Μεταβολές στα επίπεδα κυτταροκινών στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού της αιματικής ροής στη έσω καρωτίδα, με και χωρίς την τοποθέτηση ενδοαυλικού σωλήνα επικοινωνίας

Abstract

Carotid endarterectomy (CEA) is the “golden standard” in the treatment of either symptomatic internal carotid artery stenosis > 50% or asymptomatic stenosis > 70% for prevention of stroke. However, 2-6% of the patients that undergo CEA are likely to have a periprocedural stroke. Intropeative embolism and/or cerebral hypoperfusion are the major causes of stroke and are due to carotid clamping. The use of indwelling endoluminal shunt during the CEA is a very efficient method of preventing cerebral hypoperfusion caused by the carotid artery clamping. Nevertheless, due to potential complications attributed to the insertion technique of the shunt, the standard use of the shunt is still controversial. Objective: The objective of this experiment is to elucidate the nessecity of the use of an indwelling shunt based on the induction of oxidant stress during carotid artery clamping of a rabbit depending on the patency of the contralateral carotid artery. Materials and Methods: The changes of the oxidant (rate of accumulation) and antioxidant (Lag time and Total Antioxidant Status - TAS) stress in the brain of the rabbit were evaluated as the most sensitive markers of cerebral ischemia. New Zealand White Rabbits were randomized into 4 groups: 1. shunt ipsilateraly and patent contralateral carotid artery, 2. shunt ipsilateraly and occlusion of the contralateral carotid artery, 3. no shunt ipsilateraly and patent contralateral carotid artery, 4. no shunt ipsilateraly and occlusion of the contralateral carotid artery. Blood was collected from the site of ipsilateral clamping : at the beginning of the procedure (level 0) and then, 5 – 10 – 15 – 30 and 60 min after level 0. Results: The production of free radicals (rate of accumulation) and the concetration of the antioxidants in the serum (lagtime and TAS) are increased during arterial clamping regardless of the insertion of an indwelling shunt or the patency of the contralateral carotid artery. However the animals with no shunt at the ipsilateral and occlusion of the contralateral carotid artery, were found to have statistically significant increased production of free radicals (rate of accumulation: group 1vs4 60min, 5.7vs6.8 ΟD/ sec X 10-5 p=0.050, group 2vs4 60min, 1.17vs6.8 ΟD/ sec X 10-5 p=0.031, group 3vs4 60min 3.42vs6.8 ΟD/ sec X 10-5 Παπαπέτρου Α. Διδακτορική Διατριβή 17 p=0.046) and statistically significant decreased concentration of antioxidants (lagtime: : group 1vs4 60min, 2182vs414 sec p=0.057, group 2vs4 60min, 4024vs414 sec p=0.049, group 3vs4 60min 2672vs414 sec p=0.048) & (total antioxidant status: : group 1vs4 60min, 1.38vs0.61 mM p=0.034, group 2vs4 60min, 0.85vs0.61 mM p=0.057, group 3vs4 60min 0.95vs0.61 mM p=0.050) The reduced values of tLag and TAS (total antioxidant status) (p<0.050) that were found in the group no shunt ipsilateral – occlusion contralateral, suggest the lower antioxidant reactivity and the increased susceptibility of serum lipids in oxidation in comparison with the values that were collected from the rest of the groups that had at least one carotid artery patent...

Η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος (ΕΚΑ) έχει αποδειχθεί ως η μέθοδος εκλογής για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) σε ασθενείς με συμπτωματική στένωση καρωτίδος >50% και ασυμπτωτική στένωση >70%.40 Ωστόσο, κατά μέσο όρο 2-6% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΕΚΑ μπορεί να εκδηλώσει ΑΕΕ κατά την περιεγχειρητική περίοδο. 145 Διεγχειρητική εμβολή ή/και εγκεφαλική υποάρδευση αποτελούν τα κύρια αίτια ΑΕΕ, κύρια λόγω του καρωτιδικού αποκλεισμού. Η τοποθέτηση ενδοαυλικής παράκαμψης (shunt) θεωρείται η πιο αποτελεσματική μέθοδος στην πρόληψη της εγκεφαλικής ισχαιμίας λόγω υποάρδευσης κατά τον αποκλεισμό της καρωτίδας στην ΕΚΑ74. Παρά ταύτα και λόγω του ότι είναι επεμβατική τεχνική με δυνητικές επιπλοκές η χρήση του αποτελεί ένα από τα πιο αμφισβητούμενα ζητήματα στην ΕΚΑ75, 76. Υπολογίζεται ότι περίπου 15% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΕΚΑ θα εμφανίσουν ευρήματα, κλινικά ή εργαστηριακά, υποάρδευσης και σε αυτούς κρίνεται απαραίτητη η τοποθέτηση shunt. Τρεις είναι οι απόψεις που υπάρχουν: τοποθέτηση shunt ως πρακτική ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς76, 77, εκλεκτική τοποθέτηση78, 79 με βάση τις διεγχειρητικές μεθόδους εγκεφαλικής παρακολούθησης όπως αναφέρθηκαν παραπάνω ή άλλα κριτήρια όπως π.χ αγγειογραφικά80 και, τέλος, μη τοποθέτηση shunt σε κανένα ασθενή. Ορισμένοι χειρουργοί προτείνουν τη συστηματική χρήση του shunt σε όλες τις καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές διότι είναι απλό και ασφαλές. Άλλοι επισημαίνουν ότι οι κίνδυνοι ορισμένων εγκεφαλικών μπορεί να αυξάνονται με τη χρήση των shunt και διαφωνούν εντελώς στη χρησιμοποίησή τους. Η αλήθεια είναι πως μπορεί να συνοδεύονται από συγκεκριμένες επιπλοκές και η ενδαρτηρεκτομή γίνεται πιο εύκολα, με περισσότερη ασφάλεια όσον αφορά το τελικό περιφερικό τμήμα της πλάκας και ίσως γρηγορότερα επί απουσίας shunt. Η μεγιστοποίηση του οφέλους και η ελαχιστοποίηση του κινδύνου όσον αφορά τη χρήση του shunt φαίνεται να επιτυγχάνεται με την επιλεκτική χρήση τους, που βασίζεται στην διεγχειρητική διάγνωση της εγκεφαλικής ισχαιμίας (βάσει Α. Παπαπέτρου – Διδακτορική Διατριβή ηλεκτοεγκεφαλογραφήματος, ανάστροφης πίεση περιφερικού τμήματος έσω καρωτίδας και με τοπική αναισθησία σε ξύπνιο ασθενή), ποικίλλει όμως ευρέως από χώρα σε χώρα και κέντρο σε κέντρο. Με την παρούσα διατριβή, διευκρινίζεται σε βιοχημικό/μοριακό επίπεδο, δια της μέτρησης της επαγωγής οξειδωτικού στρες, η βαρύτητα της εγκεφαλικής ισχαιμίας με βάση την χρήση ή μη διεγχειρητικής ενδαυλικής παράκαμψης και την παρουσία ή μη απόφραξης της ετερόπλευρης καρωτιδικής κυκλοφορίας. Η οξειδωτική κατάσταση μελετάται τα τελευταία χρόνια σε όλα τα βιολογικά μοντέλα ισχαιμίας επαναιμάτωσης (στεφανιαία ισχαιμία, περιφερική ισχαιμία, εντερική ισχαιμία κλπ) ώς ο πλέον ευαίσθητος δείκτης βλάβης του προσβεβλημένου οργάνου. Το οξειδωτικό stress που αναπαράγεται κατά τη διάρκεια της εγκεφαλικής ισχαιμίας που συνοδεύει την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή δεν είχε μελετηθεί μέχρι σήμερα. Με τη μελέτη μας, διαφωτίζεται ο αμφιλεγόμενος ρόλος της διεγχειρητικής ενδαυλικής παράκαμψης ως μέσο προστασίας του εγκεφάλου από τη διεγχειρητική ισχαιμία...