Χειρουργική αντιμετώπιση αδενωμάτων της υπόφυσης: έλεγχος χειρουργικού αποτελέσματος και συσχετισμός της λειτουργίας του αδένα προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά με μαγνητική τομογραφία

Abstract

OBJECTIVE: Despite advances in the pharmacological management of pituitary tumors,surgery remains the treatment of choice for the majority of adenomas. Surgical results, thatare judged nowadays by strict endocrine criteria and sophisticated imaging, have justifiedtranssphenoidal surgery as the most common and successful treatment of pituitary adenomas.The aim of the present study was the evaluation and assessment of factors that influence theoutcome of microsurgical transsphenoidal surgery in a consecutive series of patientsharbouring adenomas, treated using a standardized operative technique, and also theevaluation of the efficacy and safety of the procedure.The pre- and postoperative magnetic resonance imaging data were compared, and thepostoperative ones were correlated to the success of the operation, in terms of restoration ofpituitary function.In parallel, aim was the prospective record of complications and/or infections associated withthe procedure, the treatment and outcome of these, in addition to the comparison with what ismentioned in the literature.PATIENTS AND METHODS: Between March 2004 and June 2011, a total of 184 patientsunderwent transsphenoidal microsurgery for pituitary adenoma, by the same surgical team, atthe Diagnostic and Therapeutic Center of Athens «Hygeia». In all, preoperativeendocrinological, neuroradiological, and neuro-opthalmological evaluation was performed.Extent of tumor resection and disease remission were defined according to recentlyestablished radiological and hormonal consensus criteria. Mean duration of follow-up was 3.6± 2 RESULTS: Nonfunctioning adenomas: According to the first postoperative neuroimagingstudy, gross total resection was demonstrable in 61 (62.9%) of the 97 patients and tumorremnants were seen in 36 (37.1%). Patients with favourable surgical outcome had statisticallysignificant smaller adenomas, compared to those with an unfavourable one (median value ofmaximum tumor diameter 24 mm vs 31 mm, respectively; p < 0.001). Multivariate logisticregression analysis showed that tumor invasion of the cavernous sinus (p < 0.001), relativelylarge diameter (≥ 25 mm) (p < 0.05), and reoperation (p < 0.05), were associated withunfavourable surgical outcome, whereas suprasellar extension, sphenoid sinus invasion andpituitary apoplexy had no statistically significant independent association with the outcome.Functioning adenomas: According to the first postoperative neuroimaging study, gross totalresection was demonstrable in 63 (72.4%) of the 87 patients and the rate was 88.9% formicro- and 65% for macroadenomas. Patients with favourable surgical outcome hadstatistically significant smaller adenomas, compared to those with an unfavourable one(median value of maximum tumor diameter 12 mm vs 25 mm, respectively; p < 0.001).Multivariate logistic regression analysis showed that tumor invasion of the cavernous sinus (p< 0.001), as well as relatively large diameter (≥ 25 mm) (p < 0.001), were associated withunfavourable surgical outcome, whereas suprasellar extension was not. Patients withendocrinological remission had statistically significant smaller adenomas, compared to thosewithout remission (11 mm vs 15 mm, respectively; p < 0.05). Multivariate analysis has shownthat remission was feasible for adenomas with smaller diameter (≤ 20 mm) (p < 0.05) andreoperation was the only negative predictor for endocrinological remission (p < 0.05). CONCLUSIONS:1. Magnetic resonance imaging provides satisfactory depiction of the pre- and postoperativefeatures of pituitary adenomas. Postoperative remnants of even only few millimetres canbe accurately visualized.2. The gross total resection, as it is confirmed by the imaging study, is statistically significantcorrelated to the endocrinological remission of patients with functioning adenomas.3. The surgical outcome is statistically significant influenced by the size of the adenoma, theinvasion of the cavernous sinus and the reoperation.4. In patients with postoperative worsening of pituitary function, magnetic resonance imagingdepicts anatomic distortions (pituitary stalk intersection, and/or low magnetic signal of theposterior lobe).5. Microsurgical transsphenoidal surgery can be considered the first-choice therapy in all patients with pituitary adenoma, except for prolactinomas responsive to dopamineagonists.

Εισαγωγή και σκοπός της μελέτης: Παρά τις τρέχουσες προόδους στη φαρμακευτικήαντιμετώπιση των όγκων υπόφυσης, η χειρουργική επέμβαση παραμένει η θεραπεία εκλογήςγια τη μεγάλη πλειοψηφία των αδενωμάτων και η αποτελεσματικότητά της κρίνεται μεσυνεχώς αυστηρότερα τεχνικά πρότυπα και ενδοκρινολογικά κριτήρια. Η αυστηροποίησηαυτή οδήγησε στην ενίσχυση του καθοριστικού ρόλου που παίζει το χειρουργείο στηναντιμετώπιση των αδενωμάτων.Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση και ο καθορισμός των παραγόντων πουεπηρεάζουν το αποτέλεσμα της μικροχειρουργικής διασφηνοειδικής επέμβασης σε μία σειράασθενών με αδένωμα, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με τυποποιημένη τεχνική, καθώς και ηαξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της μεθόδου.Συγκρίθηκαν τα απεικονιστικά δεδομένα με μαγνητική τομογραφία πριν και μετά τοχειρουργείο και συσχετίστηκαν τα μετεγχειρητικά ακτινολογικά ευρήματα με την επιτυχίατης επέμβασης, βάσει της αποκατάστασης της λειτουργίας του αδένα.Παραλλήλως, σκοπός ήταν η προοπτική καταγραφή επιπλοκών ή/και λοιμώξεωνσυνδεδεμένων με την προσπέλαση, η έκβασή τους και η σύγκριση με ότι αναφέρεται στηδιεθνή βιβλιογραφία.Ασθενείς και μέθοδοι: Μεταξύ Μαρτίου 2004 και Ιουνίου 2011, 184 ασθενείς με αδένωμαυπόφυσης υποβλήθηκαν σε μικροχειρουργική διασφηνοειδική επέμβαση, από την ίδιαχειρουργική ομάδα, στο Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Κέντρο Αθηνών «Υγεία». Σε όλουςέγιναν κλινικές ή/και εργαστηριακές, νευρολογικές, οφθαλμολογικές και ενδοκρινολογικέςεξετάσεις. Η έκταση εξαίρεσης του όγκου και η ενδοκρινολογική ύφεση εκτιμήθηκαν μεβάση προσφάτως καθορισμένα απεικονιστικά και ορμονολογικά κριτήρια. Η μέση διάρκειαπαρακολούθησης ήταν 3.6 ± 2 έτη. Αποτελέσματα: Μη λειτουργικά αδενώματα: Σύμφωνα με τον πρώτο μετεγχειρητικόαπεικονιστικό έλεγχο, μακροσκοπικά ολική εξαίρεση επιτεύχθηκε σε 61 (62.9%) από τους 97ασθενείς και 36 (37.1%) είχαν υπολειμματικό όγκο. Ασθενείς με ευνοϊκό χειρουργικόαποτέλεσμα είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερα αδενώματα, σε σύγκριση με ασθενείςχωρίς πλήρες χειρουργικό αποτέλεσμα (διάμεση τιμή μεγίστης διαμέτρου του όγκου 24 mmέναντι 31 mm, αντίστοιχα, p < 0.001). Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση έδειξε ότιδιήθηση του σηραγγώδους κόλπου (p < 0.001), σχετικά μεγάλη διάμετρος (≥ 25 mm) (p <0.05) και επανεπέμβαση (p < 0.05), σχετίζονται με μη πλήρες χειρουργικό αποτέλεσμα, ενώυπερεφιππιακή επέκταση, διήθηση του σφηνοειδούς κόλπου και αποπληξία υποφύσεως, δενέχουν στατιστικά σημαντική σχέση με το χειρουργικό αποτέλεσμα.Λειτουργικά αδενώματα: Σύμφωνα με τον πρώτο μετεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο,μακροσκοπικά ολική εξαίρεση επιτεύχθηκε σε 63 (72.4%) από τους 87 ασθενείς και τοποσοστό ήταν 88.9% για τα μίκρο- και 65% για τα μακροαδενώματα. Ασθενείς με ευνοϊκόχειρουργικό αποτέλεσμα είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερα αδενώματα, σε σύγκριση μεασθενείς χωρίς πλήρες χειρουργικό αποτέλεσμα (διάμεση τιμή μεγίστης διαμέτρου του όγκου12 mm έναντι 25 mm, αντίστοιχα, p < 0.001). Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση έδειξεότι διήθηση του σηραγγώδους κόλπου (p < 0.001), καθώς και σχετικά μεγάλη διάμετρος (≥25 mm) (p < 0.001), σχετίζονται με μη πλήρες χειρουργικό αποτέλεσμα, ενώ υπερεφιππιακήεπέκταση όχι. Ασθενείς με ενδοκρινολογική ύφεση είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερααδενώματα, σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ύφεση (11 mm έναντι 15 mm, αντίστοιχα, p <0.05). Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση έδειξε ότι ενδοκρινολογική ύφεση ήταν εφικτήσε ασθενείς με αδενώματα μικρότερης διαμέτρου (≤ 20 mm) (p < 0.05) και η επανεπέμβασηήταν ο μοναδικός αρνητικός προγνωστικός παράγοντας ύφεσης (p < 0.05). Συμπεράσματα:1. Η μαγνητική τομογραφία παρέχει ικανοποιητική απεικόνιση των προεγχειρητικώνχαρακτηριστικών και της μετεγχειρητικής κατάστασης των αδενωμάτων υπόφυσης.Απεικονίζονται ακόμα και όγκοι ή υπολείμματά τους μερικών μόνο χιλιοστών.2. Η απεικονιστικά ολική εξαίρεση σχετίζεται στατιστικά, σε σημαντικό βαθμό, με τηνενδοκρινολογική ύφεση ασθενών με λειτουργικά αδενώματα.3. Η έκβαση της χειρουργικής επέμβασης επηρεάζεται, στατιστικά σημαντικά, από τομέγεθος του αδενώματος, τη διήθηση του σηραγγώδους κόλπου και αν πρόκειται γιαεπανεπέμβαση.4. Σε ασθενείς με μετεγχειρητική επιδείνωση της υποφυσιακής λειτουργίας παρατηρούνταιαπεικονιστικά ανατομικές αλλοιώσεις (διατομή του μίσχου της υπόφυσης ή χαμηλούσήματος απεικόνιση του οπισθίου λοβού).5. Η μικροχειρουργική διασφηνοειδική επέμβαση θεωρείται η θεραπεία εκλογής για όλουςτους ασθενείς με αδένωμα υπόφυσης, εκτός των προλακτινωμάτων που ανταποκρίνονταιστη φαρμακευτική θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης.