Προγνωστικοί απεικονιστικοί δείκτες στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση: η χρήση της τρισδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας και καρδιακού μαγνητικού συντονισμού

Abstract

Η εκπόνηση της συγκεκριμένης διδακτορικής διατριβής στηρίχτηκε στη μελέτη 30 ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, με τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία και καρδιακό μαγνητικό συντονισμό, σε διάστημα παρακολούθησης 2 ετών. Το γενικό μέρος -στα πρώτα 3 κεφάλαια- επεκτείνεται στην πνευμονική υπέρταση, στη τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία και στον καρδιακό μαγνητικό συντονισμό. Στο κεφάλαιο 4 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της κύριας υπόθεσης της συγκεκριμένης διατριβής. Παρατηρείται ότι τους πρώτους 6 μήνες ελαττώνεται η απόσταση βαδίσματος σε 6 λεπτά κατά μια μέση τιμή 70 μέτρων ενώ στον ένα χρόνο παρακολούθησης αυξήθηκε η μέση απόσταση με μια σταθεροποίηση της ολικής απόστασης στο τέλος της παρακολούθησης, αλλά βρισκόμενη πάντα σε παθολογικά όρια (μικρότερη δηλαδή των 440 μέτρων). Παράλληλα, παρατηρήθηκε βαθμιαία διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου (από 3.7±0.4 σε 4.25±0.25 cm, p<0.001), ενώ τόσο οι πνευμονικές αρτηριακές πιέσεις όσο και η ταχύτητα της τριγλωχινικής ανεπάρκειας ήταν συνολικά σταθερές. Επιπρόσθετα -στη διδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία και κατά τους πρώτους 6 μήνες- υπήρξε σαφής βελτίωση των παραμέτρων με εξαίρεση τον όγκο του δεξιού κόλπου, ο οποίος αυξήθηκε ανεξάρτητα της φαρμακευτικής αγωγής. Με την έναρξη της θεραπείας, υπήρξε μικρή ελάττωση του δείκτη μυοκαρδιακής απόδοσης και ελάττωση του δείκτη εκκεντρικότητας της αριστερής κοιλίας - μετά τους 6 πρώτους μήνες παρακολούθησης παρατηρήθηκε επιδείνωση των υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών με περαιτέρω παραμόρφωση της δεξιάς κοιλίας και σοβαρές ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας. Η μελέτη με τη τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία ανέδειξε την υπερτροφία - δηλαδή τη μάζα της δεξιάς κοιλίας, ως την πρώτη τιμή η οποία αυξάνεται σταθερά, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, από τους πρώτους 6 μήνες και ανεξάρτητα της θεραπείας. Ενώ οι όγκοι και το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας παρέμειναν σχετικά σταθεροί κατά τους πρώτους 6 μήνες, στη δεύτερη περίοδο παρακολούθησης παρατηρήθηκε αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας (από 168.7±52.7 ml σε 192.1±51.5 ml) και έκπτωση του κλάσματος εξώθησης (από 34.5±11% σε 24.5±7.6%). Η δεξιά κοιλία υπερτράφηκε περαιτέρω (αύξηση της μάζας: από 92.4±25.2 gr σε 114.9±29.3 gr). Συμπερασματικά, με τη μελέτη της αναδιαμόρφωσης της δεξιάς κοιλίας με τη τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία και τον καρδιακό μαγνητικό συντονισμό, αποδείχτηκε ότι όγκοι και κλάσμα εξώθησης σταθεροποιούνται τους πρώτους 6 μήνες μετά τη θεραπεία ενώ στη συνέχεια ξεκινά η έκπτωση της δεξιάς κοιλίας καταλήγοντας σε αυξημένο μεταφόρτιο και σοβαρή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Συνολικά υπήρχε εξαιρετικός βαθμός συμφωνίας μεταξύ των δύο απεικονιστικών τεχνικών. Αξιοσημείωτο είναι το εύρημα ότι κατά τους πρώτους 6 μήνες, δεν υπήρχε συμφωνία μεταξύ τριδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας και καρδιακού μαγνητικού συντονισμού για το κλάσμα εξώθησης: r=0.35, p=0.0522 - με δεδομένη τη συμφωνία των υπολοίπων τιμών και καθ’ όλη την παρακολούθηση, είναι πιθανώς οφειλόμενο σε σφάλμα του παρατηρητή. Επιπρόσθετα, δεν υπήρχε καλή συσχέτιση των δύο απεικονιστικών τεχνικών για τον υπολογισμό μάζας, πιθανώς οφειλόμενο στον μικρό αριθμό ασθενών και στο σφάλμα της χαρτογράφησης ενδοκαρδιακών και επικαρδιακών ορίων. Η επαναληψιμότητα, τόσο μεταξύ του ίδιου όσο και μεταξύ διαφορετικών παρατηρητών, ήταν συγκρίσιμη με μικρή υπεροχή του καρδιακού μαγνητικού συντονισμού, κυρίως στον υπολογισμό του όγκου παλμού και κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας. Όσον αφορά τον υπολογισμό των όγκων, παρατηρήθηκε παρόμοια μέση τιμή και σταθερή απόκλιση σφάλματος και με τις δύο τεχνικές. Στο κεφάλαιο 5, η μέση διαφορά όγκων, κλάσματος εξώθησης και μάζας της δεξιάς κοιλίας συγκρίθηκε με την κλινική επιδείνωση, οριζόμενη ως η άνοδος κατά τουλάχιστον μία κλάση της λειτουργικής κατάταξης, η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο με ενδείξεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας ή ο θάνατος. Ένδεκα ασθενείς παρουσίασαν κλινική επιδείνωση σε παρακολούθηση 2 ετών. Η κλινική μεταβολή ήταν πιο συχνή σε χρονική περίοδο παρακολούθησης ενός έτους. Φαίνεται λοιπόν ότι η αναστροφή της μάζας μετά από ένα χρόνο από τη διάγνωση της νόσου και την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής αποτελεί ισχυρό αρνητικό προγνωστικό παράγοντα, μαζί με την αύξηση του τελοσυστολικού όγκου εκείνη τη χρονική περίοδο. Η αναστροφή της μάζας μπορεί να καθορίσει την πιθανότητα κλινικής επιδείνωσης: μια μέση διαφορά >11.6 gr κατά τους 6 πρώτους μήνες είχε ευαισθησία 77.8% και ειδικότητα 100% (AUC 0.857). Ακόμα, ο βαθμός σοβαρότητας τριγλωχινικής ανεπάρκειας ήταν ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης κλινικής επιδείνωσης με AUC 0.935 την περίοδο όπου παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη επιδείνωση των ασθενών. Στο κεφάλαιο 6, μετρήθηκε ο χρόνος ανάκτησης των εικόνων και ανάλυσης αυτών για τη μέτρηση όγκων, κλάσματος εξώθησης και μάζας. Αποδείχτηκε ότι η τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία υπερέχει του καρδιακού μαγνητικού συντονισμού, γιατί στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης ο χρόνος ήταν σημαντικά μικρότερος σε σύγκριση με τον καρδιακό μαγνητικό συντονισμό. Φαίνεται επίσης ότι όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της εκμάθησης, η συμφωνία «νέου» με εξειδικευμένο παρατηρητή ήταν σημαντική τόσο σε τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία όσο και σε καρδιακό μαγνητικό συντονισμό, με εξαίρεση τη χαμηλή συμφωνία για το κλάσμα εξώθησης και κατά τους πρώτους 6 μήνες από την έναρξη της παρακολούθησης (ICC=0.37, p=0.0413). Περαιτέρω, η σταθερή απόκλιση σφάλματος ήταν μικρότερη σε σύγκριση με τη τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία (για τον τελοδιαστολικό όγκο δεξιάς κοιλίας 9.9 ml με καρδιακό μαγνητικό συντονισμό έναντι 12.64 ml με τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, στο τέλος της παρακολούθησης). Αποδεικνύεται λοιπόν ότι ο καρδιακός μαγνητικός συντονισμός μπορεί να είναι η μέθοδος με τη μεγαλύτερη ακρίβεια, παρόλα αυτά η τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία είναι περισσότερο προσεγγίσιμη για το μέσο κλινικό καρδιολόγο. Στα κεφάλαια 7 έως 9 περιλαμβάνονται μελέτες οι οποίες έγιναν με τη χρήση της τριδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας. Στο κεφάλαιο 7, η αναδιαμόρφωση του δεξιού κόλπου και όπως αυτή μελετάται με τη τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, σε 62 ασθενείς και 30 υγιείς εθελοντές, και σε διάστημα παρακολούθησης ενός χρόνου, σχετίζεται με την κλινική επιδείνωση. Επιπρόσθετα, ο δεξιός κόλπος είναι περισσότερο ευαίσθητος ως προς την παραμόρφωση και διατείνεται προς το βραχύ άξονα. Η διάταση αυτή σχετίζεται με τη σοβαρότητα της τριγλωχινικής ανεπάρκειας και έχει άμεση σχέση με το κλινικό αποτέλεσμα. Σε συνδυασμό με αυτή την υπομελέτη, κατασκευάστηκε ένα τριδιάστατο μοντέλο απεικόνισης της τριγλωχίνας - κεφάλαιο 8 - το οποίο κατάφερε να υπολογίσει την έκπτυξη κάθε γλωχίνας ως προς το δακτύλιο και εφαρμόσθηκε σε 141 ασθενείς. Οι γωνίες σε τελο-διαστολή και τελο-συστολή, ο εφαπτόμενος όγκος, το εφαπτόμενο ύψος αλλά και το μήκος του δακτυλίου σχετίστηκαν με τη σημαντική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, οριζόμενη ως κλάσμα εξώθησης <40%. Ανακαλύφθηκε λοιπόν ότι η προσθιοπίσθια γωνίωση σε τελο-διαστολή και ο εφαπτόμενος όγκος είναι οι πιο ευαίσθητοι δείκτες για να προσδιορίσουν την ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. Σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (60 ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και 20 υγιείς εθελοντές) πραγματοποιήθηκε σύγκριση των δύο απεικονιστικών τεχνικών και η διερεύνηση της επαναληψιμότητας, στο κεφάλαιο 9. Παρατηρήθηκε λοιπόν ότι υπήρχε καλή συσχέτιση μεταξύ των δύο τεχνικών για όγκους, κλάσμα εξώθησης αλλά και μάζα, σε αντίθεση με τον μικρότερο αριθμό ασθενών που ήταν το θέμα της διατριβής. Ο μόνος περιορισμός ως προς τη μέτρηση της μάζας τέθηκε στους υγιείς εθελοντές, όπου διαπιστώθηκε πτωχή επαναληψιμότητα. Συμπερασματικά η τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να υποκαταστήσει τον καρδιακό μαγνητικό συντονισμό, κυρίως για τον υπολογισμό όγκων και κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας. Η αναδιαμόρφωση της δεξιάς κοιλίας είναι σημαντική για την επιβίωση ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση και φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την αναστροφή της μάζας, καθώς και με το μέγεθος της τριγλωχινικής ανεπάρκειας.