Το δικαίωμα της υγείας και η αξιολόγηση των κέντρων υγείας: από το κοινωνικό στο φιλάνθρωπο κράτος

Abstract

The subject of the thesis is the right to health and the evaluation of Health Centers through the transition from the social to the philanthropic state. The thesis therefore has as a theoretical axis the relationship of law with politics and the more specific question of the autonomy of the first versus the second. It starts from the theoretical assumption that law is "born" in specific political and ideological structures that over-define it. At the same time, however, it also constitutes a structure, with relative autonomy over the other structures. Social subjects are called upon to negotiate their legal categorizations and rights within these legal-political structures. In this case, the question is how much politics shapes the law and how this is reflected in public health law and in particular in the case of the evaluation of Health Centers.The thesis is developed in two parts with four chapters. The first part focuses on the social right to health, attempting to highlight its political and ideological origins and the establishment of the primary health system as a prerequisite for its consolidation through public health law. More specifically, the first chapter concerns the bases of the legal protection of the right to health in the international, european and constitutional framework. The establishment of the fundamental right to health in the Charter of the World Health Organization and in other texts of international treaties defined the content of Health Protection. Similarly, the definition of the social content of Primary Health Care by the declarations of Alma-Ata and Astana defined the broader framework of primary care policies. Subsequently, in the Greek Constitution, the protection of the right to health is linked to the obligation of the state to ensure effective access to health services to meet health needs. The second chapter concerns the legislative consolidation of the social right to health and its case-law consolidation but also the renegotiation of the health acquis in the Greek legal order. Historically, the establishment of the National Health System strengthened the interventionist role of the state in defending the health acquis. The prevailing social-democratic interpretation of social rights at that time formed a certain protective legislative framework. The relevant case law were in the same direction at that time. The economic crisis and the imposition of the memoranda introduced neoliberal elements in the relevant legislative framework for health coverage by reinforcing an individualized approach to social rights in the context of the prevailing neoliberal interpretation of the welfare state. The result was the emergence of a weakened health acquis. As in the previous period, the case law followed the legal-political developments by integrating this time the fiscal interest in the judicial judgment mechanism of the relevant cases.In the second part, the changes in the form of the modern state and the role of the new public health law are described, while the operation and evaluation of Health Centers are approached through empirical research. In particular, the third chapter develops the legal-political limitations of the right to health in the content of the new public law of health. Essentially the very principles of Primary Health Care and the organizational structure of the National Health System were reinterpreted in terms of economic efficiency within the framework of the emerging neoliberal legal-political structures. The evaluation of the health centers followed this path, with the result that the understaffing of the units or the lack of resources is not taken into account, but only the more efficient management of the existing staff and the available resources. Then, in the fourth chapter, qualitative research is conducted with interviews of health professionals, administrators and patients with reference to health centers to highlight how legal-political change works in practice and how social subjects experience it. For the conduct of the research, the perspective of critical realism was followed in order to highlight the structural dimension of law. The interviews conducted in the context of this qualitative research revealed that the interviewees understood the legal-political structural changes within the health sector and were essentially forced to adapt to them. This development confirmed the very structural dimension of public health law through the direct connection of law with political structures under the "shadow" of the retreat of the welfare state and the "dawn" of the philanthropic state.

Το αντικείμενο της διατριβής είναι το δικαίωμα στην υγεία και η αξιολόγηση των Κέντρων Υγείας μέσα από την μετάβαση από το κοινωνικό στο φιλάνθρωπο κράτος. Η διατριβή λοιπόν έχει ως θεωρητικό άξονα την σχέση του δικαίου με την πολιτική και το ειδικότερο ερώτημα της αυτονομίας του πρώτου έναντι της δεύτερης. Εκκινεί από την θεωρητική παραδοχή ότι το δίκαιο «γεννιέται» σε συγκεκριμένες πολιτικές και ιδεολογικές δομές που το υπερκαθορίζουν. Ταυτόχρονα όμως συγκροτεί και αυτό μια δομή, με σχετική αυτονομία έναντι των άλλων δομών. Τα κοινωνικά υποκείμενα καλούνται να διαπραγματευθούν τις νομικές κατηγοριοποιήσεις και τα δικαιώματα τους εντός αυτών των νομικο-πολιτικών δομών. Εν προκειμένω το ερώτημα είναι πόσο η πολιτική διαμορφώνει το δίκαιο και πως αντανακλάται αυτό στο δημόσιο δίκαιο της υγείας και ειδικότερα στην περίπτωση της αξιολόγησης των Κέντρων Υγείας. Η διατριβή αναπτύσσεται σε δύο μέρη με τέσσερα κεφάλαια. Το πρώτο μέρος εστιάζει στο κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία, επιχειρώντας να αναδείξει τις πολιτικές και ιδεολογικές καταβολές του και την συγκρότηση του πρωτοβάθμιου συστήματος υγείας ως προϋπόθεσης για την κατοχύρωση του μέσα από το δημόσιο δίκαιο της υγείας. Αναλυτικότερα το πρώτο κεφάλαιο αφορά τις βάσεις της νομικής προστασίας του δικαιώματος της υγείας στο διεθνές, ευρωπαϊκό και συνταγματικό πλαίσιο. Η κατοχύρωση του θεμελιώδους δικαιώματος της υγείας στον Καταστατικό Χάρτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και σ’ άλλα κείμενα διεθνών συνθηκών καθόρισε το περιεχόμενο της προστασίας της υγείας. Αντίστοιχα ο προσδιορισμός του κοινωνικού περιεχομένου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας από τις Διακηρύξεις της Alma-Ata και της Astana καθόρισε το ευρύτερο πλαίσιο των πολιτικών για την πρωτοβάθμια φροντίδα. Ακολούθως στο ελληνικό σύνταγμα η προστασία του δικαιώματος της υγείας συνδέεται με την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει την ουσιαστική πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας για την κάλυψη των υγειονομικών αναγκών. Το δεύτερο κεφάλαιο αφορά την νομοθετική κατοχύρωση του κοινωνικού δικαιώματος στην υγεία και την νομολογιακή εμπέδωση του αλλά και την επαναδιαπραγμάτευση του υγειονομικού κεκτημένου στην ελληνική έννομη τάξη. Ιστορικά η ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας ενίσχυσε τον παρεμβατικό ρόλο του κράτους για την προάσπιση του υγειονομικού κεκτημένου. Η επικρατούσα σοσιαλδημοκρατική ερμηνεία των κοινωνικών δικαιωμάτων τότε διαμόρφωσε ένα συγκεκριμένο προστατευτικό νομοθετικό πλαίσιο. Στην ίδια κατεύθυνση κινήθηκαν και οι σχετικές δικαστικές αποφάσεις την περίοδο εκείνη. Η οικονομική κρίση και η επιβολή των μνημονίων εισήγαγαν νεοφιλελεύθερα στοιχεία στο σχετικό νομοθετικό πλαίσιο για την υγειονομική κάλυψη ενισχύοντας μια εξατομικευμένη προσέγγιση των κοινωνικών δικαιωμάτων στο πλαίσιο της επικρατούσας νεοφιλελεύθερης ερμηνείας του κοινωνικού κράτους. Το αποτέλεσμα ήταν η ανάδειξη ενός αποδυναμωμένου υγειονομικού κεκτημένου. Όπως και την προηγούμενη περίοδο η νομολογία ακολούθησε τις νομικο-πολιτικές εξελίξεις εντάσσοντας αυτή τη φορά το δημοσιονομικό συμφέρον στον μηχανισμό δικαστικής κρίσης των σχετικών υποθέσεων. Στο δεύτερο μέρος περιγράφονται οι αλλαγές στη μορφή του σύγχρονου κράτους και ο ρόλος του νέου δημοσίου δικαίου της υγείας, παράλληλα προσεγγίζονται μέσω της εμπειρικής έρευνας η λειτουργία και η αξιολόγηση των Κέντρων Υγείας. Ειδικότερα στο τρίτο κεφάλαιο αναπτύσσονται οι νομικο-πολιτικοί περιορισμοί του δικαιώματος της υγείας στο περιεχόμενο του νέου δημοσίου δικαίου της υγείας. Ουσιαστικά οι ίδιες οι αρχές της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και η οργανωτική δομή του Εθνικού Συστήματος Υγείας επανερμηνεύτηκαν με όρους οικονομικής αποδοτικότητας στο πλαίσιο των αναδυομένων νεοφιλελεύθερων νομικο-πολιτικών δομών. Η αξιολόγηση των Κέντρων Υγείας ακολούθησε αυτήν την πορεία με αποτέλεσμα να μη λαμβάνεται υπόψη η υποστελέχωση των μονάδων ή η έλλειψη πόρων αλλά μόνο η αποδοτικότερη διαχείριση του υπάρχοντος προσωπικού και των διαθέσιμων πόρων. Ακολούθως στο τέταρτο κεφάλαιο διεξάγεται ποιοτική έρευνα με συνεντεύξεις επαγγελματιών υγείας, διοικητικών υπαλλήλων και ασθενών με άξονα αναφοράς τα Κέντρα Υγείας για να αναδειχθεί το πώς λειτουργεί στην πράξη η νομικο-πολιτική μεταβολή και πως την βιώνουν τα κοινωνικά υποκείμενα. Για την διεξαγωγή της έρευνας ακολουθήθηκε η οπτική του κριτικού ρεαλισμού προκειμένου να αναδειχθεί η δομική διάσταση του δικαίου. Οι συνεντεύξεις που διενεργήθηκαν στο πλαίσιο της συγκεκριμένης ποιοτικής έρευνας ανέδειξαν ότι οι συνεντευξιαζόμενοι αντιλήφθηκαν τις νομικό-πολιτικές δομικές μεταβολές εντός του χώρου της υγείας και ουσιαστικά αναγκάστηκαν να προσαρμοστούν σ’ αυτές. Αυτή η εξέλιξη επιβεβαίωσε την ίδια την δομική διάσταση του δημοσίου δικαίου της υγείας μέσω της άμεσης σύνδεσης του δικαίου με τις πολιτικές δομές υπό τη «σκιά» της υποχώρησης του κοινωνικού κράτους και της «αυγής» του φιλάνθρωπου κράτους.