Εξασφάλιση και έλεγχος ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών αναισθησιολογικού τμήματος

Abstract

The evaluation of the quality of provided health services is of vital importance for the recipients of such services, namely the patients themselves, as well as the society in general and the relevant institutions for the administration of health systems. Although Quality Assurance and similar evaluation processes and mechanisms (i.e. Continuous Quality Improvement, Total Quality Management etc.) are well established for years in the developed western societies and have been successfully implemented also for the evaluation of medical activities and practices, such procedures are not even scheduled or foreseen in our National Health Service environment. As far as we know, for the provision of anaesthetic services in particular, until now there has been no application of any form of quality assessment or assurance program in any Greek hospital institution. In this specific study we report of the attempt to implement a "Quality Assurance Program" of the provided anaesthetic care in the Anaesthetic Department of AHEPA General Hospital in Thessaloniki. The above mentioned program consists of the collection of information and clinical data, the processing and hierarchical evaluation of voluntarily reported (by the anaesthetists) events according to their significance and clinical gravity, the causative analysis of incidents, the undertaking of corrective means and the control of the application of the program itself and these corrective means. During the period 01.01.1992 - 31.07.1998 we evaluated 59.681 registered anaesthetic procedures consisting of 25.651 cases of administration of anaesthesia and 34.030 non-surgical anaesthetic activities. We focused on 788 reported clinical incidents (1,32% of the 59.681 cases) which have been further analyzed and evaluated in the way previously mentioned leading to the following results and conclusions: a. Only 503 of the total 788 reported incidents (55,0%) were causative related to anaesthesia, b. The "human factor" was implicated 1.141 times (two or more subcategories combined in many of the above 503 cases), c. Only 122 incidents could be rendered to gadgetry problems leading to a calculated proportion of human error to mechanical fault of 9: 1. d. The relevant incidents referred mainly to the respiratory, cardiovascular and central nervous system. e. Out of 190 witnessed deaths in the total of the referred 59.681 cases, only 1 was entirely causative related to the administration of anaesthesia and occurred to a patient of the PS 2 (ASA) physical status category, in the postoperative period after a non-emergency surgical procedure, leading to a calculated "anaesthesia mortality" of 1 : 25.651. During the creation and implementation of this specific Quality Assurance Program in our Department we experienced many difficulties and hindrances mainly due to lack of understanding, especially at the beginning of our effort, from part of our colleagues and other medical specialties and also due to the complete absence of any institutional, substantial or any other support on behalf of the relevant institutions. We believe that the implementation of a quality assurance program has greatly promoted and facilitated the educational procedures inside our department, along with the entire operation of it, and we expect that the continuation of our effort will offer a lot towards a safer and more pleasant perioperative period to our future patients.

Το ενδιαφέρον για την έκβαση των κλινικών πράξεων και γενικότερα την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας είναι ένα φαινόμενο τόσο παλαιό, όσο και η άσκηση της ιατρικής. Η αξιολόγηση της ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας είναι θέμα ζωτικής σημασίας για τους αποδέκτες της ιατρικής φροντίδας, δηλαδή τους ασθενείς και το κοινωνικό σύνολο γενικότερα, τους υγειονομικούς, την επιστημονική και ακαδημαϊκή κοινότητα και τους μηχανισμούς διαχείρισης των συστημάτων υγείας. Η προσπάθεια για τη συνεχή συστηματική και κριτική ανάλυση της ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών και στην προκειμένη περίπτωση της παροχής αναισθησιολογικής φροντίδας εκφράζεται στις περισσότερες κοινωνίες του αναπτυγμένου κόσμου τις τελευταίες δυο δεκαετίες μέσα από τη θέσπιση και λειτουργία προγραμμάτων και μηχανισμών ελέγχου και συνεχούς βελτίωσης με στόχο τη συνεχή προαγωγή της ποιότητας των εν λόγω υπηρεσιών. Τα συστήματα αυτά ομαδοποιούνται με τη μορφή του ομοτεχνιακού ελέγχου σε προγράμματα ελέγχου και διασφάλισης της ποιότητας, συνεχούς ποιοτικής βελτίωσης και ολικής διαχείρισης της ποιότητας στη διαδρομή της εννοιολογικής και διαδικαστικής τους χρονικής εξέλιξης και ανάπτυξης. Με δεδομένη τη διαπίστωση της ανυπαρξίας παρομοίων συστημάτων και μηχανισμών συστηματικής αξιολόγησης των ιατρικών υπηρεσιών στον ελληνικό νοσοκομειακό χώρο και συγκεκριμένα στο πεδίο παροχής αναισθησιολογικής φροντίδας επιχειρήθηκε στα πλαίσια της παρούσας μελέτης η θέσπιση και λειτουργία ενός Προγράμματος Εξασφάλισης και Ελέγχου της Ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στο Αναισθησιολογικό Τμήμα του Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ (Πρόγραμμα Ε.Π.). Κατά το χρόνο εκπόνησης της μελέτης διαπιστώθηκε επίσης η παντελής απουσία σχετικού θεσμικού, νομικού ή γνωστικού πλαισίου, ικανού να αποτελέσει έρεισμα και αφετηρία για την εν λόγω απόπειρα. Μετά τη διερεύνηση της σχετικής βιβλιογραφίας και την αξιοποίηση εμπειριών από ταυτόσημα προγράμματα αξιολόγησης της ποιότητας από τον εξωελλαδικό χώρο και την προπαρασκευή για την έναρξη λειτουργίας του προγράμματος Ε.Π., την 01.01.1992 ετέθη σε λειτουργία το συγκεκριμένο πρόγραμμα. Κατά τα πρότυπα των συστημάτων της συνεχούς ποιοτικής βελτίωσης των υπηρεσιών υγείας το πρόγραμμα Ε.Π. του Αναισθησιολογικού Τμήματος του Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ περιλαμβάνει: τη συλλογή και καταγραφή πληροφοριών και κλινικών στοιχείων με τη μορφή των εθελοντικών εντύπων αναφορών συμβαμάτων, την επεξεργασία δεδομένων και ιεράρχηση γεγονότων κατά βαρύτητα και σημασία, την αιτιολογική ανάλυση των συμβαμάτων, τη διαπίστωση απόκλισης της έκβασης από τα αποδεκτά προσδοκώμενα επιστημονικά πλαίσια και την αναλυτική προσέγγιση της μεθοδολογίας βελτίωσης με τη μορφή λήψης διορθωτικών μέτρων και τον έλεγχο της εφαρμογής του προγράμματος και των διορθωτικών μέτρων. Παρά τις αρχικές δυσκολίες, που αφορούσαν κυρίως στη μη κατανόηση των θεσμών και διαδικασιών αξιολόγησης της ποιότητας, την ισχυρή αντίδραση σύμπραξης εκ μέρους μερίδας των εμπλεκομένων συναδέλφων και την απουσία ηθικής ή άλλης στήριξης της προσπάθειας εκ μέρους των θεσμικά υπευθύνων, το πρόγραμμα Ε.Π. θεμελίωσε την ανάγκη αξιολόγησης των αναισθησιολογικών πράξεων, ενδιαφέρθηκε για την αποτίμηση της υπάρχουσας κατάστασης, όσον αφορά την ποιότητα, και προσπάθησε από της θέσπισης του, υιοθετώντας τις αρχές των συστημάτων συνεχούς ποιοτικής βελτίωσης, να εξασφαλίσει τις απαιτούμενες προϋποθέσεις για τον εκσυγχρονισμό λειτουργίας του Αναισθησιολογικού Τμήματος, την αποτίμηση του κλινικού έργου του και τη βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας στους ασθενείς. Το Πρόγραμμα Εξασφάλισης και Ελέγχου Ποιότητας του Αναισθησιολογικού Τμήματος του Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ μια δεκαετία μετά την απόπειρα θέσπισης του παραμένει σε λειτουργία και ευελπιστεί να προσεγγίσει αποτελεσματικά τους προαναφερθέντες στόχους. Η παρούσα μελέτη αναφέρεται σε 59.681 καταγεγραμμένες αναισθησιολογικές πράξεις της χρονικής περιόδου 01.01.1992 - 31.07.1998 και συγκεκριμένα σε 25.651 χορηγήσεις αναισθησίας και 34.030 εξωχειρουργικές δραστηριότητες. Στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών αναφέρθηκαν 788 περιπτώσεις συμβαμάτων (ποσοστό 1,32%) και αποτέλεσαν το υλικό περαιτέρω ανάλυσης και επεξεργασίας. Τα καταγραφέντα αυτά συμβάματα αναφέρονται σε όλα τα οργανικά και λειτουργικά συστήματα και η συχνότητα εντόπισης παρουσιάζεται αυξημένη στο αναπνευστικό, κυκλοφορικό και Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Η βαρύτητα των συμβαμάτων και η κλινική έκβαση και η συχνότητα ανίχνευσης της βλάβης προσεγγίζει τα σχετικά διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα και επιγραμματικά η σχετιζόμενη με την αναισθησία θνητότητα στους υγιείς ασθενείς για μη επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις τεκμηριώθηκε στη μελέτη μας στην αναλογία 1 : 25.651. Η επιδημιολογία των συμβαμάτων κατά κατηγορία ασθενών και η συσχέτιση με την προϋπάρχουσα φυσική κατάσταση ακολουθεί τις σχετικές και από άλλους μελετητές παρατηρηθείσες κατανομές και η αιτιολογική ανάλυση των συγκεκριμένων συμβαμάτων αποδίδει την ευθύνη σε μηχανικό λάθος και τον ανθρώπινο παράγοντα σε αναλογία 1:9. Ένα μεγάλο ποσοστό των αναφορών συμβαμάτων δεν απεδείχθη να παρουσιάζει αιτιολογική συσχέτιση με την εκάστοτε αναισθησιολογική δραστηριότητα (411 περιπτώσεις) και στην περίπτωση ύπαρξης και λειτουργίας παρομοίων προγραμμάτων Ε.Π. και από άλλες εμπλεκόμενες ιατρικές ειδικότητες, θα μπορούσε το υλικό αυτό να τροφοδοτήσει τις αντίστοιχες διαδικασίες αξιολόγησης και να αξιοποιηθεί προς όφελος των ασθενών. Τα θετικά αποτελέσματα, που προκύπτουν κατά τη γνώμη μας από τη λειτουργία του συγκεκριμένου προγράμματος, αφορούν την προσδοκώμενη βελτίωση της ποιότητας της αναισθησιολογικής φροντίδας των ασθενών, την επιστημονική πρόοδο και προαγωγή της ασφάλειας κατά την άσκηση των κλινικών καθηκόντων, την περαιτέρω ανάπτυξη της εκπαίδευσης και συνεχούς μετεκπαίδευσης των εμπλεκομένων συναδέλφων, την ισχυροποίηση της ενδονοσοκομειακής θέσης του τμήματος και την αναμενόμενη βελτίωση των συνθηκών και του περιβάλλοντος εργασίας. Στις δυσκολίες που διαπιστώθηκαν συγκαταλέγονται η αδυναμία διακλινικής επέκτασης του θεσμού και στις άλλες ιατρικές ειδικότητες, η παρατηρηθείσα απουσία ουσιαστικής στήριξης, βοήθειας και ανταπόδοσης από τους αρμόδιους θεσμικούς φορείς και η μοναδικότητα του εγχειρήματος ακόμη και σήμερα σε πανελλαδικό επίπεδο.