Καθήλωση ρήξεων μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος

Abstract

Meniscal tears are among the most common injuries treated in Orthopaedic Surgrey. The aim of this dissertation is to evaluate a new, all-inside, meniscus repair technique. Between January 1997 and December 2002, 73 patients underwent meniscus repair using the Meniscus Arrow. Sixty three patients were treated in the Orthopaedic Department of “Agios Pavlos’’ General Hospital and 10 patients were treated in the Orthopaedic Department of Democritus University of Thrace. All meniscal tears were unstable, vertical, longitudinal in the red-red or red-white zone. Seventeen patients had an isolated meniscal tear (ACL intact group) and 56 patients had concomitant ACL deficiency. In 45 patients the ACL was reconstructed (ACL reconstructed group). The reconstruction of the ACL was performed at the same time with the meniscus repair. Central third bone patella tendon bone (BPTB) autograft was used for ACL reconstruction in 24 patients and semitendinosus/gracilis (ST/G) autograft was used in 21 patients. Eleven patients elected not to undergo ACL reconstruction due to the prolonged rehabilitation protocol (ACL-deficient group). All patients were treated with an all-inside technique using a bioabsorbable meniscus refixation device (Meniscus Arrow), according to the manufacturer’s recommendations and the technique described by Albrecht-Olsen et al. The study population consisted of 56 male and 17 female patients. The average patient’s age at the time of surgery was 24 years (14-39). Time from suspected injury to repair ranged from 0 weeks to 14 weeks with a mean of 6.42 weeks. There were 66 medial and 7 lateral tears. Forty four tears were located in the red-red zone and 29 in the red-white zone. The length of the tear averaged 2.22 cm (1-4) and the mean number of arrows, used per meniscus to accomplish the repair, was 3.2 (1-7). Postoperatively, all patients followed similar, non-accelerated rehabilitation protocol. At a mean follow-up of 73 months (49-96), the average pretraumatic Tegner activity score decreased from 6.71 (3-10) to 6 (3-10) postoperatively, the mean Lysholm score was 94.4 (74-100) and the mean subjective IKDC score was 81.9 (67.8-100). KT-2000 arthrometry demonstrated that sagittal knee laxity was less than or equal to 3 mm in all 45 reconstructed knees and more than 5 mm in all ACL-deficient knees, compared to the healthy side. Failure was defined as the need of rearthroscopy and partial meniscectomy. There were 6 failures, making a total failure rate of 8.2%. Three failures occurred in patients with stable knee (4.8%) and 3 failures occurred in patients with unstable knee (27.3%). Of the successful repairs, 41 knees were graded overall as A (normal), 20 as B (nearly normal) and 6 as C (abnormal), according to the IKDC knee examination form. There were no infections in the patients reviewed. One patient (1.4%) from the ACL reconstructed group, developed arthrofibrosis that resolved with medication and physiotherapy. Soft tissue irritation at the refixation site from the Meniscus Arrows was observed in 4 patients (5.5%). In 3 patients transient pain or tenderness were obtained and symptoms gradually resolved, without any surgical intervention, within 4 months. One patient complained for intermittent local pain and dysesthesia related to knee flexion, due to saphenous infrapatellar branch irritation. He had a medial meniscus tear repaired with two 13-mm and one 16-mm arrows. The arrow tip was cut off under local anesthesia and the symptoms resolved (inappropriate arrow size). Effusion was obtained in 6 patients (8.2%) 1-12 months postoperatively and resolved spontaneously within 4-12 months postoperatively. There were no serious neurovascular complications. In the ACL-deficient group, all patients were asymptomatic during daily activities but 7 out of 8 reported pain or effusion after sports. The Tegner activity score decreased at least two levels in all patients, except one. All patients in this group reduced their level of physical activity and could maintain good clinical outcome. Nevertheless, none of the patients had an excellent clinical result. Two of the patients were rated as B (nearly normal) and 6 patients were rated as C (abnormal). Factors that affected the healing rate in this study were the stable knee, localization of tear in the red-red zone, tear length (<2 cm), lateral meniscus tears and concomitant ACL reconstruction. Meniscus repair with sutures have documented more than 10 years favourable outcomes and remains the standard technique to which all other techniques must be compared.

Οι ρήξεις του μηνίσκου είναι από τις πιο συχνές παθήσεις στην Ορθοπαιδική Χειρουργική. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η αξιολόγηση μιας νέας, αμιγώς αρθροσκοπικής τεχνικής συρραφής των ρήξεων του μηνίσκου. Από τον Ιανουάριο του 1997 μέχρι και τον Δεκέμβριο του 2002, 63 ασθενείς της Μονάδας Αθλητικών Κακώσεων της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος» και 10 ασθενείς της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου της Θράκης, υποβλήθηκαν σε συρραφή του μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος. Σε όλους τους ασθενείς, η ρήξη του μηνίσκου ήταν ασταθής, κάθετη, επιμήκης, στην ερυθρή-ερυθρή ή ερυθρή-λευκή ζώνη του μηνίσκου. Σε 17 ασθενείς ο ΠΧΣ ήταν ακέραιος (ομάδα με ακέραιο ΠΧΣ) και σε 56 ασθενείς υπήρχε ανεπάρκεια του ΠΧΣ. Από τους ασθενείς με ανεπάρκεια του ΠΧΣ, οι 45 υποβλήθηκαν σε συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ (ομάδα συνδεσμοπλαστικής ΠΧΣ) στον ίδιο χρόνο με τη συρραφή του μηνίσκου. Σε 24 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (ΒΡΤΒ) και σε 21 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε αυτομόσχευμα ισχνού-ημιτενοντώδους (ST/G). Ένδεκα ασθενείς επέλεξαν συντηρητική θεραπεία για την ανεπάρκεια του ΠΧΣ (ομάδα ανεπάρκειας ΠΧΣ) λόγω του μακροχρόνιου προγράμματος φυσικοθεραπείας. Η συρραφή του μηνίσκου έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας και όπως αυτή περιγράφηκε από τους Albreht-Olsen και συν. Οι ασθενείς αποτελούνταν από 56 άνδρες και 17 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας κατά την επέμβαση τα 24 χρόνια (14-38). Το χρονικό διάστημα από την κάκωση έως τη συρραφή ήταν 6.42 εβδομάδες κατά μέσο όρο (0-14). Η συρραφή αφορούσε σε 66 ασθενείς τον έσω μηνίσκο και σε 7 ασθενείς τον έξω μηνίσκο. Σε 44 περιπτώσεις η ρήξη εντοπιζόταν στηn ερυθρή-ερυθρή ζώνη και σε 29 περιπτώσεις στην ερυθρή-λευκή ζώνη του μηνίσκου. Το μήκος της ρήξης ήταν 2.22 cm κατά μέσο όρο (1-4) και ο αριθμός των καρφίδων που χρησιμοποιήθηκαν ήταν 3.2 ανά συρραφή (1-7). Όλοι οι ασθενείς μετεγχειρητικά, ακολούθησαν παρόμοιο συντηρητικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Κατά τον επανέλεγχο, 73 μήνες (49-96) κατά μέσο όρο μετά την επέμβαση, το επίπεδο δραστηριότητας Tegner μειώθηκε από 6.71 (3-10), προ της κάκωσης, σε 6 (3-10) μετά τη συρραφή. Η βαθμολογία κατά Lysholm ήταν κατά μέσο όρο 94.4 (74-100) και η βαθμολογία κατά IKDC 81.8 (67.8-100). Η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης, όπως μετρήθηκε με το αρθρόμετρο ΚΤ-2000, ήταν μικρότερη από 3 mm σε όλους τους ασθενείς με συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ και μεγαλύτερη από 5 mm σε όλους τους ασθενείς με ανεπάρκεια του ΠΧΣ, σε σύγκριση με το υγιές σκέλος. Ως αποτυχία της συρραφής ορίστηκε η αναγκαιότητα για επαναληπτική αρθροσκόπηση και μερική μηνισκεκτομή. Αποτυχία παρουσιάστηκε σε 6 περιπτώσεις (ποσοστό αποτυχίας 8.2%). Οι 3 αποτυχίες αφορούσαν συρραφή μηνίσκου σε σταθερό γόνατο (4.8%) και 3 αποτυχίες συρραφή μηνίσκου σε ασταθές γόνατο (27.3%). Από τις επιτυχημένες συρραφές μηνίσκου, 41 ασθενείς βαθμολογήθηκαν με Α (φυσιολογικό γόνατο), 20 ασθενείς με Β (σχεδόν φυσιολογικό γόνατο) και 6 ασθενείς με C (μη φυσιολογικό γόνατο), σύμφωνα με το πρωτόκολλο 2000 IKDC. Σε καμία από τις περιπτώσεις δεν υπήρξε μετεγχειρητική φλεγμονή. Ένας ασθενής (1.4%) από την υποομάδα της συνδεσμοπλαστικής παρουσίασε αρθροΐνωση, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αντιφλεγμονώδη και φυσικοθεραπεία. Σε 4 ασθενείς (5.5%) παρουσιάστηκε, άμεσα μετεγχειρητικά, παροδικός πόνος στο αντίστοιχο με τη συρραφή μεσάρθριο, ο οποίος υποχώρησε αυτόματα στις 3 από τις 4 περιπτώσεις μέσα σε 4 μήνες από τη χειρουργική επέμβαση. Στην 4η περίπτωση ο ασθενής παραπονέθηκε για έντονο πόνο στο έσω μεσάρθριο και δυσαισθησία που συσχετιζόταν με την κάμψη του γόνατος, λόγω ερεθισμού του υποεπιγονατιδικού κλάδου του σαφηνούς νεύρου από την κορυφή της καρφίδας. Η κορυφή της καρφίδας αφαιρέθηκε υπό τοπική αναισθησία και τα συμπτώματα υποχώρησαν (χρησιμοποιήθηκε καρφίδα μεγαλύτερου μεγέθους). Σε 6 ασθενείς (8.2%) παρουσιάστηκε ύγραθρο 1-12 μήνες μετεγχειρητικά, χωρίς ιστορικό κάκωσης και χωρίς άλλη συμπτωματολογία, που υποχώρησε αυτόματα μέσα σε 2-14 μήνες από την επέμβαση. Δεν υπήρξαν σοβαρές νευραγγειακές επιιπλοκές. Στην ομάδα με ανεπάρκεια του ΠΧΣ , όλοι οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί στις καθημερινές δραστηριότητες, αλλά 7 από τους 8 παρουσίασαν πόνο ή ύγραθρο μετά από αθλητικές δραστηριότητες. Το επίπεδο δραστηριότητας Tegner μειώθηκε κατά 2 μονάδες τουλάχιστον σε όλους τους ασθενείς εκτός από έναν. Όλοι οι ασθενείς αυτής της ομάδας μείωσαν το επίπεδο δραστηριότητας και διατήρησαν έτσι ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα. Δύο ασθενείς βαθμολογήθηκαν με Β (σχεδόν φυσιολογικό γόνατο) και 6 ασθενείς με C (μη φυσιολογικό γόνατο), σύμφωνα με το πρωτόκολλο 2000 IKDC. Οι παράγοντες που επηρέασαν θετικά το τελικό αποτέλεσμα, στη μελέτη αυτή, είναι η σταθερότητα του γόνατος, η εντόπιση της ρήξης στην ερυθρή-ερυθρή ζώνη, το μικρό (<2 cm) μήκος της ρήξης του μηνίσκου, η εντόπιση της ρηξης στον έξω μηνίσκο και η ταυτόχρονη συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Η καθήλωση των ρήξεων του μηνίσκου με απορροφήσιμες καρφίδες πολυγαλακτικού οξέος, όπως και κάθε νέα τεχνική, θα πρέπει να δείξει το ίδιο καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (περισσότερο από 10 χρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση), όπως οι τεχνικές συρραφής με ράμματα.