Παρακολούθηση της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών και των στάσεων των γονέων στην Ελλάδα

Abstract

Introduction: Systematic monitoring of vaccination coverage (VC) is necessary to targetpublic health interventions. In Greece, childhood VC is not monitored routinely.Most of thecurrent knowledge on immunization uptake is based on two national population-basedsurveys conducted in 1997 and in 2001, using representative samples of children.Furthermore, there have not been any published studies to identify determinants ofvaccination uptake in the country. By identifying potential parental beliefs, barriers and socialfactors associated with underimmunization, modifications may be made in strategiesdesigned to ensure that more children receive all recommended vaccines. In 2006 and 2012,we conducted three cross-sectional studies to: i) estimate the VC among children in Greece(2006), ii) identify the potential effects of parental beliefs, perceived barriers andsocioeconomic characteristics on immunization status of children (2006) and iii) monitor thetrends in parental beleifs and attitudes towards childhood vaccination (2006 and 2012).Methods: In all three surveys, we used stratified cluster sampling, among children attendingthe first year of the Greek Grammar school (about 6 years of age) and theirparents/guardians. All pupils in the selected clusters (school classes) provided theirvaccination booklet and their parents/guardians completed a questionnaire regarding beliefsand attitudes towards immunization.We calculated proportions,Risk Ratios (RR) and RiskDifferences(RD) allowing for the sampling designs.Results: In 2006 and 2012, 88% (N= 3878) and 80% (N=1004) of pupils, respectively,provided their vaccination booklet and their parents/guardians completed a questionnaire. Ofall participant children in 2006, 91%(95%CI 90–93) had received 5 doses of DTP, 77%(95%CI 75–80) 2 doses of MMR, 20% (95%CI 18–22) 3 doses of hepatitis B vaccine by theage of 12 months, 72%(95%CI 70-74) 1 dose of meningitis-C vaccine and 13% (95%CI 4-6) 1dose of varicella vaccine. Furthermore, 64% (95%CI 61–66) had received all therecommended doses and vaccines and 52%(95%CI 50–55) had an age-appropriatevaccination status. Of all 1st doses of MMR and Hepatitis B vaccines, 70% (95%CI 67-72) and67% (95%CI 64-68) were administered in private practices, respectively. Parents/guardiansindicated a high degree of perceived necessity of immunization with the 99% agreeing thatvaccination is beneficial for their children. Belonging to a minority group (RR 0.53; 95%CI0.45-0.64, RR 0.41; 95%CI 0.32-0.53), having other siblings (RR 0.73; 95%CI 0.62-0.84, RR0.71; 95%CI 0.59-0.81), and perceiving long distance to immunization site as a barrier (RR0.93; 95%CI 0.86-1.01, RR 0.87; 95%CI 0.76-0.99) were independent predictors of bothcomplete and age-appropriate vaccination status, respectively. Maternal age ≥ 30 years (RR1.14; 95%CI 1.02-1.28) and the perception of less severity of vaccine preventable diseases(RR 0.92; 95%CI 0.85-0.99) were associated with complete vaccination, whereas paternaleducation of high school or higher (RR 1.13; 95%CI 1.03-1.24) was independent determinantof age-appropriate immunization. Between 2006 and 2012, no significant difference wasobserved in the poroportions of parents who agreed that vaccination was beneficial for theirchildren (99.3% vs 99.3%; RD -0.5%;95%CI:-1.0-0).However,the proportion of parents whowere afraid that vaccines may harm their children increased from 3.3% to 14.7% (RD +10.5%;95%CI 8.0-13.0), whereas the proportion of those with uncritical positive opinion onvaccination decreased by 19.9% (-23.9 to 15.8).The percentages of parents who perceivedunfriendly behavior of immunization staff or high costs, as major barriers to immunization,increased by 10.6% (95%CI 7.5-13.6) and 25.5%(95%CI 21.1-30.0), respectively.Conclusions: VC in Greece was high, although some problems were identified in specificvaccines and doses (MMR-2nd dose and delays in hepatitis B vaccination).The majority ofvaccines were administerd in private practices. Socioeconomic factors rather than parentalbeliefs and attitudes towards immunization explained incomplete childhood vaccination.Between 2006-2012, the proportion of parents with concerns about vaccination increased,possibly following the controversy over the 2009 pandemic influenza vaccine. Furthermore,there was an increase in the proportion of parents who consider health-care structural factorsas barriers to immunization. Comprehensive policies are warranted to overcome structuralbarriers to immunization, and identify effective approaches to enhance VC in high-risk groupsidentified in this study.

1. ΕισαγωγήΗ συστηματική παρακολούθηση της κατάστασης εμβολιασμού του παιδικούπληθυσμού, είναι απαραίτητη για (i) τη χάραξη πολιτικών και την εφαρμογήπρογραμμάτων εμβολιασμού που προσανατολίζονται στην πληρέστερηδυνατή κάλυψη και (ii) τον εντοπισμό ομάδων υψηλού κινδύνου για τη λήψηειδικών μέτρων προαγωγής του εμβολιασμού. Οι βασικές μέθοδοι μελέτης τηςεμβολιαστικής κάλυψης σε χώρες με παράδοση στη δημόσια υγεία,βασίζονται σε προϋποθέσεις, δομές και διαδικασίες που δεν υπάρχουν στηνΕλλάδα. Στη χώρα μας έχουν γίνει πολυάριθμες τοπικές μελέτες εκτίμησηςτου επιπέδου εμβολιασμού, και δύο μελέτες σε εθνικό επίπεδο, το 1996-97και το 2001. Ωστόσο, υπάρχει ανάγκη να επικαιροποιείται η εικόνα πουέχουμε για τον εμβολιασμό των παιδιών, ανά τακτά χρονικά διαστήματα.Εκτός, όμως από τη συστηματική καταγραφή και παρακολούθηση τηςκατάστασης εμβολιασμού του παιδικού πληθυσμού, για τη βελτίωση καιδιατήρηση υψηλών επιπέδων εμβολιαστικής κάλυψης, απαιτείται ηαναγνώριση και κατανόηση των παραγόντων εκείνων που συμβάλλουν στονελλιπή εμβολιασμό των παιδιών, με σκοπό την εφαρμογή των κατάλληλωνπαρεμβάσεων. Στην Ελλάδα, δεν έχει διεξαχθεί καμία μελέτη σε εθνικόεπίπεδο για την αναγνώριση των παραγόντων που συσχετίζονται με τηνκατάσταση εμβολιασμού των παιδιών. Σε μία περίοδο όπου οι πολιτικέςπρόληψης βρίσκονται σε χαμηλή προτεραιότητα και οι διαθέσιμοι πόροι για τηδημόσια υγεία είναι λιγοστοί, οι παρεμβάσεις για τη βελτίωση της κατάστασηςεμβολιασμού δεν μπορούν να βασίζονται σε υποθέσεις, αλλά μόνο στηντεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα τους.2. Σκοπός της διδακτορικής διατριβήςΚατά την παρούσα εργασία, διεξήχθηκαν τρεις συγχρονικές (cross-sectional)μελέτες με σκοπό i) την εκτίμηση του επιπέδου εμβολιαστικής κάλυψης τωνπαιδιών στην Ελλάδα (2006), ii) την αναγνώριση και κατανόηση τωνπαραγόντων (αντιλήψεις γονέων, κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά) που συσχετίζονται με την κατάσταση εμβολιασμού (2006) και iii) τηνπαρακολούθηση της διαχρονικής εξέλιξης των στάσεων και αντιλήψεων τωνγονέων για τους εμβολιασμούς (2012 και σύγκριση με τα αντίστοιχα ευρήματατου 2006).3. Μέθοδοι3.1 Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης στην Ελλάδα, 2006Η μελέτη έγινε σε αντιπροσωπευτικό δείγμα παιδιών Α΄ Δημοτικού τηςΕλλάδας. Εφαρμόστηκε δειγματοληψία με διαστρωμάτωση και κατάσυστάδες. Η χώρα διαιρέθηκε σε 6 γεωγραφικά διαμερίσματα και στησυνέχεια σε αστικές και αγροτικές περιοχές, που συνιστούσαν τα«στρώματα». Ως αρχικές δειγματοληπτικές μονάδες («συστάδες») ελήφθησαντα σχολικά τμήματα όλων των σχολείων της χώρας, που επιλέχθηκαν γιακάθε στρώμα με απλή τυχαία δειγματοληψία. Στο δείγμα περιελήφθησαν όλοιοι μαθητές των επιλεχθέντων σχολικών τμημάτων. Στοιχεία εμβολιαστικήςκάλυψης συλλέχθηκαν από το "Βιβλιάριο Υγείας του Παιδιού". Υπολογίστηκανποσοστά με στάθμιση ως προς την πληθυσμιακή αναλογία κάθε στρώματοςκαι λαμβάνοντας υπόψη τον δειγματοληπτικό σχεδιασμό.3.2 Μελέτη προσδιοριστικών παραγόντων εμβολιαστικής κάλυψης, 2006Στη συγχρονική αυτή μελέτη που διεξήχθηκε στα πλαίσια της «μελέτηςεμβολιαστικής κάλυψης στην Ελλάδα-2006», αναζητήθηκαν όλοι οι πιθανοίπαράγοντες (αντιλήψεις και στάσεις γονέων, κοινωνικοοικονομικάχαρακτηριστικά και αναφερόμενα από τους γονείς εμπόδια για τονεμβολιασμό των παιδιών τους) που θα μπορούσαν να συσχετίζονται με τηνκατάσταση της εμβολιαστικής κατάστασης των παιδιών. Ζητήθηκε από τουςγονείς/κηδεμόνες όλων των μαθητών που είχαν επιλεγεί στο δείγμα νασυμπληρώσουν δομημένο ερωτηματολόγιο, με το οποίο καταγράφηκαν οιπαραπάνω παράγοντες. Για τη συσχέτιση των παραγόντων με πλήρη καιέγκαιρο εμβολιασμό των παιδιών, υπολογίστηκαν λόγοι κινδύνων (risk ratios,RR) από τα σταθμισμένα ποσοστά εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων σεδιάφορους παράγοντες. Στη συνέχεια, έγινε ανάλυση πολλαπλήςλογαριθμιστικής εξάρτησης (multiple logistic regression) για τον εντοπισμό παραγόντων που ανεξάρτητα μεταξύ τους συσχετίζονται με την κατάστασηεμβολιασμού.3.3 Μελέτη στάσεων/αντιλήψεων γονέων για εμβολιασμούς, 2012Στα πλαίσια της «μελέτης εμβολιαστικής κάλυψης στην Ελλάδα-2012»,διενεργήθηκε συγχρονική μελέτη με στόχο i) την αποτύπωση των αντιλήψεωνκαι στάσεων των γονέων στην Ελλάδα για τον εμβολιασμό των παιδιών τουςκαι για πιθανά εμπόδια στην εφαρμογή του και ii) τη διαχρονική εξέλιξη τωνστάσεων αυτών μεταξύ 2006 και 2012. Η μελέτη αυτή ακολούθησε τα βασικάστοιχεία της μεθοδολογίας των μελετών του 2006. Εφαρμόστηκεδειγματοληψία με διαστρωμάτωση και κατά συστάδες των μαθητών Α΄Δημοτικού. Ως στρώματα ελήφθησαν οι 4 Μείζονες Περιφέρειες της χώρας, μεβάση την ταξινόμηση NUTS-1 και ως αρχικές δειγματοληπτικές μονάδες(«συστάδες») ελήφθησαν τα σχολικά τμήματα των σχολείων της χώρας. Οαριθμός των σχολικών τμημάτων του δείγματος ανά στρώμα ήταν ανάλογοςμε το μέγεθος του κάθε στρώματος. Στη μελέτη περιελήφθη το σύνολο τωνμαθητών των σχολικών τμημάτων που επιλέχθηκαν.Οι γονείς/κηδεμόνες των μαθητών που είχαν επιλεγεί στο δείγμασυμπλήρωσαν δομημένο ερωτηματολόγιο (παρόμοιο με αυτό της μελέτης2006), με το οποίο καταγράφηκαν οι αντιλήψεις τους για τον εμβολιασμό τωνπαιδιών. Υπολογίστηκαν σταθμισμένα ποσοστά λαμβάνοντας υπόψη τονδειγματοληπτικό σχεδιασμό. Για τη σύγκριση με τα αποτελέσματα τηςαντίστοιχης μελέτης του 2006, υπολογίστηκαν διαφορές κινδύνων (riskdifference, RD) από τα σταθμισμένα ποσοστά, λαμβάνοντας υπόψη τουςδειγματοληπτικούς σχεδιασμούς των δύο μελετών.4. Αποτελέσματα3.1 Μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης στην Ελλάδα, 2006Στη μελέτη μετείχαν 3.878 παιδιά Α΄ Δημοτικού (αναλογία απόκρισης 88%)από 342 σχολικά τμήματα. Όσον αφορά το γενικό πληθυσμό των παιδιών, γιατις περισσότερες δόσεις των εμβολίων που εντάχθηκαν στο ΕθνικόΠρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) πριν από το 1990 (DTP, Πολιομυελίτιδας,MMR), επετεύχθησαν επίπεδα εμβολιασμού της τάξης τού 98-99% (π.χ. DTP-3 δόσεις:99%, DTP-4 δόσεις:98%,MMR-1 δόση:98%). Αξιοσημείωτη εξαίρεσηαποτέλεσε η δεύτερη δόση του εμβολίου MMR (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας),για την οποία υπήρξε ανεπαρκής κάλυψη (77%). Για τα εμβόλια πουεντάχθηκαν στο ΕΠΕ έως την αρχή της δεκαετίας του 2000 (ηπατίτιδας Β καιαιμόφιλου ινφλουέντσας τύπου b) υπήρξε κάλυψη με την πρωτογενή σειράεμβολιασμού της τάξης τού 90-95%. Ωστόσο, παρατηρήθηκε σημαντικήκαθυστέρηση στην πραγματοποίηση του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β,αφού μόλις το 20% των παιδιών είχαν εμβολιαστεί με 3 δόσεις μέχρι τηνηλικία των 12 μηνών. Για τα εμβόλια που εντάχθηκαν στο ΕΠΕ το 2006, ηεμβολιαστική κάλυψη ποικίλει. Με εμβόλιο για μηνιγγιτιδόκοκκο C είχεεμβολιαστεί το 72% των παιδιών. Με εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου καιμε εμβόλιο ανεμευλογιάς –που κυκλοφόρησαν στην Ελλάδα λίγο διάστημαπριν τη διεξαγωγή της μελέτης– τα ποσοστά κάλυψης ήταν 5% και 13%αντιστοίχως.Ο εμβολιασμός των παιδιών από μειονοτικές ομάδες υπολειπόταν. Με DTP-5δόσεις είχε εμβολιαστεί το 92% των παιδιών του γενικού πληθυσμού και το83%, 76%, 39% των Ελλήνων Μουσουλμάνων, μεταναστών και ΕλλήνωνΤσιγγάνων, αντίστοιχα. Το ποσοστό εμβολιασμών που διενεργήθηκε απόιδιώτες ιατρούς ήταν της τάξης του 65-70%, για τα καθιερωμένα εμβόλια(DTP, MMR/ιλαράς, ηπατίτιδας Β, αιμόφιλου ινφλουέντσας τύπου b).4.2 Μελέτη προσδιοριστικών παραγόντων εμβολιαστικής κάλυψης, 2006Στην ανάλυση πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης, τα παιδιά είχανλιγότερες πιθανότητες να είναι πλήρως ή έγκαιρα εμβολιασμένα, εάν i) ανήκανσε ειδική πληθυσμιακή ομάδα, ii) οι μητέρες τους ήταν νεώτερες ή iii) είχανμεγαλύτερο αριθμό αδερφών. Τα παιδιά που οι γονείς τους δήλωσαν ότιαποτελεί πρόβλημα η μακρινή απόσταση του ιατρείου εμβολιασμούεμφάνισαν 7% (σταθμισμένο RR 0,93: 95%ΔΑ 0,86-1,01) χαμηλότεροποσοστό πλήρους εμβολιαστικής κάλυψης. Η κάλυψη των παιδιών που οιγονείς τους εξέφρασαν την άποψη ότι η φυσική νόσηση είναι προτιμότερηαπό τους εμβολιασμούς, ήταν χαμηλότερη κατά 8% (σταθμισμένο RR 0,92:95%ΔΑ 0,85-0,99). Το σταθμισμένο ποσοστό έγκαιρα εμβολιασμένωνπαιδιών ήταν 23% (σταθμισμένο RR 1,23: 95%ΔΑ 1,07-1,42) υψηλότερο σε οικογένειες που τουλάχιστον ένα μέλος τους είχε κάνει μεταλυκειακέςσπουδές.3.3 Διαχρονική εξέλιξη στάσεων γονέων για εμβολιασμούς, 2006-2012Στη μελέτη του 2012 μετείχαν 1.004 μαθητές (από 79 σχολικά τμήματα) και οιγονείς τους (αναλογία απόκρισης 80%). Μεταξύ 2006 και 2012, δενπαρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά των γονέων πουθεωρούν ότι «οι εμβολιασμοί είναι απαραίτητοι για τα παιδιά τους». Παρόλααυτά, το ποσοστό των γονέων που «φοβούνται ότι τα εμβόλια μπορεί νακάνουν κακό στο παιδί τους» αυξήθηκε από 3% σε 15% (κατά 11%,σταθμισμένη διαφορά, 95%ΔΑ 8-13%), ενώ το ποσοστό αυτών που υιοθετούνάκριτα θετική στάση μειώθηκε κατά 20% (95%ΔΑ 16-24%). Όλα τα ποσοστάπου αφορούν τη γνώμη των γονέων για τα εμπόδια που συναντούν για τονεμβολιασμό των παιδιών τους, σημείωσαν σημαντική αύξηση που κυμαίνεταιαπό 11% (95%ΔΑ 8-14%: κακή συμπεριφορά προσωπικού) σε 26% (95%ΔΑ21-30%: μεγάλο οικονομικό κόστος ιατρικής επίσκεψης).4. ΣυζήτησηΤο επίπεδο εμβολιασμού του γενικού πληθυσμού των παιδιών στην Ελλάδαβρέθηκε συνολικά υψηλό. Για τον γενικό πληθυσμό προβλήματαεντοπίστηκαν σε συγκεκριμένα εμβόλια και δόσεις (δεύτερη δόση εμβολίουMMR, καθυστέρηση στην πραγματοποίηση εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β),ενώ για ειδικές ομάδες του πληθυσμού η εικόνα ποικίλει: η εμβολιαστικήκάλυψη των Ελλήνων Μουσουλμάνων υπολειπόταν σε μικρό βαθμό ή ήτανπαρόμοια με αυτή του γενικού πληθυσμού, των μεταναστών υπολειπόταν σεμέτριο ή μεγάλο βαθμό, ενώ ο εμβολιασμός των Ελλήνων Τσιγγάνωνπαρουσίασε πολύ μεγάλες ελλείψεις. Είναι αξιοσημείωτο ότι τόσο το 2006όσο και το 2012, η πλειονότητα των εμβολίων των παιδιών διενεργήθηκε απόιδιώτες γιατρούς, κατάσταση που φαίνεται να έχει παγιωθεί.Οι παράγοντες που βρέθηκε ότι κυρίως επιδρούν στην εμβολιαστική κάλυψητων παιδιών είναι κοινωνικοί (ειδική ομάδα του πληθυσμού, κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) και δομικοί (μεγάλη απόσταση του ιατρείου εμβολιασμού από το σπίτι), ενώ οι αντιλήψεις των γονέων για τους εμβολιασμούς επιδρούνδευτερευόντως.Η μεγάλη πλειοψηφία των γονέων και στις δύο μελέτες εξέφρασαν θετικήγνώμη για τους παιδικούς εμβολιασμούς. Παρόλα αυτά, μεταξύ 2006 και2012, ελαττώθηκε σημαντικά το ποσοστό των γονέων που υιοθετούν άκριτηστάση υπέρ των εμβολίων. Παράλληλα, μειώθηκε σε μικρότερο βαθμό τοποσοστό των γονέων που υιοθετούν θετική στάση απέναντι στουςεμβολιασμούς και τα οφέλη τους, ενώ αυξήθηκαν αυτοί που εκφράζουν «αντι-εμβολιαστικές» απόψεις, γεγονός που πιθανώς σχετίζεται με τη μεγάληδημοσιότητα του θέματος της ασφάλειας του αντιγριπικού εμβολιασμού κατάτην πανδημία της γρίπης του 2009. Επιπλέον, αυξήθηκαν σημαντικά ταποσοστά των γονέων που αναφέρουν ως εμπόδια για τον εμβολιασμό τωνπαιδιών τους, δομικούς παράγοντες που σχετίζονται με τις υπηρεσίες υγείας(όπως το μεγάλο οικονομικό κόστος των εμβολίων και της ιατρικήςεπίσκεψης), γεγονός που πιθανώς αντανακλά την τρέχουσα οικονομική καικοινωνική κρίση.Στη σημερινή συγκυρία της χώρας αποκτά ειδική σημασία η εφαρμογήολοκληρωμένου σχεδίου για την ενίσχυση του ρόλου και δυνατοτήτων τωνδημόσιων εμβολιαστικών κέντρων, η λήψη ειδικών μέτρων προαγωγής τουεμβολιασμού των παιδιών από ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού και ησυστηματική αντιμετώπιση της αύξησης της επιφυλακτικότητας των γονέωναπέναντι στους εμβολιασμούς.