Εκτίμηση της κατάστασης της θρέψης σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα με την εφαρμογή του πρωτοκόλλου Mini Nutritional Assessment (MNA): συσχέτιση με κλινικό-εργαστηριακές παραμέτρους υποθρεψίας – καχεξίας και με την επιβίωση

Abstract

Cancer cachexia syndrome frequently accompanies lung cancer and is related with increased morbidity and adverse prognosis. The syndrome is characterized by loss of muscle mass with or without loss of fat tissue as a consequence of an underline disease. Cytokines seem to play a major pathophysiologic role as they modify orexiogenic signals, they influence energy balance and they stimulate muscle degradation as well as fat loss. In its early stage, when the syndrome is theoretically reversible, usually it does not provoke clinical suspicion. On the other part of the spectrum, when the syndrome is fully established, any intervention might be not only ineffective but also futile. Sarcopenic obesity is another confounding factor which masks syndrome’s timely diagnosis as muscle loss occurs under a layer of fat. Till now, diagnosis of the syndrome is based solely on the quantification of weight loss. However, and besides the lack of agreement among physicians on the exact percentage of weight loss and the time period in which this should occur, this method of nutritional assessment represents a rather oversimplified approach. On the other hand, an in-depth nutritional evaluation performed by a registered dietitian is time consuming, costly, requires specialized equipment and, thus, could not applied routinely. Screening questionnaires like the Mini Nutritional Assessment (MNA), originally developed for elderly patients with non malignant diseases, have been proposed as a more accurate nutritional assessment. In the present study MNA was validated and compared against the weight loss history in patients with metastatic lung cancer. MNA identifies more patients as candidates for nutritional support and outperforms weight loss in terms of its correlation with clinico-laboratory related with malnutrition, response to antineoplastic therapy and prognosis. Despite the fact that MNA is a geriatric protocol, its prognostic value was also demonstrated in the subgroup of non-elderly patients. Interestingly, according to MNA, more than 50% of the obese patients were at nutritional risk and, thus, they should be referred for nutritional support. In the present study MNA was validated in metastatic lung cancer patients, and based on our results could be used for the nutritional evaluation in this population. Moreover, it is possible to consider MNA as a new standard method against which any proposed nutritional assessment tool could be tested.

Το σύνδρομο της καχεξίας συνοδεύει συχνά τον καρκίνο του πνεύμονα και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και πτωχότερη επιβίωση. Κύριο χαρακτηριστικό του είναι η απώλεια μυϊκής μάζας με ή χωρίς απώλεια λιπώδους ιστού ως αποτέλεσμα της υποκείμενης κακοήθειας. Παθοφυσιολογικά, οι κυττοκίνες που παράγονται από τον όγκο ή τον ξενιστή φαίνεται να έχουν κεντρικό ρόλο τροποποιώντας ορεξιογόνα ερεθίσματα, εκτρέποντας το ενεργειακό ισοζύγιο, προκαλώντας μυϊκό καταβολισμό και προάγοντας τη λιπόλυση. Στη πρώιμή του φάση, και όταν το σύνδρομο είναι θεωρητικά αναστρέψιμο, κατά κανόνα διαλάθει της κλινικής υποψίας. Αντιθέτως, όταν γίνει κλινικά εμφανές, οποιαδήποτε παρέμβαση είναι όχι μόνο αναποτελεσματική αλλά πιθανώς και άσκοπη. Η σαρκοπενική παχυσαρκία είναι ένας παράγοντας που δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο την έγκαιρη διάγνωσή του διότι η απώλεια της μυϊκής μάζας καλύπτεται από το υποδόριο λίπος και δε γίνεται κλινικά αντιληπτή. Μέχρι τώρα η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται στη ποσοτικοποίηση της απώλειας του σωματικού βάρους. Ωστόσο, και πέραν της ασυμφωνίας μεταξύ των κλινικών για το ποσοστό της απώλειας του βάρους και το χρονικό διάστημα που πρέπει αυτό να συμβεί, η μέθοδος αποτελεί γενικά έναν υπεραπλουστευμένο τρόπο εκτίμησης της θρέψης. Από την άλλη πλευρά μία λεπτομερής διαιτολογική εκτίμηση από εξειδικευμένο διαιτολόγο έχει αυξημένες απαιτήσεις σε χρόνο, εξειδικευμένο εξοπλισμό και κόστος και είναι πρακτικά μη εφαρμόσιμη. Για την ακριβέστερη εκτίμηση της θρέψης έχει προταθεί η χρήση ερωτηματολογίων όπως το ΜΝΑ που αναπτύχθηκαν αρχικά για ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς νεοπλασματικό νόσημα. Με την παρούσα διατριβή το MNA αξιολογήθηκε συγκριτικά έναντι της απώλειας βάρους σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα. Το MNA αναγνωρίζει περισσότερους ασθενείς σαν υποψήφιους για να λάβουν κάποια διαιτολογική παρέμβαση και επιπλέον φάνηκε πως υπερτερεί σε σχέση με την απώλεια βάρους τόσο όσον αφορά τη σχέση του με κλινικο-εργαστηριακούς παράγοντες που σχετίζονται με την υποθρεψία όσο και την προβλεπτική και προγνωστική του αξία. Αν και το MNA είναι ουσιαστικά ένα γηριατρικό πρωτόκολλο, η συσχέτισή του με την επιβίωση διατηρήθηκε και για την υποομάδα ασθενών ηλικίας <65 έτη. Επίσης, για την υποομάδα των ασθενών με δείκτη μάζας σώματος πάνω από τα όρια της παχυσαρκίας, ποσοστό πάνω από το 50% ήταν, κατά το MNA, αυξημένου κινδύνου για υποθρεψία και επομένως θα έπρεπε να υποστηριχθεί διαιτολογικά. Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής, μπορεί να υποστηριχθεί ότι το ΜΝΑ αποτελεί πλέον ένα ερωτηματολόγιο εκτίμησης της θρέψης αξιολογημένο και σε ογκολογικούς ασθενείς και γι’ αυτό θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί τόσο ως νέο standard για την εκτίμηση της θρέψης όσο και για τη σύγκριση νέων μεθόδων που θα αναπτυχθούν εξ αρχής σε ασθενείς με νεοπλασματικό νόσημα.