Σύγκριση τεχνικών για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας, με τη χορήγηση επισκληριδίου αναλγησίας με τοπικό αναισθητικό (λεβοβουπιβακαΐνη) και οπιοειδές (μορφίνη)

Abstract

Comparison of techniques for postoperative analgesia management after a weight loss surgery (Βiliary Pancreatic Diversion with Roux-En-Y) by administration of epidural analgesia with local anesthetic (levobupivacaine) and opioid (morphine) Background: Postoperative pain control in morbidly obese patients should aim early mobilization and return of bowel function, without respiratory compromise, as there is a high prevalence of obstructive sleep apnoea (OSA). Up to date, not sufficient data exist regarding postoperative analgesic management of morbid super-obese (MSO) patients undergoing open bariatric surgery, especially with thoracic epidural levobupivacaine combined with morphine. Methods: In a prospective double blind randomised controlled trial, 96 ASA II-III MSO patients undergoing open BPD-RYGBP, were randomly allocated to six groups (n=16). All groups received postoperatively a continuous epidural morphine infusion of 0.2 mg h-1, while groups A - C received additionally 0.1% levobupivacaine and groups D - F 0.2% levobupivacaine via PCEA, respectively. Groups A and D did not receive intraoperative epidural morphine loading, while groups B, E received additionally 1mg and groups C and F 2 mg morphine bolus intra-operatively respectively. VAS at rest and on cough, PCEA drug consumption, haemodynamic profile, pulmonary function, time to return of bowel function and ambulation, were recorded for 48h. Results: Pain scores did not differ among groups. Doubling the concentration of levobupivacaine increased considerably its consumption (P < 0.001), without improving analgesia. The increase in perioperative morphine (groups B,C,E,F) and levobupivacaine doses (groups D-F) led to prolonged time to bowel function (P < 0.05 to 0.01) and ambulation (P < 0.05 to 0.01), respectively. Although obstructive sleep apnoea (OSA) prevalence was 69% to 81% among groups, no incidence of respiratory depression was observed. Haemodynamic profile and pulmonary function were well preserved and did not differ among groups. Conclusions: Thoracic PCEA with 0.1% levobupivacaine combined with a continuous daily epidural morphine dose of 0.2 mg h-1, without morphine loading, is an effective approach regarding adequate pain control, early mobilization and return of bowel function in MSO patients, especially in those with OSA.

Σύγκριση τεχνικών για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας, με τη χορήγηση επισκληριδίου αναλγησίας με τοπικό αναισθητικό (λεβοβουπιβακαΐνη) και οπιοειδές (μορφίνη).Εισαγωγή – Σκοπός :Η αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε χειρουργεία απώλειας βάρους θα πρέπει να στοχεύει στον αποτελεσματικό έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου, στην πρώιμη επαναλειτουργία του εντέρου και στην ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, χωρίς να διακινδυνεύεται η μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία, καθώς είναι υψηλό το ποσοστό των παχύσαρκων ασθενών με Αποφρακτική Άπνοια στον Ύπνο (OSA). Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με τη διαχείριση της μετεγχειρητικής αναλγησίας σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε ανοικτά χειρουργεία απώλειας βάρους, ιδιαίτερα με την εφαρμογή θωρακικής επισκληριδίου αναλγησίας με μορφίνη και λεβοβουπιβακαΐνη.Υλικό – Μέθοδος :Στην παρούσα προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη, 96 ασθενείς με super νοσογόνο παχυσαρκία (BMI ≥ 50kg/m2) και φυσική κατάσταση κατά ASA II-III, που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή με Roux-En-Y γαστρική παράκαμψη, τυχαιοποιήθηκαν σε 6 ομάδες (ομάδες Α-F με 16 ασθενείς ανά ομάδα). Όλες οι ομάδες έλαβαν μετεγχειρητικά θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία με συνεχή έγχυση μορφίνης 0,2mg/h σε συνδυασμό με άπαξ δόσεις λεβοβουπιβακαΐνης μέσω PCEA : στις ομάδες A,B και C χορηγήθηκε χαμηλή συγκέντρωση λεβοβουπιβακαΐνης 0,1%, ενώ στις ομάδες D, E και F χορηγήθηκε υψηλή συγκέντρωση λεβοβουπιβακαΐνης 0,2%. Οι ομάδες A και D δεν έλαβαν διεγχειρητικά δόση εφόδου μορφίνης, ενώ οι ομάδες B και Ε έλαβαν 1mg και οι ομάδες C και F 2mg μορφίνης επισκληριδίως, αντίστοιχα. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο εκτιμήθηκε η ένταση του πόνου στην ηρεμία και στο βήχα με βάση την κλίμακα VAS, η συνολική κατανάλωση λεβοβουπιβακαΐνης, η αναπνευστική λειτουργία, οι αιμοδυναμικές μεταβολές, ο χρόνος κινητοποίησης του εντέρου και ο χρόνος κινητοποίησης των ασθενών. Η στατιστική επεξεργασία έγινε με τη χρήση ANOVA ακολουθούμενη από post-hoc δοκιμασίες, με τη μέθοδο χ2, και με μη παραμετρικές μεθόδους για πολλαπλές ομάδες. Αποτελέσματα :Η ένταση του μετεγχειρητικού πόνου δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων. Διπλασιάζοντας τη συγκέντρωση της λεβοβουπιβακαΐνης από 0,1% (ομάδες A, B και C) σε 0,2% (ομάδες D, E και F) αυξήθηκε σημαντικά η συνολική κατανάλωση της λεβοβουπιβακαΐνης (P < 0,001), χωρίς να βελτιωθεί η αναλγησία. Η αύξηση της περιεγχειρητικής χορήγησης μορφίνης με τη χορήγηση δόσης εφόδου (ομάδες B,C,E,F) και της συγκέντρωσης της λεβοβουπιβακαΐνης (ομάδες D, E, F) οδήγησε σε παράταση του χρόνου επαναλειτουργίας του εντέρου (P < 0.05 to 0.01) και καθυστέρηση στη κινητοποίηση των ασθενών (P < 0.05 to 0.01). Παρά την υψηλή συχνότητα των παχυσάρκων ασθενών με OSA (69% - 81%) μεταξύ των ομάδων, δεν παρατηρήθηκε κανένα επεισόδιο αναπνευστικής καταστολής. Οι αιμοδυναμικές παράμετροι και η μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία, διατηρήθηκαν σε ασφαλή όρια και δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων.Συμπεράσματα : Η θωρακική επισκληρίδιος αναλγησία με τη χορήγηση άπαξ δόσεων λεβοβουπιβακαΐνης 0,1% μέσω PCEA σε συνδυασμό με συνεχή έγχυση μορφίνης 0,2mg/h, χωρίς δόση εφόδου, είναι ένας αποτελεσματικός και ασφαλής τρόπος μετεγχειρητικής αναλγησίας σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε ανοικτά χειρουργεία απώλειας βάρους, καθώς αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τον μετεγχειρητικό πόνο, οδηγεί σε πρώιμη επαναλειτουργία του εντέρου, σε ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, χωρίς να διακυβεύεται η αναπνευστική λειτουργία, ακόμα και στους παχύσαρκους ασθενείς με OSA.