Ο προγνωστικός ρόλος των δεικτών αγγειακής λειτουργίας σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης

Abstract

Introduction – Aim of the study: Although impaired arterial function has been associated with adverse prognosis in chronic heart failure, its role in acute heart failure syndromes has been little studied. The aim of this study was to prospectively investigate the prognostic role of arterial function indices on mortality and heart failure hospitalizations in patients admitted for an acute heart failure syndrome.Materials and Methods: We studied patients hospitalized for an acute heart failure syndrome (with reduced and preserved ejection fraction) who consented to participate in the study. The patients were examined at 24-48 hours before discharge and followed for 6 months for prespecified clinical events (all-cause death and heart failure hospitalizations). An echocardiographic study and a thorough assessment of arterial function by measurement of brachial artery flow-mediated dilation (bFMD), carotid-femoral (aortic) pulse wave velocity (cf-PWV), central aortic pressures (cPP), arterial elasticity indices and ankle-brachial index (ABI) were performed. Moreover, basic clinical and biochemical indices were studied as well as important heart failure biomarkers, such as the natriuretic peptide BNP and Galectin - 3. Results: One hundred patients were studied; aged 70±11 years, 78% males, 61% had left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤40% and 24% LVEF ≥50%. Mean aortic cf- PWV was 11.2±3.4 m/s and median bFMD was 3.14%. At 6-month follow up, 9 patients died (all deaths were cardiac) and 23 patients had at least one heart failure hospitalization. Higher aortic cf-PWV was independently associated with all-cause mortality (HR 1.59 per 1m/s, P<0.001) in the whole population. Higher central aortic Pulse Pressure (HR 1.17 per 5mmHg, P=0.022) was independently associated with heart failure hospitalizations in the whole population. In patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), aortic cf-PWV was associated with mortality at 6 months (P=0.02), while in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), central aortic Pulse Pressure was associated with major adverse cardiovascular events during the 6-month follow up (P=0.029).Echocardiographic indices, i.e. LVEF ≥50%, E/e’ >14 (indicating high left ventricular filling pressures), increased Left Ventricular Mass index and increased Left Atrial Volume Index as well as metabolic parameters, i.e. low serum HDL cholesterol and low albumin values), were also independently associated with all-cause mortality or heart failure hospitalizations in the total population (P<0.05 for all).Conclusions: In patients after hospitalization for acute heart failure, peripheral vascular indices were found to play a pivotal role in patients’ prognosis and were independently associated with major adverse cardiovascular events. Higher arterial stiffness was associated with worse prognosis; carotid-femoral pulse wave velocity and central Pulse Pressure were independently associated with mortality and heart failure hospitalizations at 6 months, respectively.Echocardiographic indices of impaired left ventricular diastolic function, increased left ventricular mass and congestion, as well as metabolic derangements were also independent predictors of major adverse cardiovascular events at 6 months.Further research is needed to investigate whether a comprehensive management of acute heart failure patients (maybe differentially for HFrEF and HFpEF) aiming to improve the patients’ cardiac and vascular function and metabolic profile, may ameliorate prognosis following an acute heart failure hospitalization.

Εισαγωγή – Σκοπός μελέτης: Παρόλο που η επηρεασμένη αρτηριακή λειτουργία έχει σχετιστεί με κακή πρόγνωση στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ο ρόλος της στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια έχει μελετηθεί πολύ λίγο. Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να ερευνήσει προοπτικά τον προγνωστικό ρόλο των δεικτών της αρτηριακής λειτουργίας στη θνητότητα και τις επανανοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς που εισήχθησαν για σύνδρομο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.Υλικό και Μέθοδοι: Μελετήθηκαν ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με σύνδρομο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (τόσο με μειωμένο όσο και με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) και συναίνεσαν να συμμετέχουν στη μελέτη. Οι ασθενείς εξετάστηκαν 24-48 ώρες προ του εξιτηρίου και παρακολουθήθηκαν για 6 μήνες σε σχέση με προκαθορισμένα καταληκτικά κλινικά σημεία (θάνατος οποιαδήποτε αιτιολογίας και νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ηχωκαρδιογραφική μελέτη και εκτενή έλεγχο της αρτηριακής λειτουργίας με μέτρηση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής στη βραχιόνιο αρτηρία (bFMD), της καρωτιδομηριαίας ταχύτητας σφυγμικού κύματος (cf-PWV), των κεντρικών αορτικών πιέσεων (cPP), του δείκτη ενίσχυσης ανακλώμενων κυμάτων (Alx), της αρτηριακής ελαστικότητας και του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ABI). Μελετήθηκαν ακόμη βασικές κλινικές και βιοχημικές παράμετροι καθώς και σημαντικοί βιοδείκτες στην καρδιακή ανεπάρκεια όπως το νατριουρητικό πεπτίδιο BNP και η Galectin-3. Αποτελέσματα: Μελετήθηκαν συνολικά 100 ασθενείς, ηλικίας 70±11 ετών, 78% άνδρες. Το 61%των ασθενών είχαν κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ≤40% και το 24% ≥50%. Η μέση τιμή cf-PWV ήταν 11.2±3.4 m/s και η διάμεση τιμή bFMD 3.14%. Στους 6 μήνες παρακολούθησης, 9 ασθενείς πέθαναν και 23 είχαν νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια. Οι υψηλότερες τιμές cf-PWV σχετίστηκαν ανεξάρτητα με την ολική θνητότητα (HR 1.59 ανά 1m/s, P<0.001) σε όλο τον πληθυσμό. Οι υψηλότερες τιμές αορτικής πίεσης παλμού cPP σχετίστηκαν ανεξάρτητα με τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε όλο τον πληθυσμό (HR 1.17 ανά 5mmHg, P=0.022). Στους ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), η ταχύτητα σφυγμικού κύματος cf-PWV σχετίστηκε ανάλογα με τη θνητότητα στους 6 μήνες παρακολούθησης (P = 0.002), ενώ στους ασθενείς με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF), η κεντρική πίεση παλμού cPP σχετίστηκε ανάλογα με τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα στους 6 μήνες παρακολούθησης (P= 0.029). Άλλες παράμετροι - ηχωκαρδιογραφικές (κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ≥50%, E/e’ > 14, αυξημένη μάζα αριστερής κοιλίας και αυξημένος όγκος αριστερού κόλπου) και μεταβολικές (χαμηλή HDL- χοληστερόλη και χαμηλή αλβουμίνη) επίσης σχετίστηκαν ανεξάρτητα με την ολική θνητότητα και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια σε όλο τον πληθυσμό (P<0.05 για όλες τις συσχετίσεις).Συμπεράσματα: Σε ασθενείς μετά από νοσηλεία για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, δείκτες περιφερικής κυκλοφορίας βρέθηκε να παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση των ασθενών και να σχετίζονται ανεξάρτητα με μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα στους 6 μήνες παρακολούθησης. Η αυξημένη αρτηριακή σκληρία όπως αυτή μπορεί να εκτιμηθεί με την καρωτιδομηριαία ταχύτητα σφυγμικού κύματος (cf-PWV) και η κεντρική πίεση παλμού (cPP) σχετίστηκαν ανεξάρτητα με τη θνητότητα και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια, αντίστοιχα.Ηχωκαρδιογραφικοί δείκτες επηρεασμένης διαστολικής λειτουργίας, αυξημένης μάζας αριστερής κοιλίας και συμφόρησης, καθώς και μεταβολικές διαταραχές βρέθηκαν ακόμη να είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες μειζόνων καρδιαγγειακών συμβάντων.Περαιτέρω έρευνα απαιτείται για να αποδειχθεί αν η αναλυτική διαχείριση των ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ενδεχομένως ξεχωριστά για κάθε υποκατηγορία HFrEF και HFpEF) με στόχο τη βελτίωση της καρδιακής και αγγειακής λειτουργίας και του μεταβολικού προφίλ, ίσως βελτιώσει την πρόγνωση μετά από νοσηλεία για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.