Η επίδραση του οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος στην αιμοδυναμική των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων

Abstract

Background: Abdominal compartment syndrome is increasingly recognized in critically ill patients by the deleterious effects of increased intraabdominal pressure on many organs and systems. The most common causes are major abdominal or pelvic injuries, laborious surgical operations, or vigorous resuscitation of oligaemic shock. Retroperitoneal haematomas concern a significant portion of the abdominal injuries and combine two parameters: retroperitoneal distention and blood loss. The present study investigates the effects of each parameter – retroperitoneal, intraperitoneal pressure and haemorrhage – either separately or in all possible combinations on splanchnic blood flow, in a porcine model of retroperitoneal haemorrhage simulation. Material and Methods: Thirty male swine were divided into three groups. After the baseline measurements (Phase 1), retroperitoneal distention was induced in groups 1 and 2 by injection of 750 mL of a colloid solution hydroxyl–ethyl–starch (Voluven®, Fresenius – Kabi, Hellas) in order to simulate haematoma. In Group 2 decompression laparotomy was then performed and the 2nd set of measurements was obtained from both groups of animals (Phase 2). Finally, controlled bleeding was applied to both groups (haemorrhage simulation) until the blood pressure was reduced by 50% (Phase 3). In Group 3 baseline measurements were followed by haemorrhage and afterwards the peritoneal cavity was opened. The study parameters obtained in each phase concerned the systemic haemodynamic profile, retroperitoneal and intraperitoneal pressure as well as the splanchnic blood flow assessed by injection of colored microspheres. Results: Retroperitoneal distension led to a significant increase of intraperitoneal pressure. Decompression laparotomy reduced mainly the intraperitoneal pressure and lesser the retroperitoneal. Haemorrhage itself did not have any effect. Increased intraabdominal pressure led to an increase of the central venous and pulmonary capillary wedge pressures, systemic and pulmonary vascular resistance, whereas the cardiac output was reduced. The haemodynamic consequences were milder when laparotomy was performed. Haemorrhage increased heart rate, systemic vascular resistances, pulmonary vascular resistances and decreased mean arterial and central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and cardiac output. Splanchnic blood flow was found very significantly decreased, mostly when the abdominal wall was intact and the intraabdominal pressure was high. The most affected organ was the medulla of the kidney and to a lesser degree the cortex of the kidney. In Group 2 (retroperitoneal distension–open abdomen) these changes were milder, but relatively the same. Haemorrhage acted as an additive incriminatory factor. Conclusion: Acute increase of intraabdominal pressure with concurrent blood loss, as in the case of retroperitoneal haemorrhage, has significant effects on haemodynamic parameters and splanchnic blood flow. Decompression laparotomy, by reducing the intraabdominal pressure, improves notably splanchnic perfusion.

Εισαγωγή: Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος χαρακτηρίζεται από οξεία αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με λειτουργικές διαταραχές σε πολλά όργανα και συστήματα. Η οξεία ενδοκοιλιακή υπέρταση μπορεί να είναι συνέπεια σοβαρών κακώσεων στην κοιλιακή χώρα και την πύελο, ή μπορεί να εμφανισθεί μετά από βαριές κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις, ή μετά εργώδη προσπάθεια ανάταξης ολιγαιμικής καταπληξίας ή υποογκαιμίας. Τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα που αποτελούν ένα όχι ευκαταφρόνητο τμήμα των κακώσεων της περιοχής της κοιλίας, έχουν το ιδιαίτερο ενδιαφέρον του να συνδυάζουν την πρόκληση της οπισθοπεριτοναϊκής διόγκωσης και επομένως της αύξησης της πίεσης με την απώλεια αίματος. Σκοπός: Να διερευνηθεί ο βαθμός συμμετοχής μιας εκάστης των παραμέτρων, οπισθοπεριτοναϊκή πίεση, ενδοπεριτοναϊκή πίεση και αιμορραγία μεμονωμένα και σε όλους τους δυνατούς συνδυασμούς στην αιμάτωση των κοιλιακών σπλάγχνων, σε ένα μοντέλο προσομοίωσης οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας. Υλικό και μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκαν 30 άρρενα χοιρίδια. Στα 20 (ομάδες 1 και 2) μετά τη λήψη των βασικών μετρήσεων (φάση 1) αναπτύχθηκε οπισθοπεριτοναϊκή διόγκωση αμφοτερόπλευρα, με έγχυση 750mL μακρομοριακού διαλύματος υδροξυ–εθυλ–αμύλου (Voluven®, Fresenius–Kabi, Hellas) για την προσομοίωση αιματώματος. Στην ομάδα 2 ακολούθησε λαπαροτομία (άρση της ενδοπεριτοναϊκής πίεσης) και οι μετρήσεις επαναλήφθηκαν (φάση 2). Τέλος έγινε και στις δύο ομάδες ελεγχόμενη αφαίρεση ποσότητας αίματος (προσομοίωση αιμορραγίας), τόσης ώστε η αρτηριακή πίεση να μειωθεί κατά 50% (φάση 3). Στην ομάδα 3, μετά τις βασικές μετρήσεις (φάση 1), έγινε προσομοίωση αιμορραγίας, όπως και προηγουμένως (φάση 2) και ακολούθως διανοίχθηκε η περιτοναϊκή κοιλότητα (φάση 3). Σε κάθε φάση του πειράματος προσδιορίζονταν το αιμοδυναμικό προφίλ των πειραματοζώων, μετρώνταν οι πιέσεις στον οπισθοπεριτοναϊκό και τον ενδοπεριτοναϊκό χώρο και αξιολογούνταν η αιματική ροή των σπλάγχνων με τη μέθοδο των εγχρώμων μικροσφαιρών. Αποτελέσματα: Η πρόκληση διόγκωσης στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο οδήγησε σε σημαντική αύξηση της πίεσης τόσο σ’ αυτόν όσο και στον ενδοπεριτοναϊκό χώρο. Η λαπαροτομία συντέλεσε κυρίως σε μείωση της ενδοπεριτοναϊκής και λιγότερο της οπισθοπεριτοναϊκής πίεσης. Η αιμορραγία από μόνη της δεν είχε καμιά επίδραση. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προκάλεσε σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές: αυξήθηκαν η κεντρική φλεβική πίεση, η εξ ενσφηνώσεως πίεση στην πνευμονική αρτηρία, οι συστηματικές και πνευμονικές αντιστάσεις, ενώ ελαττώθηκε η καρδιακή παροχή. Οι μεταβολές αυτές ήταν ηπιότερες όταν αποσυμπιέστηκε η περιτοναϊκή κοιλότητα. Η αιμορραγία χαρακτηρίστηκε από αύξηση της καρδιακής συχνότητας, των συστηματικών και πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων και ελάττωση της μέσης αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής και της εξ ενσφηνώσεως πνευμονικής πίεσης και της καρδιακής παροχής. Η αιμάτωση των σπλάγχνων μειώθηκε στατιστικά πολύ σημαντικά, ιδιαίτερα όταν η κοιλία ήταν κλειστή και επικρατούσαν υψηλές πιέσεις τόσο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο όσο και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τη μεγαλύτερη μείωση υπέστη ο μυελός και τη μικρότερη ο φλοιός του νεφρού. Σε μικρότερο βαθμό, αλλά αναλογικά όμοια, επηρεάστηκε η αιμάτωση όταν υφίστατο αυξημένη πίεση μόνο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Η αιμορραγία επέδρασε ως επιπρόσθετος επιβαρυντικός παράγοντας στη μείωση της αιμάτωσης των κοιλιακών σπλάγχνων. Συμπέρασμα: Η οξεία αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και η σύγχρονη απώλεια αίματος, όπως μπορεί να συμβεί μετά μια οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, έχουν σημαντικές επιπτώσεις στις αιμοδυναμικές παραμέτρους και στην αιμάτωση των ενδοκοιλιακών οργάνων. Η άρση της αυξημένης ενδοπεριτοναϊκής πίεσης με λαπαροτομία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη σπλαγχνική άρδευση.