Απεικονιστική διερεύνηση της αθηρωματικής νόσου των καρωτίδων με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Abstract

The purpose of this study was the association of stroke with ultrasonographic findings of carotid atherosclerotic disease. During the span of last years, we have used triplex ultrasonography to study the carotid arteries of patients exhibiting clinical findings of a cerebrovascular incident. We have examined 133 adult patients (94 male, 39 female) with ages ranging from 31 to 92 years. Special attention was given to studying the echogeny of the carotid plaques, which were then classified as homogeneous, inhomogeneous, ulcerated and calcified. Homogeneous plaques were further classified as echolucent and echogenic, with or without limited calcifications. All patients were also examined with CT brain scanning and some were also examined with MRI whenever deemed necessary. The conclusions of the study indicated that the majority of ischemic cerebrovascular infarctions affect patients with carotid plaques characterized by low echogeny and inhomogeneous texture. Echolucent atheromatous plaques were found in the majority of common and internal carotid arteries. Due to their soft composition, echolucent plaques are more vulnerable and as a result prone to more frequent rapture of their cap. They can reach considerable size and cause severe stenosis of the vessel’s lumen. The morphology of inhomogeneous plaques is mainly caused by hemorrhagic spots, necrotic areas and localized lipid deposition. These plaques do not cause severe stenoses as frequently as echolucent atheromatous plaques, due to their increased internal pressure which can cause early rapture of their fibrous cap before they can reach considerable size. Ulcerations are mainly caused by the rapture of thin capped plaques. All the patients with ulcerated atheromatous plaques were diagnosed with cerebrovascular infarctions. The clotting mechanism is initiated by the presence of an ulcer and this leads to the formation of blood clots which are then detached and cause cerebrovascular embolisms. Carotid infarction is caused by thrombosis of its lumen, after the rapture of a sizable atheromatous plaque which causes severe stenosis. All the patients of our study suffering from complete obstruction of the carotid lumen were diagnosed with cerebrovascular infarction by CT or MRI. Calcified and echogenic plaques are considered more stable, due to their solid composition, rich in calcium salts and collagen fibers. Their rapture possibility is relatively small and that explains their small percentage in the total of infarction diagnosed patients. Patients with more severe stenoses, which are caused by the presence of unstable atheromatous plaques (inhomogeneous and echolucent with a thin fibrous cap), suffer cerebrovascular infarctions at a higher frequency. Greater stenoses are caused by sizable plaques, which are more prone to complications such as hemorrhage, rapture and ulceration. What our study has indicated is that the plaque's quality (echolucency, inhomogeneity, thin fibrous cap, ulceration) is of primary importance to the creation of emboli heading to the cerebral blood circulation and the resultant infarction. The assessment of the radiologist - ultrasonologist should thus be carefully considered by the operating doctor regarding the timely carotid operation, even when the stenosis percentage is less than 70%, so that an ischemic cerebrovascular infarction can be avoided.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η συσχέτιση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με τα υπερηχογραφικά ευρήματα της αθηρωματικής νόσου των καρωτίδων. Στη διάρκεια των τελευταίων ετών μελετήσαμε με triplex υπερηχογράφημα τις καρωτίδες ασθενών με κλινική σημειολογία ΑΕΕ. Εξετάσαμε 133 ενήλικες (94 άντρες και 39 γυναίκες) ηλικίας 31 έως 92 ετών. Ιδιαίτερη σημασία δόθηκε στη μελέτη της ηχογένειας των καρωτιδικών πλακών οι οποίες ταξινομήθηκαν σε ομοιογενείς, ανομοιογενείς, εξελκωμένες και επασβεστωμένες. Τις ομοιογενείς πλάκες τις κατατάξαμε σε υποηχοϊκές και υπερηχογενείς, με ή χωρίς εστιακές επασβεστώσεις. Σε όλους τους ασθενείς προηγήθηκε ή ακολούθησε έλεγχος με CT εγκεφάλου και όπου κρίθηκε σκόπιμο έγινε ΜRI. Τα αποτελέσματα της έρευνας κατέδειξαν ότι η πλειονότητα των εγκεφαλικών εμφράκτων αφορά τους ασθενείς με καρωτιδικές πλάκες χαμηλής ηχογένειας και ανομοιογενούς υφής. Υποηχοϊκές αθηρωματικές πλάκες απεικονίστηκαν στις περισσότερες κοινές και έσω καρωτίδες. Λόγω της μαλακής τους υφής οι υποηχοϊκές πλάκες είναι σχετικά πιο ευάλωτες με αποτέλεσμα να υφίστανται συχνότερα ρήξη της κάψας. Μπορεί να αποκτήσουν πολύ μεγάλες διαστάσεις και να προκαλέσουν σημαντική στένωση του αυλού. Η μορφολογία των ανομοιογενών πλακών οφείλεται κυρίως σε αιμορραγικές εστίες, σε νεκρωτικές περιοχές και σε εντοπισμένη εναπόθεση των λιπιδίων. Συγκριτικά με τις υποηχοϊκές αθηρωματικές πλάκες δεν προκαλούν το ίδιο συχνά ευρείες στενώσεις, λόγω της αυξημένης εσωτερικής τους πίεσης που μπορεί να επιφέρει την πρόωρη ρήξη της ινώδους κάψας πριν αποκτήσουν μεγαλύτερες διαστάσεις. Οι εξελκώσεις προέρχονται κυρίως από τη ρήξη των πλακών με λεπτή κάψα. Στο σύνολο των ασθενών με εξελκωμένες αθηρωματικές πλάκες διαγνώστηκε εγκεφαλικό έμφρακτο. Η παρουσία έλκους πυροδοτεί τον πηκτικό μηχανισμό και οδηγεί στη δημιουργία θρόμβων αίματος που αποσπώνται και προκαλούν την εμβολή των ενδοκράνιων αρτηριών. Η απόφραξη των καρωτίδων οφείλεται σε θρόμβωση του αυλού από τη ρήξη μιας ευμεγέθους αθηρωματικής πλάκας η οποία προκαλεί μεγάλη στένωση. Στο σύνολο των ασθενών της μελέτης μας που είχαν πλήρη απόφραξη των καρωτίδων διαπιστώθηκε η παρουσία εγκεφαλικού εμφράκτου διαγνωσμένου με την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία. Οι επασβεστωμένες και οι υπερηχογενείς πλάκες θεωρούνται πιο «σταθερές» λόγω της συμπαγούς τους υφής που είναι πλούσια σε άλατα ασβεστίου και σε ίνες κολλαγόνου. Η πιθανότητα να ραγούν είναι σχετικά μικρή και το γεγονός αυτό εξηγεί το ελαττωμένο ποσοστό τους στο σύνολο των ασθενών που είχαν διαγνωσμένο εγκεφαλικό έμφρακτο. Η συχνότητα των εγκεφαλικών εμφράκτων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς με υψηλό ποσοστό στένωσης των καρωτίδων που οφείλεται στην παρουσία «ασταθών» αθηρωματικών πλακών, όπως οι ανομοιογενείς και υποηχοϊκές με λεπτή ινώδη κάψα. Οι μεγάλες στενώσεις προκαλούνται από ευμεγέθεις πλάκες που είναι πιο επιρρεπείς σε επιπλοκές όπως η αιμορραγία, η ρήξη και η εξέλκωση. Εκείνο που αναδείξαμε στο μέτρο του δυνατού είναι ότι πρωταρχικό ρόλο έχει η ποιότητα της πλάκας (υποχητικότητα, ανομοιογένεια, λεπτή ινώδης κάψα, εξέλκωση) στην ανάπτυξη εμβόλων προς την εγκεφαλική κυκλοφορία και το συνακόλουθο έμφρακτο. Συνεπώς θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη από τους επεμβατιστές γιατρούς η εκτίμηση του υπερηχολόγου - ακτινολόγου για την έγκαιρη επέμβαση στις καρωτίδες, ώστε να αποφευχθεί το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ακόμα κι όταν το ποσοστό στένωσης είναι μικρότερο από 70%.