρινών ορού (σε απόλυτες τιμές και ως εκατοστιαία μεταβολή της προεγχειρητικής), τόσον προεγχειρητικά, όσον και μετεγχειρητικά, μέχρι και την 8η μετεγχειρητική ημέρα, και (2) οι παράγοντες κινδύνου (ως προς τις βιοχημικές, αιματολογικές και χειρουργικές παραμέτρους) για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής υποαλβουμιναιμίας και υπολευκωματαιμίας, Σχεδιασμός μελέτης. Έγινε προοπτική μελέτη σε καρκινοπαθείς ασθενείς, οι οποίοι νοσηλεύθηκαν και υποβλήθηκαν σε βαρείες σύνθετες ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση καρκινωμάτων του γαστρεντερικού κυρίως συστήματος (ομάδα ασθενών με βαρείες επεμβάσεις κοιλίας) ή σε εγχειρήσεις γενικής χειρουργικής, μέτριας βαρύτητας (ομάδα ασθενών με απλές επεμβάσεις κοιλίας). Ο κύριος παράγων έκθεσης υπό αξιολόγηση ήταν η βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης. Η πρωταρχική έκβαση υπό αξιολόγηση ήταν η μετεγχειρητική υποαλβουμιναιμία και υπολευκωματαιμία. Πληθυσμός μελέτης. Σε 115 καρκινοπαθείς ασθενείς έγιναν καταμετρήσεις του επιπέδου αλβουμίνης, λευκωμάτων και σφαιρινών ορού, πριν και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, οι ασθενείς κατανεμήθηκαν σε δύο ομάδες, εκ των οποίων η πρώτη (ομάδα ασθενών: n=81) περιλαμβάνει ασθενείς πού υποβλήθηκαν σε βαρείες ή εξαιρετικά βαρείες σύνθετες ογκολογικές εγχειρήσεις κοιλίας (εξεντερώσεις), για την ριζική εξαίρεση πρωτοπαθών ή, κυρίως, υποτροπιαζόντων καρκινωμάτων. Στην δεύτερη ομάδα (ομάδα σύγκρισης, n=34), περιλαμβάνονται καρκινοπαθείς ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε συνήθεις εγχειρήσεις μικρότερης βαρύτητας. Συλλογή υλικού. Χρησιμοποιήθηκαν βιοχημικές και αιματολογικές παράμετροι των ομάδων ασθενών και μαρτύρων, καθώς επίσης και οι τιμές αλβουμίνης, ολικών λευκωμάτων και σφαιρινών ορού, τόσον προεγχειρητικά, όσον και επί οκτώ ημέρες μετεγχειρητικά. Στατιστική ανάλυση. Η στατιστική ανάλυση των πρωτογενών δεδομένων έγινε με το πρόγραμμα SAS v.9. και το κριτήριο στατιστικής σημαντικότητας ήταν p<0.05. Σχετικά με τις μεταβολές των τιμών αλβουμίνης, λευκωμάτων και σφαιρινών αίματος, μετά από χειρουργικές επεμβάσεις σε καρκινοπαθείς ασθενείς, εφαρμόσθηκαν οι ακόλουθες στατιστικές μέθοδοι : Η κανονικότητα της κατανομής των συνεχόμενων μεταβλητών έγινε με την δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov. Οι συνεχόμενες μεταβλητές οι οποίες δεν είχαν κανονική κατανομή συγκρίθηκαν με την δοκιμασία Wilcoxon rank sum. Εκείνες με κανονική κατανομή συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων των ασθενών με την δοκιμασία t-test. Οι διχοτομημένες μεταβλητές συγκρίθηκαν με την δοκιμασία Χ2. Η δοκιμασία repeated measures of analysis of variance χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση των μετεγχειρητικών τιμών των παραμέτρων της μελέτης. Η πιθανότητα της εκδήλωσης της μετεγχειρητικής υποαλβουμιναιμίας ή/και υπολευκωματαιμίας αξιολογήθηκε με την μέθοδο Mantel-Haenszel. Η πολυπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση των πιθανών προ- και διεγχειρητικών παραγόντων κινδύνου ως προς την εκδήλωση μετεγχειρητικής υποαλβουμιναιμίας ή/και υπολευκωματιμίας. Αποτελέσματα. Σε 115 καρκινοπαθείς ασθενείς έγιναν καταμετρήσεις του επιπέδου αλβουμίνης, λευκωμάτων και σφαιρινών ορού, πριν και μετά από βαρείες ή συνήθεις χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας. Ανάλογα με την βαρύτητα των εγχειρήσεων, οι ασθενείς κατανεμήθηκαν σε δύο ομάδες, εκ των οποίων η πρώτη (ομάδα ασθενών με βαρείες επεμβάσεις κοιλίας, n=81) περιελάμβανε ασθενείς πού υποβλήθηκαν σε βαρείες σύνθετες ογκολογικές εγχειρήσεις κοιλίας. Στην δεύτερη ομάδα (ομάδα ασθενών με απλές επεμβάσεις, n=34), περιελήφθησαν καρκινοπαθείς ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε συνήθεις εγχειρήσεις κοιλίθας (λαπαρατομίες μικρής βαρύτητας). Προεγχειρητικά, η μέση τιμή αλβουμίνης ορού, στην ομάδα ασθενών με βαρείες επεμβάσεις κοιλίας (4.24 ± 0.56 g/dL), δεν διέφερε σημαντικά από εκείνη της ομάδας με απλές επεμβάσεις κοιλίας (4.31 ± 0.49 g/dL ). Επίσης, δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά, ως προς την μέση τιμή λευκωμάτων ορού, μεταξύ της ομάδας ασθενών με βαρείες (6.88 ± 0.66 g/dL) και απλές (6.80 ± 0.80 g/dL) επεμβάσεις κοιλίας. Τέλος, στην περίπτωση των σφαιρινών ορού, των οποίων η προεγχειρητική τιμή στην ομάδα ασθενών (2.66 ± 0.55 g/dL) δεν διέφερε επίσης από εκείνη της ομάδας ελέγχου (2.52 ± 0.63 g/d), αντίστοιχα. Μετεγχειρητικά, μεγάλη πτώση του επιπέδου αλβουμίνης ορού παρατηρήθηκε κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα, τόσο στην ομάδα ασθενών με βαρείες επεμβάσεις κοιλίας, όσο και στους ασθενείς με απλές επεμβάσεις, είτε ως απόλυτη τιμή (3.34 ± 0.58 g/dL και 3.83 ± 0.46 g/dL, αντίστοιχα), είτε και ως εκατοστιαία αναλογία της προεγχειρητικής τιμής (ελάττωση κατά 20.5% και 10.7%, αντίστοιχα). Η διαφορά πάντως, της τιμής αλβουμίνης ορού, μεταξύ των δύο ομάδων ήταν στατιστικώς σημαντική (p<0.0005). Ως στατιστικώς σημαντική αξιολογήθηκε η διαφορά του επιπέδου αλβουμίνης ορού μεταξύ των δύο ομάδων, πού εξετάσθηκαν και κατά τις τρείς επόμενες (2η έως 4η) μετεγχειρητικές ημέρες (2η μετεγχειρητική ημέρα: p<0.0001, 3η μετεγχειρητική ημέρα: p=0.004, και 4η μετεγχειρητική ημέρα: p=0.005). Η διαφορά αυτή παρατηρήθηκε και κατά τις υπόλοιπες μετεγχειρητικές ημέρες (5η έως 8η), χωρίς όμως στην περίπτωση αυτή να είναι στατιστικώς σημαντική. Ανάλογες, αλλά στατιστικώς σημαντικές μέχρι και την 8η μετεγχειρητική ημέρα, υπήρξαν οι διαφορές στις μετεγχειρητικές τιμές των ολικών λευκωμάτων και σφαιρινών ορού των ιδίων ασθενών, τόσον σε απόλυτες τιμές, όσον και ως εκατοστιαία αναλογία της προεγχειρητικής τιμής. Ειδικότερα : Οι απόλυτες τιμές ολικών λευκωμάτων ορού για τις ομάδες ασθενών και ελέγχου κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα ήσαν 5.16 ± 0.88 g/dL και 5.91 ± 0.60 g/dL (p<0.001) , αντίστοιχα, ενώ, ως προς την εκατοστιαία αναλογία της προεγχειρητικής τιμής αυτών, παρατηρήθηκε ελάττωση κατά 24.6% και 12.6% (p<0.0001), αντίστοιχα. Στατιστικώς σημαντική διαφορά του επιπέδου ολικών λευκωμάτων ορού μεταξύ των δύο ομάδων παρατηρήθηκε και κατά τις τέσσερεις επόμενες μετεγχειρητικές ημέρες (p<0.001). Επιπλέον, η διαφορά αυτή παρέμεινε στατιστικώς σημαντική την 7η και 8η (τελευταία) ημέρα ελέγχου. Τέλος, οι μετεγχειρητικές μεταβολές των σφαιρινών ορού μεταξύ της ομάδας ασθενών με βαρείες εγχειρήσεις κοιλίας και της ομάδας εκείνης ασθενών με απλές επεμβάσεις κοιλίας, πού εξετάσθηκαν, υπήρξαν προς την ιδία κατεύθυνση μεν, όπως οι ανωτέρω αναφερόμενες, αλλά στατιστικώς σημαντικές ευρέθησαν την 1η εως και την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Αντίθετα, οι διαφορές της εκατοστιαίας αναλογίας, ως προς την προεγχειρητική τιμή σφαιρινών ορού μεταξύ των δύο ανωτέρω ομάδων ασθενών, υπήρξαν πλέον έκδηλες και στατιστικώς σημαντικές, μέχρι και την 8η μετεγχειρητική ημέρα. Η συχνότητα μετεγχειρητικής υποαλβουμιναιμίας ήταν αυξημένη καθ’όλη την διάρκεια της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας στους καρκινοπαθείς ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε βαρείες επεμβάσεις κοιλίας. Συνολικά, κατά την διάρκεια της εβδομάδας αυτής, η ομάδα των καρκινοπαθών αυτών ασθενών είχαν αυξημένη πιθανότητα να εκδηλώσουν μετεγχειρητική υποαλβουμιναιμία μετά βαρείες επεμβάσεις κοιλίας (ΣΚ: 3.12; 95% ΔΕ: 1.64-5.91). Σημειώνεται ότι, η πιθανότητα εκδήλωσης μετεγχειρητικής υποαλβουμιναιμίας ήταν ιδιαίτερα αυξημένη την 5η και 7η μετεγχειρητική ημέρα. Βάσει των αποτελεσμάτων της έρευνας αυτής προκύπτει ότι, η μετεγχειρητική υποαλβουμιναιμία εξαρτάται από την διάρκεια (και βαρύτητα) της χειρουργικής επέμβασης, από τον όγκο του χορηγηθέντος κατ΄αυτήν αίματος, πλάσματος και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, καθώς επίσης και από την προεγχειρητική τιμή αλβουμίνης αίματος, αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτου. Η πολυπαραγοντική ανάλυση (Hosmer και Lemeshow Goodness of Fit Test P=0.309) έδειξε ότι, η μετεγχειρητική υποαλβουμιναιμία μετά βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις στους διερευνηθέντες ασθενείς συσχετίζεται ανεξάρτητα προς την διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων (Σχετικός Κίνδυνος, ΣΚ: 1.68, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης, ΔΕ: 1.16-2.44) και την προεγχειρητική τιμή αλβουμίνης ορού (ΣΚ: 0.21, 95 %, ΔΕ: 0.06-0.080). Συμπεράσματα. Τα αποτελέσματα αυτά αποδεικνύουν την ιδιαίτερα σημαντική ελάττωση του επιπέδου αλβουμίνης, ολικών λευκωμάτων και σφαιρίνης ορού αμέσως μετά βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις σε καρκινοπαθείς ασθενείς. Το γεγονός αυτό και, ειδικότερα, η μετεγχειρητική υποαλβουμιναιμία είναι γνωστόν ότι, συνεπάγεται ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης, ευπάθεια στο μετεγχειρητικό shock και δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων, ανοσοκαταστολή ή και ελάττωση της κυτταρικής ανοσίας, διαταραχή των επουλωτικών διεργασιών των ιστών, κ.ά., με συνέπεια την αύξηση της συχνότητας μετεγχειρητικών επιπλοκών, λοιμώξεων, κ. ά. Κλινική σημασία και συμβολή στην παρεντερική / εντερική διατροφή ασθενών Ως εκ των ανωτέρω, σε ασθενείς, ιδίως καρκινοπαθείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις, προφανής είναι η ανάγκη διεγχειρητικής και άμεσης μετεγχειρητικής αποκατάστασης των ελλειμμάτων λευκωμάτων και, κυρίως, αλβουμίνης, με την χορήγηση πλάσματος ή διαλυμάτων αλβουμίνης. Η θεραπευτική αυτή παρέμβαση στους συγκεκριμένους καρκινοπαθείς ασθενείς, πλήν της διατήρησης της ενδαγγειακής κολλοειδωσμωτικής πίεσης, θα έχει ως αποτέλεσμα την επίταση των επουλωτικών διεργασιών των ιστών και την αύξηση της ανοσοαντοχής και κυτταρικής ανοσίας των ασθενών. Ευεργετική συνέπεια των ανωτέρω είναι η πρόληψη ή μείωση της συχνότητας και βαρύτητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών και η βελτίωση της νοσηρότητας , ή ακόμη, και θνησιμότητας στους ασθενείς αυτούς. Ειδικότερα : Η κλινική σημασία των ευρημάτων της έρευνας αυτής είναι ιδιαίτερα σημαντική δεδομένου ότι, έγκειται στην απόκτηση, τεκμηρίωση και εδραίωση της γνώσης ότι: i.οι επιπτώσεις της εγχειρητικής πράξης στο επίπεδο ολικών λευκωμάτων και, κυρίως, της αλβουμίνης ορού καρκινοπαθών ασθενών, είναι ιδιαίτερα σημαντική μετά βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις, για την εξαίρεση εκτεταμένων καρκινωμάτων, ii.η υποαλβουμιναιμία / υπολευκωματαιμία αυτή παρ΄όλο ότι είναι ιδιαίτερα έκδηλη κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, συνήθως διατηρείται και στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο, iii.η υποστηρικτική αγωγή με ολική παρεντερική διατροφή, η οποία συνήθως εφαρμόζεται στις περιπτώσεις αυτές, ακόμη και εάν αυτή είναι lege artis, σύμφωνα με τις σύγχρονες σχετικές απόψεις, προφανώς δεν καλύπτει τα μεγάλα ελλείμματα αλβουμίνης και λευκωμάτων των ως άνω ασθενών και, ως εκ τούτου, iv.απολύτως απαραίτητη είναι η, επιπλέον αυτής, συμπληρωματική υποστήριξη των ασθενών αυτών, με επαναλαμβανόμενες εγχύσεις πλάσματος και, κυρίως, διαλυμάτων αλβουμίνης. Με την εφαρμογή στην κλινική πράξη των γνώσεων, οι οπόίες προκύπτουν από την παρούσα έρευνα, θα είναι δυνατή η βελτίωση της νοσηρότητας στους ασθενείς αυτούς, η οποία, όπως είναι γνωστόν, άλλως, είναι τριπλασία του συνήθους, αλλά και, κατ΄επέκταση, και της θνησιμότητας.