Συσχετίσεις αποβαλλομένης αλβουμίνης στα ούρα και στεφανιαίας εφεδρείας σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς αγγειογραφική στεφανιαία νόσο

Abstract

Coronary flow reserve (CFR) is impaired and urinary albumin excretion is increased in patients with essential hypertension. Our aim was to investigate the associations between CFR and cardiac and renal damage in hypertensives. For this purpose, we studied 37 never-treated hypertensives (aged 57.9 years, 16 males) without chest pain but with a positive for ischemia stress test and normal coronary arteries in coronary angiography. CFR was calculated by a 0.014 inch Doppler guidewire (Flowire, Volcano) in the left anterior descending artery in response to bolus intracoronary administration of adenosine (60μg) as the ratio of hyperemic to basal average peak velocity of the distal vessel. All the participants underwent complete echocardiographic study including left ventricular diastolic function evaluation by means of tissue Doppler imaging (Em, Am) and determination of albumin to creatinine ratio (ACR). Hypertensives with low CFR (<2.5, n=22) compared to those with high CFR (n=15) exhibited higher left ventricular mass index by 10.9 g/m2 (p=0.045) and ACR values by 10 mg/g (p<0.001). CFR was negatively correlated with logACR (r=-0.511, p=0.001). LogACR (beta=-0.792, p<0.001), male gender (beta=0.313, p=0.005), left ventricular mass index (beta=-0.329, p=0.007) and Em/Am (beta=0.443, p<0.001) turned out to be the only independent predictors of CFR in linear regression analysis (adjusted R square=0.672). Never-treated asymptomatic hypertensives who exhibit impaired CFR and angiographically normal epicardial arteries are characterized by intrarenal vascular damage as reflected by increased ACR. These findings suggest a plausible role of ACR estimation in the identification of hypertensive subjects with early coronary microvascular dysfunction.

Η μέτρηση της στεφανιαίας εφεδρείας αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη της διαταραχής της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας και έχει αποδειχθεί στους υπερτασικούς ασθενείς ότι είναι επηρεασμένη παρά την απουσία σημαντικών στενώσεων στα στεφανιαία αγγεία. Η μικροαλβουμινουρία, αποτελεί έναν ευρέως αποδεκτό και καθιερωμένο δείκτη διάχυτης αγγειακής βλάβης πέρα από το επίπεδο του νεφρικού σπειράματος όπως επίσης και ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους υπερτασικούς ασθενείς. Σκοπός ήταν να διερευνηθεί η συσχέτιση αποβαλλομένης αλβουμίνης ούρων και στεφανιαίας εφεδρείας σε ασυμπτωματικούς μη-διαβητικούς ασθενείς με ιδιοπαθή, ανεπίπλεκτη, μη θεραπευόμενη υπέρταση, με θετική δοκιμασία ισχαιμίας μυοκαρδίου οι οποίοι δεν εμφανίζουν αγγειογραφικά σοβαρή στεφανιαία νόσο. O πληθυσμός της μελέτης αποτελείται από 37 ασθενείς (μέση ηλικία 57.9 έτη, 16 άνδρες, όλοι Καυκάσιοι, ημερήσια συστολική ΑΠ>135mmHg κατά την 24ωρη καταγραφή) με ιστορικό ιδιοπαθούς, ανεπίπλεκτης αρτηριακής υπέρτασης, μη θεραπευόμενους, οι οποίοι εμφανίζουν ενδείξεις ισχαιμίας σε δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα, με επαλήθευση των ενδείξεων ισχαιμίας είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή με δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα φορτίσεως με δοβουταμίνη. Κανένας από τους συμμετέχοντες δεν εμφάνισε συμπτωματολογία στηθάγχης ή ισοδυνάμου αυτής τόσο στην ηρεμία όσο και κατά τις δοκιμασίες ισχαιμίας. Σε όλους τους ασθενείς, ο λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων καθορίστηκε ως ο μέσος όρος από 2 μη-διαδοχικά δείγματα πρωϊνών ούρων με χρήση μίας ποσοτικής πιστοποιημένης μεθόδου (DCA 2000, Bayer Diagnostics Europe, Dublin, Ireland), με συντελεστή μεταβλητότητας της τάξης του 2.8%. Σε όλους τους ασθενείς, μετά από αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου, υπολογίστηκε η στεφανιαία εφεδρεία μέσω ενός 0.014 inch οδηγού σύρματος Doppler (FloWire, Volcano, San Diego) στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα κλάδου της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας και την ενδοστεφανιαία έγχυση αδενοσίνης (60 μg). Η στεφανιαία εφεδρεία υπολογίστηκε ως ο λόγος των ταχυτήτων ροής στην υπεραιμία σε σχέση με τις μετρήσεις στην ηρεμία. Οι υπερτασικοί με επηρεασμένη στεφανιαία εφεδρεία σε σύγκριση με αυτούς με φυσιολογικές τιμές στεφανιαίας εφεδρείας παρουσίασαν σημαντικά αυξημένες τιμές λόγου αλβουμίνης προς κρεατινίνης ούρων - ACR (κατά 10 mg/g, p<0.001) ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα κρεατινίνης και στην κάθαρση κρεατινίνης (p=NS και για τις 2 περιπτώσεις) (Πίνακας 6). Η ανάλυση συνδιακύμανσης αποκάλυψε ότι η διαφορά στα επίπεδα του ACR παρέμεινε σημαντική μεταξύ των 2 υπό σύγκριση ομάδων ακόμα και μετά διόρθωση για την ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα, τις τιμές 24ώρης καταγραφής αρτηριακής πίεσης, την κάθαρση κρεατινίνης και τα επίπεδα γλυκόζης και ολικής χοληστερόλης. Η τιμή του λόγου αλβουμίνης/κρεατινίνης στα ούρα παρουσιάζει στον παρόντα αυτό πληθυσμό της μελέτης στατιστικά σημαντική συσχετίση με την στεφανιαία εφεδρεία (r=-0.511, p=0.001). Στη stepwise πολλαπλή γραμμική ανάλυση παλινδρόμησης προέκυψε ότι το logACR (beta=-0.792, p<0.001), το άρρεν φύλο (beta=0.313, p=0.005), ο δείκτης μάζας αριστεράς κοιλίας (beta=-0.329, p=0.007) και ο λόγος Em/Am (beta=0.443, p<0.001) ήταν πο μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της στεφανιαίας εφεδρείας (adjusted R square=0.672). Τα αποτελέσματα αυτά προσδίδουν ένα πιθανό ρόλο στη μέτρηση της αποβαλλόμενης αλβουμίνης στα ούρα για την αναγνώριση υπερτασικών ασθενών με πρώιμη διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στο επίπεδο των στεφανιαίων αγγείων.