Διερεύνηση βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων σε συνάρτηση με το επίπεδο γλυκαιμίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και των δύο τύπων

Abstract

The aim of this study was the evaluation of the biopsychosocial factors associated with glycemic levels (HBA1c) in patients with diabetes mellitus (primary query). Biopsychosocial factors associated with depression in patients with diabetes mellitus were also evaluated, within a secondary query. The clinical goal implications οf this study lay in determining the factors which - after the multivariate analysis - seem to have the biggest effect on glycemic levels, as well as patients’ mental health, so as to pinpoint the most important therapeutic intervention goals. The study was prospectively designed, consisting of two phases: an initial evaluation (baseline) and re-evaluation (follow-up) after a period of approximately 22 months. Two hundred patients with diabetes mellitus initially consented in taking part in the study. The patients attended the out-patient Diabetological department of the 1st Department of Internal Medicine of AHEPA General Hospital in Thessaloniki. After applying the inclusion and exclusion criteria the following patients were eligible for the study and the statistical analysis: - Main research query (A’) – baseline: 25 patients with type 1 diabetes mellitus and 103 patients with type 2 diabetes mellitus - follow-up: 35 patients with type 2 diabetes mellitus. - Main research query (A’) – baseline: 32 patients with type 1 diabetes mellitus and 104 patients with type 2 diabetes mellitus - follow-up: 32 patients with type 2 diabetes mellitus. The results of the study are summarized as follows: - As far as the main research query (A’) is concerned: Type 1 Diabetes mellitus: Multivariate analysis with stepwise multiple regression revealed that the biopsychosocial factors that were found to be cross-sectionally associated with HBA1c were: 1.The presence of a recent negative stressful life event (beta=1.932; adjusted R²=0.375) and 2. body mass index (ΒΜΙ) - negative correlation (beta =-0.152; adjusted R²=0.485). The model accounted for 48.5% of HBA1c variance (adjusted R²=0.485; p=0.002). Type 2 Diabetes mellitus: Multivariate analysis with stepwise multiple regression revealed that the biopsychosocial factors that were found to be cross-sectionally associated with HBA1c were: 1. the self- reported diet adherence to diet - negative correlation (beta=-0.867; adjusted R²=0.249), 2. age of diabetes mellitus diagnosis - negative correlation (beta=-0.049; adjusted R²=0.336) and 3. depressive symptoms (Depression scale CES-D score) - positive correlation (beta=0.055; adjusted R²=0.468). The model accounted for 46,8% of HBA1c variance (adjusted R²=0.468; p<0,001). In the prospective analysis, applying hierarchical stepwise multiple regression, the baseline biopsychosocial factors that were found to be associated HBA1c at follow-up were: 1. baseline HBA1c – positive correlation (b=0.560 adjusted R²=0.613), 2. baseline family status (the presence of a spouse) (beta=0.813 adjusted R²=0.688) and 3. baseline depressive symptoms (CES-D scale score) - positive correlation (beta=0.034 adjusted R²=0.738). The model accounted for 73.8% of HBA1c variance (adjusted R2=0.738; p<0,001). - As far as the secondary query (Β’) is concerned: Type 1 Diabetes mellitus: Multivariate analysis with binomial logistic regression multiple regression revealed that the biopsychosocial factors that were found to be cross-sectionally associated with the presence of depression (CESD score ≥ 16) was the personality trait of ‘Neuroticism’ [beta=0.572 exp(b)=1.772]. The prediction accuracy of the final model was 75.0% for the presence of depression, 88.9% for the absence of depression, while the total prediction accuracy was 84.6%. Type 2 Diabetes mellitus: Multivariate analysis with binomial logistic regression multiple regression revealed that the biopsychosocial factors that were found to be cross-sectionally associated with the presence of depression (CESD score ≥ 16) was the presence of a recent negative stressful life event [beta=2.303 exp(b)=10.0]. The prediction accuracy of the final model was 77.8% for the presence of depression, 74.1% for the absence of depression, while the total accuracy prediction was 75.0%. In the prospective analysis, applying hierarchical binomial logistic regression, the baseline biopsychosocial factor that was found to be associated with the presence of depression (CESD score ≥ 16) at follow-up was “state anxiety” (STAI-State scale score) [b=2.58 exp(b)=1.29]. The prediction accuracy of the final model was 50.0% for the presence of depression, 91.7% for the absence of depression, while the total accuracy prediction was 81.2%. Regarding the conclusions of the present study, they are summarized as follows: Depression emerged as a factor significantly associated with glycemic levels both cross-sectionally and prospectively in patients with type 2 diabetes mellitus. The adverse effect of depression on glycemic levels was partly independent of the patient’s adherence to self-care behaviors like diet. Glycemic levels seem to persist over time, since baseline HBA1c highly predicted HBA1c levels at follow-up. Such findings suggest that a timely and multidisciplinary intervention is imperative, in order to ensure a good and stable glycemic control, as early as possible. The age of diabetes mellitus diagnosis, an illustrative example of the intertwining and interaction of biological as well as psychological and psychosocial factors/factors, though rather disregarded in literature, also emerged as a significantly associated with glycemic control. Stressful life events are also pointed out as a major risk factor for a bad glycemic regulation in the patients with type 1 diabetes mellitus I or for depression in the patients with type 2 diabetes mellitus, though the evaluation of such an association has also drawn little attention in literature. Of note, their detection could be as easy as addressing a simple question about patient’s life, with the need of a mental health specialist. This could provide an easy ‘scanning tool’ for identifying patients at risk, applicable in every medical care setting. Pointing out the particular effect of certain biological, psychological and psychosocial factors on glycemic control as well as mental health of the patients with diabetes mellitus underlines the importance of a timely and well-focused therapeutic intervention, aiming to ensure a better course of the disease as well as a better quality of life both mental and physical. The success of this intervention should be based on a multi-factorial evaluation of both the patient and the disease within a biopsychosocial perspective, and on the collaboration and co-ordination of a whole therapeutic team, where the psychiatrist and other mental health professionals of psychological health are invited to undertake a significant role.

Σκοπός της διδακτορικής αυτής διατριβής ήταν η διερεύνηση των βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων που σχετίζονται με το επίπεδο γλυκαιμίας (ΗΒΑ1c), ή αλλιώς, τη γλυκαιμική ρύθμιση στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και των δύο τύπων. Στα πλαίσια της μελέτης αυτής, διερευνήθηκαν, επίσης, στα πλαίσια ενός παράπλευρου ερωτήματος, οι βιοψυχοκοινωνικοί εκείνοι παράγοντες που πιθανά σχετίζονται με την εμφάνιση της κατάθλιψης στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (αναζήτηση παραγόντων κινδύνου). Η κλινική σκοπιμότητα και εφαρμογή της μελέτης αφορούσε στην ανάδειξη των παραγόντων εκείνων που – μετά από την πολυπαραγοντική σύγκριση – φαίνεται να φέρουντο μεγαλύτερο φορτίο επίδρασης τόσο στη γλυκαιμική ρύθμιση, όσο και στην ψυχική υγεία των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, προκειμένου να αναδειχθούν οι μείζονες στόχοι θεραπευτικής παρέμβασης. Η μελέτη ήταν προοπτικά σχεδιασμένη, δύο φάσεις: αρχική εκτίμηση και επανεκτίμηση. Το μέσο διάστημα επανεκτίμησης ήταν περίπου 22 μήνες. Στη μελέτη δέχτηκαν, αρχικά, να συμμετάσχουν 200 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, που παρακολουθούν στο τακτικό Διαβητολογικό Ιατρείο της Α΄ Παθολογικής Κλινικής του Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ. Μετά την εφαρμογή των κριτηρίων επιλογής και αποκλεισμού, στη μελέτη και τη στατιστική ανάλυση τελικά συμπεριλήφθηκαν: - Όσον αφορά το κύριο ερευνητικό ερώτημα (Α΄): 25 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και 103 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ – για την α΄ φάση της μελέτης – και 35 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ για τη β΄ φάση της μελέτης (επανεκτίμηση). - Όσον αφορά το δευτερεύον ερευνητικό ερώτημα (Β΄): 32 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και 104 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ – για την α΄ φάση της μελέτης – και 32 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ για τη β΄ φάση της μελέτης (επανεκτίμηση). Τα αποτελέσματα της μελέτης συνοψίζονται ως εξής: - Όσον αφορά το κύριο ερευνητικό ερώτημα (Α΄): Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι: Οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες που συσχετίστηκαν σημαντικά, σε επίπεδο χρονικής στιγμής (α΄ φάση της μελέτης) - με τα επίπεδα γλυκαιμίας (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, HBA1c), μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με πολλαπλή παλινδρόμηση κατά βήματα (stepwise multiple regression) ήταν: 1. Η παρουσία πρόσφατου δυσάρεστου ψυχοπιεστικού γεγονότος, σε θετική συσχέτιση με τη HBA1c (β=1,932 προσαρμοσμένο R²=0,375) και 2. ο δείκτης μάζας σώματος, σε αρνητική συσχέτιση με τη HBA1c (β=-0,152 προσαρμοσμένο R²=0,485). Το μοντέλο ερμήνευσε 48,5% της διακύμανσης της HBA1c (προσαρμοσμένο R²=0,485) σε επίπεδα στατιστικά σημαντικά (p=0,002). Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ: Οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες που συσχετίστηκαν σημαντικά, σε επίπεδο χρονικής στιγμής (α΄ φάση της μελέτης) - με τα επίπεδα γλυκαιμίας (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, HBA1c), μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με πολλαπλή παλινδρόμηση κατά βήματα (stepwise multiple regression) ήταν: 1. Η αυτοαναφερόμενη προσήλωση στη δίαιτα, σε αρνητική συσχέτιση με τη HBA1c (β=-0,867 προσαρμοσμένο R²=0,249), 2. η ηλικία διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη, σε αρνητική συσχέτιση με τη HBA1c (β=-0,049 προσαρμοσμένο R²=0,336) και 3. τα καταθλιπτικά συμπτώματα (βαθμολογία κλίμακας κατάθλιψης CES-D), σε θετική συσχέτιση με τη HBA1c (β=0,055 προσαρμοσμένο R²=0,468). Το μοντέλο ερμήνευσε 46,8% της διακύμανσης της HBA1c (προσαρμοσμένο R²=0,468) σε επίπεδα στατιστικά σημαντικά (p<0,001). Στην προοπτική ανάλυση, οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες της α΄ φάσης της μελέτης που συσχετίστηκαν σημαντικά, με τα επίπεδα γλυκαιμίας (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, HBA1c) στη φάση επανεκτίμησης (β΄), μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με ιεραρχική πολλαπλή παλινδρόμηση κατά βήματα (hierarchical stepwise multiple regression) ήταν: 1. Τα επίπεδα της HBA1c κατά την α΄ φάση της μελέτης, σε θετική συσχέτιση με τη HBA1c της β΄ φάσης (β=0,560 προσαρμοσμένο R²=0,613), 2. η οικογενειακή κατάσταση (παρουσία συντρόφου), σε θετική συσχέτιση με τη HBA1c της β΄ φάσης (β=0,813 προσαρμοσμένο R²=0,688) και 3. τα καταθλιπτικά συμπτώματα (βαθμολογία κλίμακας κατάθλιψης CES-D) κατά την α΄ φάση της μελέτης, σε θετική συσχέτιση με τη HBA1c της β΄ φάσης (β=0,034 προσαρμοσμένο R²=0,738). Το μοντέλο ερμήνευσε 73,8% της διακύμανσης της HBA1c (προσαρμοσμένο R²=0,738) σε επίπεδα στατιστικά σημαντικά (p<0,001) - Όσον αφορά το δευτερεύον ερευνητικό ερώτημα (Β΄): Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι: Οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες που συσχετίστηκαν σημαντικά, σε επίπεδο χρονικής στιγμής (α΄ φάση της μελέτης) με την πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης (βαθμολογία κλίμακας κατάθλιψης CESD≥16), μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με διωνυμική λογιστική παλινδρόμηση (binomial logistic regression) ήταν: 1. Η διάσταση ‘Νευρωτισμού’ της κλίμακας προσωπικότητας του Eysenck (EPQ) [β=0,572 exp(β)=1,772]). H ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 75,0% για την παρουσία κατάθλιψης, 88,9% για την απουσία κατάθλιψης, ενώ η συνολική ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 84,6%. Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ: Οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες που συσχετίστηκαν σημαντικά, σε επίπεδο χρονικής στιγμής (α΄ φάση της μελέτης) με την πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης (βαθμολογία κλίμακας κατάθλιψης CESD≥16), μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με διωνυμική λογιστική παλινδρόμηση (binomial logistic regression) ήταν: 1. Η παρουσία πρόσφατου δυσάρεστου ψυχοπιεστικού γεγονότος [β=2,303 exp(β)=10,0]). H ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 77,8% για την παρουσία κατάθλιψης, 74,1% για την απουσία κατάθλιψης, ενώ η συνολική ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 75,0%. Στην προοπτική ανάλυση, οι βιοψυχοκοινωνικοί παράγοντες της α΄ φάσης της μελέτης που συσχετίστηκαν σημαντικά, με την πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης (βαθμολογία κλίμακας κατάθλιψης CESD≥16) στη φάση επανεκτίμησης (β΄) μετά από την πολυπαραγοντική ανάλυση με διωνυμική λογιστική παλινδρόμηση (binomial logistic regression) ήταν: 1. Το άγχος κατάστασης (βαθμολογία κλίμακας STAI-State) της α΄ φάσης [β=2,58 exp(β)=1,29]). H ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 50,0 για την παρουσία κατάθλιψης, 91,7% για την απουσία κατάθλιψης, ενώ η συνολική ακρίβεια πρόβλεψης ήταν 81,2%. Όσον αφορά τα συμπεράσματα από την παρούσα διδακτορική διατριβή, αυτά συνοψίζονται στα εξής: Η κατάθλιψη αποτελεί έναν παράγοντα που συσχετίζεται σημαντικά με τη γλυκαιμική ρύθμιση, τόσο σε επίπεδο χρονικής στιγμής, όσο και προοπτικά, στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Η δυσμενής επίδραση της κατάθλιψης στη γλυκαιμική ρύθμιση, είναι, εν μέρει, ανεξάρτητη της προσήλωσης του ασθενούς σε συμπεριφορές αυτοφροντίδας, όπως η δίαιτα. Η ποιότητα της γλυκαιμικής ρύθμισης φαίνεται να επιμένει στο χρόνο, γεγονός που τονίζει την αναγκαιότητα της όσο το δυνατόν πιο έγκαιρης παρέμβασης για την εξασφάλιση, κατά το δυνατόν, νωρίτερα μιας καλής γλυκαιμικής ρύθμισης. Η ηλικία διάγνωσης, ένα γλαφυρό παράδειγμα της διαπλοκής βιολογικών, αλλά και ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών παράμετρος, είναι μια παράμετρος που αναδείχτηκε ως σημαντική, όσον αφορά τη συσχέτισή της, με τη γλυκαιμική ρύθμιση, αν και συχνά παραβλέπεται στη βιβλιογραφία. Τα ψυχοπιεστικά γεγονότα ζωής αναδεικνύονται ως μείζων παράγων κινδύνου τόσο για κακή γλυκαιμική ρύθμιση στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, όσο και για την εμφάνιση κατάθλιψης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Η παράμετρος αυτή, επίσης, συχνά παραβλέπεται στη βιβλιογραφία. Η εύκολη αναζήτησή τους, ήδη από το θεράποντα γιατρό, καθώς δεν απαιτεί ειδική διαγνωστική προσέγγιση, συμβάλλει στην αναγνώριση των ασθενών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο. Η ανάδειξη του ιδιαίτερου ρόλου ψυχολογικών και ψυχοκοινωνικών παραμέτρων τόσο στη γλυκαιμική ρύθμιση όσο και στην ψυχική υγεία των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη υπογραμμίζει την αναγκαιότητα μιας έγκαιρης και κατάλληλα στοχευμένης θεραπευτικής παρέμβασης, με στόχο τόσο την εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής εξέλιξης της νόσου όσο και την διατήρηση της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής – ψυχικής και σωματικής – των ασθενών. Η επιτυχία στην παρέμβαση αυτή δε μπορεί παρά να βασίζεται σε μια όσο το δυνατό πιο πολύπλευρη αξιολόγηση του ασθενούς και της νόσου, μέσα από ένα βιοψυχοκοινωνικό πρίσμα και στη συνεργασία και το συντονισμό μιας ολόκληρης θεραπευτικής ομάδας, όπου ο ψυχίατρος και άλλοι επαγγελματίες ψυχικής υγείας καλούνται να διαδραματίσουν ένα σημαντικό ρόλο.