Η συμβολή της λαπαροσκόπησης στη διάγνωση και θεραπεία της οξείας κοιλίας στον βαρέως πάσχοντα

Abstract

Early diagnosis and treatment of intra-abdominal pathology in the intensive care unit (ICU) patient is a challenge and any subsequent delay may have devastating consequences. Ascertaining the diagnosis can be difficult at times because these critically ill patients are usually on mechanical ventilation with heavy sedation and the symptoms are often vague. Delay in the diagnosis of intraabdominal pathology is a major contributor to the morbidity and mortality of ICU patients. Laparoscopy is a safe, accurate, and time-efficient diagnostic tool that can be used at the bedside. It can provide a definitive diagnosis, avoid the non-therapeutic laparotomy, and many times render therapy as well. Aim: The aim of present study was to determine the usefulness of laparoscopy as a diagnostic tool in the heavily sedated ICU patient. Material and Methods: Between December 2002 and April 2005, 35 adult patients with a mean age 69 (range, 39 to 83 years), underwent diagnostic laparoscopy in the ICU. Patients that were included in this study were ICU admissions that were unstable and clinically getting worse. Also included in this study were patients with sepsis, metabolic acidosis, a high persistent fever, or leukocytes that could not be explained by any other cause. All cases were on mechanical ventilation because of their medical condition and had either an endotracheal or tracheostomy tube in place. These patients were already intubated and on mechanical ventilation, therefore an anaesthesiologist was not required. All monitoring parameters (hemodynamic, ventilation), as well as administration of medication and intravenous sedation, was carried out by the ICU physician. Results: A total of 35 patients had laparoscopic procedures performed in the ICU at the bedside. Of the 35 cases, 21 patients had only diagnostic laparoscopy and the remainder 14 cases went on to have a therapeutic laparoscopic procedure by the bedside in the ICU. Diagnostic laparoscopy was a much more time efficient procedure than CT scan. The time that was required to have a CT scan was much longer and this compared with the total time for a diagnostic laparoscopy. One way Anova and paired t-test statistical analysis using the origin 7.0 software was performed and the results were statistically significant (p<0,05). In 21 patients, intravenous inotropic support was necessary. Mean arterial pressure (MAP) and central venous pressures (CVP) were recorded and analyzed before, during and after laparoscopy. There was no statistically significant results when mean arterial pressure was compared before, during and after diagnostic laparoscopy. Central venous pressure was higher during laparoscopy and this was statistically significant (p<0,05). The hemodynamic and respiratory parameters did not demonstrate any appreciable changes during laparoscopy. Laparotomy was avoided in 28 cases (80%) and therapeutic laparoscopy was performed in 14 of the 35 patients (40%). In 10 patients (28,6%) diagnostic laparoscopy was negative for intraabdominal illness and therefore these patients did not require any further surgical treatment. The 25 remaining patients (71,4%) had positive laparoscopic findings for intraabdominal disease. In 4/35 patients (11.4%) the intraabdominal illness was extensive and incompatible with life and any further treatment was considered futile. These patients were subsequently placed on supportive therapy only. In 7/25 patients (28%) the diagnostic laparoscopic procedure was converted to a formal open laparotomy procedure in the operating room. Conclusions: The present study shows that the diagnostic laparoscopy is a precise tool for diagnosing intraabdominal pathology and avoiding the non-therapeutic laparotomy. There are seldom any complications associated with this procedure and it is a rapid and reliable diagnostic tool in the critically ill patients. When compared with the total time required to have a CT scan, diagnostic laparoscopy is a more time efficient procedure. To the best of our knowledge, this is the largest series to date and the only one which emphasizes the use of laparoscopy in the ICU both as a diagnostic and as a therapeutic tool without the need for laparotomy in the operating room. Diagnostic laparoscopy should be considered in any patient where an intraabdominal disease process is suspected. It is a safe method that can be easily performed at the bedside in the ICU and in certain cases can render therapy as well.

Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η έρευνα της χρησιμότητας εφαρμογής της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Υλικό: Κατά τη χρονική περίοδο 2003 - 2005 υποβλήθηκαν σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση επί κλίνης στη Μ.Ε.Θ. 35 ασθενείς, εκ των οποίων οι 19 είναι άνδρες και οι 16 είναι γυναίκες. Όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν ασαφή ευρήματα για ενδοκοιλιακή νόσο και είχαν ένδειξη για ερευνητική λαπαροτομία. Μέθοδοι: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση στην κλίνη τους στη ΜΕΘ. Μελετήθηκαν οι μεταβολές των παραμέτρων του κυκλοφορικού και αναπνευστικού συστήματος πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη λαπαροσκόπηση, έγινε σύγκριση της λαπαροσκόπησης και της αξονικής τομογραφίας κοιλίας, αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της λαπαροσκόπησης σε κάθε ασθενή, ερευνήθηκε η χρησιμότητά της στην αποφυγή άσκοπης λαπαροτομίας και μελετήθηκε η συμβολή της στην τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής. Επίσης μελετήθηκαν οι επιπλοκές και η θνητότητα, η οποία συσχετίστηκε με τα αποτελέσματα της λαπαροσκόπησης και τη διαφοροποίηση της θεραπείας σε κάθε ασθενή. Αποτελέσματα: Σε 10 ασθενείς (28,6%) η λαπαροσκόπηση ήταν αρνητική για ενδοκοιλιακή νόσο και δεν υποβλήθηκαν σε ερευνητική λαπαροτομία. Σε 25 ασθενείς (71,4%) η λαπαροσκόπηση ήταν θετική για ενδοκοιλιακή πάθηση. Σε 14/25 ασθενείς (56%) έγινε λαπαροσκοπική θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησής τους. Σε 4/25 ασθενείς (16%) διαπιστώθηκε ανίατη ενδοκοιλιακή νόσος και διακόπηκε η υποστηρικτική θεραπεία. Σε 7/25 ασθενείς (28%) αποφασίστηκε ανοικτή λαπαροτομία. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης έγινε με τη χρήση του One Way ANOVA και paired t-test από το Origin 7 στατιστικό πρόγραμμα. Ο παρατεταμένος χρόνος που απαιτήθηκε για τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας, η μειωμένη της διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση και η συχνή παρουσία συμβαμάτων κατά τη μεταφορά του ασθενή στον αξονικό τομογράφο, καθιστούν τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση προτιμότερη εναλλακτική λύση στη διερεύνηση των ενδοκοιλιακών παθήσεων (p<0,05). Οι παράμετροι της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας δεν παρουσίασαν αξιόλογες μεταβολές. Η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) και τα αέρια αίματος δεν μεταβλήθηκαν σημαντικά πριν, κατά και μετά τη λαπαροσκόπηση. Η κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ) αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης (p<0,05). Η λαπαροσκόπηση έθεσε τη διάγνωση και διαφοροποίησε τη θεραπεία σε 25/35 ασθενείς (71,4%). Η ανοικτή λαπαροτομία απευφεύχθη σε 28 περιπτώσεις (80%) και θεραπευτική λαπαροσκόπηση διενεργήθηκε σε 14 από τους 35 ασθενείς (40%). Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση συνοδεύεται από μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα, αλλά δεν φαίνεται να επηρεάζει το ήδη υψηλό ποσοστό θνητότητας όλων των αρρώστων της ΜΕΘ. Στη μελέτη μας η συνολική θνητότητα ήταν 57,1% (20/35). Η θνητότητα στην παρούσα μελέτη ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με αρνητική λαπαροσκόπηση 80% (8/10) σε σύγκριση με την θνητότητα σε ασθενείς στους οποίους ανευρέθηκε ενδοκοιλιακή πάθηση και αντιμετωπίστηκε λαπαροσκοπικά ή ανοικτά 57% (12/21). Η θνητότητα στους ασθενείς που διαπιστώθηκε ανίατη ενδοκοιλιακή νόσος ήταν 100% (4/4). Η χορήγηση ινότροπων φαρμάκων επιβαρύνει την πρόγνωση, αφού σε όσους ελάμβαναν προεγχειρητικά ινότροπα η θνητότητα ήταν 71,0% (15/21) σε σχέση με αυτούς που δεν ελάμβαναν 35,7% (5/14). Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη καταδεικνύει ότι η λαπαροσκόπηση αποτελεί πολύτιμο εργαλείο άμεσης διάγνωσης και αποφυγής της λαπαροτομίας σε σημαντικό αριθμό επιβαρυμένων ασθενών. Προσφέρει τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης, ενώ σπάνια παρουσιάζει επιπλοκές και συνοδεύεται από μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η εφαρμογή της είναι ασφαλής, ταχεία και αξιόπιστη στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ.