Αντιμετώπιση μεγάλων οστικών ελλειμάτων με αγγειούμενους οστικούς κρημνούς

Abstract

Large skeletal defects constitute a clinical problem, which considerably affects the functional ability of the patient and endangers the viability of the affected limb. The progress of microsurgery has offered an alternative method of management, the transfer of vascularized osseous flaps. The purpose of this study is to present our experience with use of the free vascularized fibular graft in the management of large skeletal defects.Thirty-one large skeletal defects of a mean length of 12 cm (5-26 cm) involving 31 patients (20 male and 11 female of a mean age of 25 years) were treated with the free vascularized fibular graft. The defects involved the tibia in 15 patients, the femur in 5, the forearm in 7, the humerus in 1 and the mandible or maxilla in 3 patients. The etiology of the defects comprised trauma in 17 patients (with septic nonunion in 13), congenital pseudarthrosis in 6, malignant neoplasms in 6, hematogenous osteomyelitis in 1 and radiation necrosis in 1 patient. Poor vascularity of the surrounding soft tissue envelope was present in the majority (61%) of cases. The graft configuration was straight in 23 patients, whereas in 8 it was modified by osteotomies. The fibula was transferred as an osseous flap in 21 and as a composite flap in 10 patients. Two vascularized fibular grafts were simultaneously transferred in 2 cases and the vascularized fibula was combined with allograft in 1 case. The mean follow-up time was 4 years (6 months to 10 years).Graft incorporation was complete in 87% of patients with union of 94% of the junction sites at a mean time of 3 months in the upper extremity, 4.5 months in the tibia, 5.3 months in the femur and 6 months in the mandible and maxilla. Osseous reconstruction was finally successful in 74% of cases, due to the development of nonunion following stress fractures. Satisfactory function was achieved in 75% of patients and specifically in 88% of upper extremity defects, 80% of tibia defects and 40% of femur defects. Soft tissue reconstruction was successful in 80% of composite flap transfers. There were 1.4 complications per patient in 48% of the patients, the most frequent being stress fractures (40% in tibia and 60% in femur reconstruction). Donor site morbidity was minor and transient.Large skeletal defects can be reconstructed with the free vascularized fibular graft with a satisfactory functional result in the majority of patients, even in the presence of poor vascularity of the surrounding soft tissue envelope or infection, which would compromise alternative methods. The successful application of the free vascularized fibula is based on the unique vascularity, morphology and composition of the graft. Reconstruction of the upper extremity can be achieved successfully in a short time. Management of large tibia defects can be accomplished in the majority of cases, however stress fractures are frequent and graft hypertrophy is necessary for resumption of full function. Reconstruction of the femur is often accompanied by complications and is not satisfactory. The application of the free vascularized fibular graft is technically demanding, requires experience in microsurgery and is accompanied by limitations and complications. This versatile graft, however, can provide a solution in the demanding clinical problem of large skeletal defects.

Τα μεγάλα οστικά ελλείμματα αποτελούν κλινικό πρόβλημα, το οποίο όχι μόνο περιορίζει σημαντικά την λειτουργικότητα του ασθενούς, αλλά θέτει σε σοβαρό κίνδυνο την βιωσιμότητα του προσβεβλημένου άκρου. Η πρόοδος της μικροχειρουργικής έχει προσφέρει μια εναλλακτική μέθοδο αποκατάστασης, την μεταφορά αγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι να παρουσιάσει την εμπειρία μας από την χρήση του ελεύθερου αγγειούμενου μοσχεύματος της περόνης στην αντιμετώπιση μεγάλων οστικών ελλειμμάτων.Αντιμετωπίσαμε 31 μεγάλα οστικά ελλείμματα, μέσου μεγέθους 12 εκατοστών (5 έως 26), σε ισάριθμους ασθενείς (20 άνδρες και 11 γυναίκες με μέση ηλικία τα 25 χρόνια). Η εντόπιση των ελλειμμάτων αφορούσε την κνήμη σε 15 ασθενείς, το μηριαίο σε 5, το αντιβράχιο σε 7, το βραχιόνιο σε 1 και την άνω ή κάτω γνάθο σε 3 ασθενείς. Η αιτιολογία των οστικών ελλειμμάτων ήταν τραύμα σε 17 ασθενείς (με παρουσία σηπτικής ψευδάρθρωσης στους 13), συγγενής ψευδάρθρωση σε 6 , κακοήθη νεοπλάσματα σε 6, αιματογενής οστεομυελίτιδα σε 1 και μετακτινική νέκρωση σε 1 ασθενή. Στις περισσότερες περιπτώσεις (61%) τα περιβάλλοντα μαλακά μόρια είχαν πτωχή αιμάτωση. Η διαμόρφωση των μοσχευμάτων ήταν ευθεία σε 23 ασθενείς, ενώ στους υπόλοιπους 8 τροποποιήθηκε με οστεοτομίες. Η περόνη μεταφέρθηκε ως αμιγώς οστικός κρημνός σε 21 ασθενείς, ενώ σε 10 ως σύνθετος κρημνός. Σε 2 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν ταυτόχρονα δύο αγγειούμενα μοσχεύματα, ενώ σε 1 ασθενή ο συνδυασμός αγγειούμενου μοσχεύματος περόνης και αλλομοσχεύματος. Το μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης των ασθενών μας ήταν 4 χρόνια (6 μήνες έως 10 χρόνια).Η ενσωμάτωση του μοσχεύματος ήταν πλήρης στο 87% των ασθενών με πώρωση του 94% των περιοχών σύνδεσης σε χρονικό διάστημα 3 μηνών στο άνω άκρο, 4,5 μηνών στην κνήμη, 5,3 μηνών στο μηριαίο και 6 μηνών στην γνάθο. Η οστική αποκατάσταση ήταν επιτυχής τελικά στο 74% των περιπτώσεων λόγω ανάπτυξης ψευδάρθρωσης μετά από κατάγματα κοπώσεως. Η λειτουργική αποκατάσταση σε ελλείμματα των άκρων ήταν ικανοποιητική στο 75% των ασθενών και συγκεκριμένα στο 88% των ελλειμμάτων του άνω άκρου, στο 80% των ελλειμμάτων κνήμης και στο 40% των ελλειμμάτων μηριαίου. Η αποκατάσταση των μαλακών μορίων με σύνθετους κρημνούς ήταν επιτυχής στο 80% των περιπτώσεων. Συνολικά παρατηρήθηκαν 1,4 επιπλοκές ανά ασθενή στο 48% των ασθενών με συχνότερη την εμφάνιση καταγμάτων κόπωσης (40% στην κνήμη και 60% στο μηριαίο). Η νοσηρότητα της δότριας περιοχής ήταν μικρή και παροδική.Το ελεύθερο αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης είναι δυνατόν να αποκαταστήσει μεγάλα οστικά ελλείμματα με ικανοποιητικό λειτουργικό αποτέλεσμα στην μεγάλη πλειονότητα των ασθενών, ακόμη και με παρουσία πτωχής αιμάτωσης των περιβαλλόντων μαλακών μορίων ή λοίμωξης, που θα καθιστούσαν προβληματική την χρησιμοποίηση εναλλακτικών μεθόδων αποκατάστασης. Η επιτυχής εφαρμογή της περόνης βασίζεται στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της αγγείωσης, της μορφολογίας και της σύστασης του μοσχεύματος. Η αποκατάσταση των οστών του άνω άκρου με το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και γρήγορη. Η αντιμετώπιση μεγάλων οστικών ελλειμμάτων κνήμης είναι επιτυχής στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως τα κατάγματα κοπώσεως είναι συχνά και η υπερτροφία του μοσχεύματος είναι απαραίτητη για την επάνοδο του ασθενούς σε πλήρη δραστηριότητα. Η αποκατάσταση του μηριαίου συνοδεύεται συχνά από επιπλοκές και δεν είναι ικανοποιητική. Η εφαρμογή του ελέυθερου αγγειούμενού μοσχεύματος της περόνης είναι τεχνικά απαιτητική, προϋποθέτει εμπειρία στην μικροχειρουργική και δεν στερείται περιορισμών και επιπλοκών. Το πολυδύναμο αυτό μόσχευμα μπορεί να προσφέρει όμως λύση στο δυσεπίλυτο κλινικό πρόβλημα των μεγάλων οστικών ελλειμμάτων.