Επίδραση του βάθους αναισθησίας με σεβοφλουράνιο και της μετεγχειρητικής αναλγησίας με μορφίνη - κεταμίνη στη μετεγχειρητική γνωσιακή δυσλειτουργία

Abstract

Background and objective: Post-operative cognitive dysfunction is a well described complication characterized by impairment of memory, concentration, language comprehension, information processing with advanced age, cardiac surgery, lower educational level, genetic predisposition being the strongest predictors. The effect of anaesthetic depth has not been extensively followed. The aim of this study was to investigate whether deep anaesthetic levels, as determined by the bispectral index (BIS), during major urologic procedures under general anaesthesia with sevoflurane and post-operative analgesia with a combination of morphine and ketamine, affect early post-operative cognitive function. Methods: Sixty patients undergoing either radical prostatectomy or nephrectomy were randomly allocated into two equal groups, in accordance to the anaesthetic depth, set by the BIS monitor. The L-BIS group with BIS within 20-30 of the BIS scale and the H-BIS group with BIS level of 50-60. Post-operative analgesic regimen consisted of morphine and ketamine, along with additional doses of parecoxib. POCD was assessed the day before surgery and one day after surgery using the Mini-Mental State Examination. Changes at total scoring as well as at every single domain of the test were recorded. Pain was assessed as well, using the VAS score at 8 and 24 hours after surgery, both at rest and cough. The number of patients that demanded additional analgesics was recorded too. Significance was set at p<0,05 Results: As for MMSE, there was no difference between preoperative neither total nor individual domain scores. Postoperatively, at the L-BIS there was significant decline at MMSE total score (26,83 ± 1.82 preop vs 25,63 ± 1.80 postop, p<0,0005), along with orientation (9,83 ± 0,38 preop vs 9,47 ± 0,57 postop, p=0,018) and language comprehension (7,67 ± 0,96 preop vs 7,13 ± 0,97 postop, p<0.0005). Patients at L-BIS scored significantly less postoperatively at MMSE in total (25.63±1.80 vs 27.00±2.21, p=0.018) with the main difference occuring at language comprehension (7,13 ± 0,97 at L-BIS vs 7,80 ± 1,13 at H-BIS, p=0.013). Concerning pain, 8 hours postoperatively VAS score was higher at the H-BIS both at rest [1 (0-4) vs 2 (0-8), p=0,036] and cough [1 (0-5) vs 2 (2-9), p=0,021], but there were no differences at 24 hours. Only 4 patients of the L-BIS group demanded additional analgesics, while 17 of the H-BIS group did so (p<0,0009). Discussion and Conclusion: According to our study, deeper anaesthetic levels generate POCD, affecting mainly language comprehension possibly due to a dose-depended effect of sevoflurane on dynamic cerebral autoregulation in a dose-dependent manner. Additionally, deeper anaesthetic levels reduced postoperative analgesic requirements. Sevoflurane has a specific action at dorsal horn neurons while it also activates descending pain inhibitory systems through an increase in noradrenaline and serotonin in the central nervous system in a dose-dependent manner.

Σκοπός: Μετεγχειρητικά οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν διαταραχές της γνωσιακής λειτουργίας οφειλόμενες σε παράγοντες όπως, η ηλικία, το μορφωτικό επίπεδο, φάρμακα και γενετική προδιάθεση. Πρόσφατα μελετήθηκε η επίδραση του διεγχειρητικού βάθους αναισθησίας. Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση της επίδρασης του διαφορετικού βάθους της αναισθησίας με σεβοφλουράνιο σε μείζονες ουρολογικές επεμβάσεις, σε συνδυασμό με μετεγχειρητική αναλγησίa μορφίνης-κεταμίνης, στην μετεγχειρητική γνωσιακή λειτουργία. Υλικό-Μέθοδος: Μελετήθηκαν 60 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις νεφρεκτομής ή ριζικής προστατεκτομής οι οποίοι ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες, ανάλογα με το βάθος αναισθησίας, σύμφωνα με το διφασματικό δείκτη (BIS). Την ομάδα L-BIS, με δείκτη BIS 20-30 και την ομάδα H-BIS με BIS 50-60. Η μετεγχειρητική αναλγησία αποτελούνταν από μορφίνη και κεταμίνη. Η εκτίμηση της ΜΓΔ έγινε με το Mini-Mental State Examination, το οποίο εφαρμόστηκε την ημέρα προ της επέμβασης καθώς και 24 ώρες μετά. Επιπλέον έγινε εκτίμηση του πόνου, με την κλίμακα VAS, σε ηρεμία και βήχα, 8 και 24 ώρες μετά την επέμβαση όπως επίσης και ο αριθμός των ασθενών κάθε ομάδας όπου απαιτήθηκε η χορήγηση επιπλέον αναλγησίας. Στατιστικά σημαντικά θεωρήθηκαν τα αποτελέσματα με τιμές του p<0,05. Αποτελέσματα: Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν στις προεγχειρητικές επιδόσεις στο MMSE, τόσο στο σύνολο (26.83 ± 1.82 βαθμοί στην L-BIS έναντι 26.83 ± 1.93 βαθμών στην H-BIS) όσο και στις επιμέρους παραμέτρους. Ωστόσο, η συνολική επίδοση της L-BIS ελαττώνεται μετεγχειρητικά σημαντικά (από 26,83 ± 1.82 βαθμούς στους 25,63 ± 1.80 βαθμούς, p<0,0005), ενώ σημαντική ελάττωση καταγράφεται στον προσανατολισμό (9,83 ± 0,38 προεγχειρητικά έναντι 9,47 ± 0,57 μετεγχειρητικά, p=0,018) καθώς και στη γλωσσική κατανόηση (7,67 ± 0,96 προεγχειρητικά έναντι 7,13 ± 0,97 μετεγχειρητικά, p<0.0005). Στην ομάδα H-BIS δεν καταγράφηκαν σημαντικές μεταβολές μετεγχειρητικά. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων, στην L-BIS έχουμε στατιστικά χαμηλότερη μετεγχειρητική επίδοση από την H-BIS (25.63±1.80 βαθμοί έναντι 27.00±2.21 βαθμών αντίστοιχα, p=0.018). Παράλληλα, σημαντική μείωση καταγράφεται στη γλωσσική κατανόηση (7,13 ± 0,97 βαθμοί στην L-BIS έναντι 7,80 ± 1,13 βαθμών στη H-BIS, p=0.013). Όσον αφορά στον πόνο, στις 8 ώρες μετά την επέμβαση το VAS score είναι σημαντικά υψηλότερο στην H-BIS τόσο σε ακινησία [1 (0-4) έναντι 2 (0-8), p=0,036], όσο και σε βήχα [1 (0-5) έναντι 2 (2-9), p=0,021]. Επιπλέον, ενώ σε 4 μόνο ασθενείς της L-BIS απαιτήθηκε η επιπλέον χορήγηση αναλγητικών (εκτός μορφίνης), στην H-BIS απαιτήθηκε η ίδια χορήγηση σε 17 ασθενείς (p<0.0009). Συζήτηση-Συμπεράσματα: Το μεγαλύτερο διεγχειρητικό βάθος αναισθησίας με σεβοφλουράνιο επιδεινώνει της μετεγχειρητική γνωσιακή λειτουργία συνολικά αλλά και τη γλωσσική κατανόηση ιδιαιτέρως, πιθανώς λόγω διαταραχής της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης, η οποία έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να ενεργοποιηθεί από το σεβοφλουράνιο, με δοσοεξαρτώμενο μάλιστα τρόπο. Επιπλέον, η βαθύτερη αναισθησία ελαττώνει τις μετεγχειρητικές αναλγητικές ανάγκες πιθανώς λόγω της δράσης του σεβοφλουρανίου σε νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, όπως επίσης και της δοσοεξαρτώμενης ενεργοποιήσης ανασταλτικών οδών του πόνου.