Λειτουργική έκβαση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία

Abstract

Despite the occasional complications, anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) is regarded as a standard surgical solution for cervical spondylosis with myelopathy, radiculopathy, or disc herniation refractory to conservative management. Despite the high volume of the performed ACDFs, several issues regarding the optimal peri-operative and post-operative management of these patients remain controversial. Published studies to date describe the experience of particular individuals and groups, but do not convey an overall rationale for clinical practice policies, and the actual reasoning on which those practice decisions were based. At present, ACDF with a PEEK cage is a prominent method for cervical disc herniation that has been established successful to reduce neck and arm pain, to restore both vertebral disc height and foraminal height, to maintain cervical alignment, and also to promote controlled bony fusion. In addition, the implantation of a PEEK cage, do not risk the transmission of infection from the donor. Although there are a significant number of clinical and radiological studies in the literature regarding the progress of fusion and also the clinical improvement of patients underwent ACDF with PEEK, there are no studies to investigate the relation of clinical improvement to cervical sagittal alignment and also to cervical range of motion of such patients.The current study is constituted from two parts. The purpose of the first part was to form a clinical consensus regarding the practice of anterior cervical spine surgery among Greek spinal surgeons. Therefore, a web-based survey among Greek spinal surgeons was conducted. Eighty responses were received and analyzed. Neurosurgeons represented 70%, and orthopedic surgeons 30%. The majority of the participants (91.3%) considered fusion necessary. Allograft was the preferred type of graft. Neurosurgeons used a plate in 42.9% of cases, whereas orthopedic surgeons in 100%. An ESO was recommended for 87.5% of patients without plates, and in 83.3% of patients with plates. The average duration of ESO usage was four weeks. Physical therapy was routinely prescribed postoperatively by 75% of the neurosurgeons, and by the 83.3% of the orthopedic surgeons. The majority of the participants recommended four weeks leave of absence. In conclusion, it was accented that there was a wide variation of clinical practice between Greek spinal surgeons regarding the anterior cervical interventions due to degenerative disease.The purpose of the second part was to investigate the effect of pain relief, cervical lordosis restoration and also cervical range of motion, on neck disability of patients underwent ACDF with PEEK cage filled with allograft. Therefore, a prospective repeated-measures study of patients underwent ACDF with PEEK cage was conducted. 75 patients who underwent single-, two-, or three-level ACDF involving PEEK interbody cage filled with allograft between C3-C7 was included in the study. Radiological and clinical evaluation of the patients was performed preoperatively, at the day of hospital discharge and also at 6- and 12-month follow-up periods. There was significant reduction of NRS regarding neck/arm pain symptoms immediate postoperatively that is continued until the last follow-up. Regarding the effect of pain in activities of daily-living there was gradually reduction through 12-month follow-up. Additionally, there was a significant postoperative improvement of NDI score that was continued through the last follow-up. Physical and mental component of SF-12 questionnaire were presented gradually improved at 6-month and also 12-month follow-up. The mean Cob angle from C2 to C7 (SACS) slightly increased immediate postoperatively, following to significant decrease at 6-month and 12-month follow-up. However, it remained into the acceptable levels, related to the age and the level of cervical degeneration of the patients. Regarding the sagittal C2-C7 ROM, there was a significant reduction at 6-month follow-up that was maintained at 12-month follow-up. However, it remained into the acceptable levels, related to the age and the level of cervical degeneration of the patients. In conclusion, the improvement of disability patients’ undergo ACDF with PEEK cage filled with allograft, as it is assessed by NDI, significantly correlated to pain reduction. Contrary, there was no correlation between SACS and NDI and also between cervical ROM and NDI. Additionally, when NRS is used to investigate the effect of pain in activities of daily-living, it seems to be responsible to successfully replace NDI on the investigation of patients’ disability.

Η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία (ACDF), παρά τις πιθανές επιπλοκές, παραμένει στις μέρες μας η πιο διαδεδομένη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν από ριζοπάθεια ή/και μυελοπάθεια προκαλούμενη από αυχενική κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ή αυχενική σπονδύλωση. Παρά τον μεγάλο αριθμό επεμβάσεων πρόσθιας αυχενικής δισκεκτομής και σπονδυλοδεσίας που εκτελούνται ετησίως σε όλο τον κόσμο, διάφορα ζητήματα σχετικά με την καταλληλότερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική διαχείριση αυτών των ασθενών παραμένουν αντιφατικά. Οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες περιγράφουν την περιστασιακή εμπειρία ατόμων και ομάδων αλλά δεν μεταφέρουν ένα συνολικό σκεπτικό κλινικής τακτικής στην πράξη, και τον ακριβή συλλογισμό στον οποίο βασίζεται αυτή η τακτική.Ιδιαίτερα προσφιλής μέθοδος πλήρωσης του κενού της δισκεκτομής τα τελευταία χρόνια, είναι το PΕΕΚ (polyetheretherketone) η οποία παρουσιάζει χαμηλή συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών, διατηρεί το δισκικό ύψος, την αυχενική ευθυγράμμιση και την εμβιομηχανική της περιοχής, καθώς επίσης προάγει την σπονδυλική συνοστέωση και την γρηγορότερη επαναφορά του ασθενούς στις φυσιολογικές του δραστηριότητες. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών που να συσχετίζει την χειρουργική τεχνική με την λειτουργική έκβαση των ασθενών και επίσης δεν υπάρχουν κλινικές και ακτινολογικές μελέτες που να συγκρίνουν την λειτουργική έκβαση των ασθενών με την οβελιαία αυχενική ευθυγράμμιση καθώς και με την μετεγχειρητική εξέλιξη του εύρους τροχιάς της Α.Μ.Σ.Σ.Η εργασία αποτελείται από δύο μέρη. Στόχος του πρώτου μέρους ήταν ο σχηματισμός μιας κλινικής ομοφωνίας σχετικά με την πρακτική της πρόσθιας αυχενικής σπονδυλικής χειρουργικής μεταξύ των Ελλήνων χειρουργών σπονδυλικής στήλης. Για τον σκοπό αυτό εφαρμόστηκε μια μελέτη παρατήρησης. Μέσω διαδικτύου συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν 80 ερωτηματολόγια από Έλληνες Νευροχειρουργούς και Ορθοπεδικούς με ενδιαφέρον για την χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Οι Νευροχειρουργοί αποτελούσαν το 70% των συμμετεχόντων ενώ οι Ορθοπεδικοί χειρουργοί το υπόλοιπο 30%. Οι συμμετέχοντες, σε ποσοστό 91,3% θεωρούσαν ότι η δισκεκτομή πρέπει απαραιτήτως να συνοδεύεται από σπονδυλοδεσία. Σχετικά με την προτίμηση στο είδος του μοσχεύματος ως υλικό συνοστέωσης, οι συμμετέχοντες παρουσίασαν ξεκάθαρη προτίμηση στο αλλογενές μόσχευμα. Όλοι οι Ορθοπεδικοί χειρουργοί (100%) καθώς και το 42,9% των Νευροχειρουργών πάντα τοποθετούσαν πρόσθια πλάκα ως υλικό σταθεροποίησης. Επίσης, εμφανιζόταν μια αδύναμη τάση από τους συμμετέχοντες να υπαγορεύουν τη χρήση εξωτερικής όρθωσης συχνότερα σε ασθενείς στους οποίους δεν είχαν τοποθετήσει πρόσθια πλάκα σε σχέση με αυτούς στου οποίους είχαν τοποθετήσει πρόσθια πλάκα (83,3% vs. 87,5%, αντίστοιχα). Από την πλειονότητα των συμμετεχόντων, η προτεινόμενη διάρκεια χρήσης της εξωτερικής όρθωσης ήταν 4 εβδομάδες. Φυσικοθεραπευτική αγωγή κατά την μετεγχειρητική περίοδο υπαγορευόταν από το 75% των Νευροχειρουργών και το 83,3% των Ορθοπεδικών χειρουργών, μιας και από το σύνολο των συμμετεχόντων ποσοστό 76,3% πίστευαν ότι η μετεγχειρητική εξέλιξη των ασθενών είναι καλύτερη με την εφαρμογή φυσικοθεραπείας. Η προτεινόμενη διάρκεια μετεγχειρητικής αποχής από την εργασία ήταν 4 εβδομάδες, από την πλειονότητα των συμμετεχόντων. Συμπερασματικά αναδείχθηκε η ύπαρξη ευρείας διαφοροποίησης της κλινικής πρακτικής σχετικά με τις πρόσθιες αυχενικές χειρουργικές επεμβάσεις συνεπεία εκφυλιστικής αιτιολογίας μεταξύ των Ελλήνων χειρουργών σπονδυλικής στήλης.Στόχος του δεύτερου μέρους ήταν να ερευνήσει τον βαθμό βελτίωσης στην προϋπάρχουσα λειτουργική ανικανότητα των ασθενών, όταν αυτοί υποβάλλονται σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα, τους τρόπους έκφρασης αυτής της βελτίωσης καθώς και τους παράγοντες που συνεισφέρουν σε αυτήν. Για τον σκοπό αυτό εφαρμόστηκε μια προοπτική μελέτη επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Στην μελέτη έλαβαν μέρος 75 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία ενός, δύο και τριών επιπέδων, με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα σε μορφή πάστας. Στους 27 από αυτούς τοποθετήθηκε επίσης πρόσθια αυχενική πλάκα. Πραγματοποιήθηκε ακτινολογική και κλινική αξιολόγηση των συμμετεχόντων προεγχειρητικά, την ημέρα εξόδου από το Νοσοκομείο, στους 6 και 12 μήνες μετεγχειρητικά. Η ένταση του πόνου των ασθενών στην Κλίμακα Αριθμητικής Βαθμολόγησης (NRS) εμφανίστηκε αισθητά μειωμένη κατά την ημέρα εξόδου από το Νοσοκομείο, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Επίσης η μείωση συνεχίστηκε σταδιακά έως την επανεξέταση 12/μήνου. Σχετικά με τον βαθμό επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες των ασθενών προέκυψε ότι αυτός σταδιακά επιδρά αισθητά λιγότερο 12 μήνες μετά την επέμβαση. Ο δείκτης ανικανότητας του αυχένα (NDI) των ασθενών φάνηκε να βελτιώνεται σταδιακά 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Το φυσικό αλλά και το ψυχικό συστατικό του ερωτηματολογίου SF-12 των ασθενών εμφάνισαν σταδιακή βελτίωση 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση. Η οβελιαία αυχενική ευθυγράμμιση των ασθενών μετά την δισκεκτομή παρουσίασε περιορισμένη σταδιακή μείωση της λορδωτικής στάσης, η οποία ήταν εμφανής από την ημέρα εξόδου και ολοκληρώθηκε 12 μήνες μετά την επέμβαση αλλά παρέμεινε στα αναμενόμενα, για την ηλικία και την εκφυλιστική κατάσταση της αυχενικής στήλης του ασθενούς, επίπεδα. Το εύρος κίνησης της Α.Μ.Σ.Σ. των ασθενών παρουσίασε μείωση 6 μήνες μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με το προεγχειρητικό εύρος κίνησης. Επίσης το μειωμένο εύρος κίνησης παρέμεινε στα ίδια επίπεδα έως την επανεξέταση 12/μήνου τα οποία ήταν τα αναμενόμενα, για την ηλικία και την εκφυλιστική κατάσταση της αυχενικής στήλης του ασθενούς και βέβαια μέσα στα όρια που απαιτούνται για την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων. Συμπερασματικά η βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών μετά από πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με την εμφύτευση κλωβού PEEK πληρωμένου με ετερόλογο οστικό μόσχευμα, όταν αυτή καταγράφεται με τον δείκτη NDI, οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στην ελάττωση της έντασης του πόνου και δεν συσχετίζεται με την διατήρηση της οβελιαίας αυχενικής ευθυγράμμισης αλλά ούτε με την διατήρηση του οβελιαίου εύρους κίνησης της αυχενικής στήλης. Επίσης, η NRS όταν χρησιμοποιείται για την καταγραφή του βαθμού επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες, φαίνεται να μπορεί να αντικαταστήσει τον δείκτη NDI στην προσδιορισμό της λειτουργικότητας του ασθενούς τουλάχιστον προεγχειρητικά, μιας και οι δύο μεταβλητές παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση και επίσης ο δείκτης NDI στατιστικά σημαντική εξάρτηση από τον βαθμό επίδρασης του πόνου στις καθημερινές ασχολίες όταν αυτός καταγράφεται με την NRS.