Χειρουργική χημειοπροφύλαξη σε προγραμματισμένες επεμβάσεις κοιλίας (ανώτερου - κατώτερου πεπτικού) σύγκριση μιας έναντι τριών δόσεων

Abstract

Introduction: Chemoprophylaxis with a single dose of an appropriate antibiotic(during anaesthesia induction) is an important issue. It ensures that sufficientlevels of antibiotic concentrations, will be present in the tissues during surgicalmanipulations, thus protecting patients against microbial spreading, which inhigh concentrations may be the cause of Surgical Site Infection (SSI).SSI is the third more common cause of infection at a rate 14%-16% of allNosocomial infection in the hospitalized patients. In the surgical patient is themost common Nosocomial infection at a rate up to 38% of all infections. All ofthe above increase postoperative morbidity and mortality, length of stay (LOS)and cost of hospitalization. Recommendations for prevention of SSI are based onwell-designed scientific studies. However, the number of studies validating riskfactors and preventive measures is large and often with conflicting results. Theterm ‘risk factor’ in pathologic-physiology and SSIs prevention refers to avariable, which has a significant independent association with the developmentof SSI after a particular surgical intervention. The international literature listspartially risk factors, identified by single-agent and multivariate analyzes.The aim of this study is:1. To assess and record SSI in elective procedures (potentially infected) of theupper and lower digestive after applying predetermined chemoprophylaxisschemes.2. To assess and record risk factors of SSI in relation to:• Patient characteristics• Surgical intervention characteristics3. To assess possible risk factors to be associated with SSI with no data in theliterature. Material – methods: The study was prospective and randomized. It wasconducted in the 1st Surgical Department of Sismanoglion General Hospital inAthens, from February 2002 to February 2005. The study protocol wasapproved by the Scientific Council of the Hospital and written consent wasobtained from all patients included in the study.Patients scheduled to undergo surgery in the upper or lower digestive tract wererandomized to receive one or three doses of antimicrobial prophylaxis.Chemoprophylaxis was administered to the patients during induction ofanaesthesia, 60 minutes before performing the surgical incision in the skin. Arepeat dose intra-operatively was done when operative procedure exceeded 3hours or/and in patients having blood loss greater than 300ml. In patientsrandomized to receive three doses, administration was done every 8 hours.Patients with preoperative hospitalization duration greater than or equal to 15days and those who had to be operated on urgently due to obstruction, bleedingor inflammation of the upper and lower digestive tract, as well as patients withactive infection or receiving systemic antibiotic treatment, were excluded fromthe study. Cefuroxime (1,5 gr) was administered for the upper gastrointestinaltract at one or three doses according to randomization. For lowergastrointestinal tract interventions in case of known and certified allergy to β-lactams alternative administration of aztreonam (2 gr) was chosen incombination with metronidazole (1 gr) at one or three doses again according torandomization. For each patient a special tracking form was completed in whichepidemiological data were recorded, those related to the surgery, infections ofthe surgical field and postoperative morbidity. The patients were monitored withdaily visits to the ward, until discharged and follow-up completed in 30 daysafter surgery by telephone contact and regular review at the surgical clinicoutpatients’ department.Statistical analysis: The numerical variables are described as a mean ±1Standard Deviation (SD) and the categorical as a rate (%). Normality ofdistribution was estimated with Kolmogorov – Smirnov control and graphicalmethods. Comparisons between qualitative parameters were performed by χ2and Fisher’s Exact test. Comparisons between independent continuous variableswere performed by Student’s unpaired t-test και Mann – Whitney’s U test, asappropriate. Logistic regression analysis was performed by model introduction to known basic parameters. Their selection was either hierarchically or by gradualretrograde insertion, based on maximum likelihood ratio. All checks carried outwere double steering. The chosen level of statistical significance was a=0.05.Results: Patients presented by postoperative SSI had statistically significantolder age (p<0.001), longer preoperative hospitalization (p<0.001), moreaggravating factors (p=0.003), greater number of transfusions received(p<0.001) and longer duration of operative procedure (p<0.001).From the multivariate models that were implemented to investigate thedifferences in rates of SSIs, that observed between subgroups of patients, whoreceived one or 3 doses of antibiotic formulation, revealed that the lowerdigestive surgery showed statistically significant more frequent SSI (p<0.001).Namely, the relative risk of SSI for surgery of the upper digestive tract is fourtimes lower (RR: 0.237, 95% CI: 0.115-0.485). By comparing the two groupswho received chemoprophylaxis in elective abdominal procedures for upper andlower digestive tract and they were randomized to receive one versus 3 doses,there was no statistically significant effect of the number of doses of antibioticson postoperative SSI, after normalization of aggravating factors, comorbiditiesand type of surgery.Conclusion:• In all multivariate models that constructed either by hierarchical choice ofparameters or by automatic selection in order to calculate the maximumlikelihood model, there was no statistically significant effect of the numberof doses of antibiotics on postoperative SSI.• The construction of logistic regression models to examine, whether SSIcan be predicted or not in the study participants and to identifystatistically significant predictors, revealed a Multivariate Forecast Modelof Logistic Regression. This model is able to provide statisticallysignificant prediction of SSI in participants with 85,7% sensitivity and88,2% specificity (Nagelkerke R2: 0.55, χ2: 91.3,05, p<10-12). This modeldemonstrated very good generalization ability in total control of unknowncases with sensitivity 85,5% and specificity 85,7%.

Εισαγωγή: Η Χειρουργική Χηµειοπροφύλαξη, µε τη χορήγηση µίας δόσηςκατάλληλου αντιβιοτικού (κατά την είσοδο στην αναισθησία) είναι σηµαντική,γιατί εξασφαλίζει, κατά την διάρκεια των χειρουργικών χειρισµών ικανές στάθµεςαντιβιοτικού στους ιστούς, προφυλάσσοντας έτσι τον ασθενή από τη διασποράµικροβίων που, σε µεγάλη συγκέντρωση, µπορεί να προκαλέσουν λοίµωξη τουχειρουργικού πεδίου.Η Λοίµωξη του Χειρουργικού Πεδίου είναι η τρίτη πιο συχνή νοσοκοµειακήλοίµωξη σε ποσοστό 14%-16% όλων των νοσοκοµειακών λοιµώξεων σενοσηλευόµενους ασθενείς. Στους χειρουργικούς ασθενείς είναι η πιο συχνήνοσοκοµειακή λοίµωξη σε ποσοστό που αγγίζει το 38% όλων των λοιµώξεων. Ταπαραπάνω έχουν ως αποτέλεσµα την αύξηση της µετεγχειρητικής νοσηρότηταςκαι θνητότητας, την αύξηση των ηµερών αλλά και του κόστους νοσηλείας. Οισυστάσεις για την πρόληψη των λοιµώξεων του χειρουργικού πεδίου στηρίζονταισε καλά σχεδιασµένες επιστηµονικές µελέτες. Παρόλα αυτά, ο αριθµός τωνµελετών που καθιστούν έγκυρους τους παράγοντες κινδύνου και τα προληπτικάµέτρα είναι µεγάλος και συχνά µε αντικρουόµενα αποτελέσµατα. Ο όροςπαράγοντας κινδύνου στην παθοφυσιολογία και την πρόληψη των λοιµώξεων τουχειρουργικού πεδίου αναφέρεται σε µια µεταβλητή, η οποία έχει µια σηµαντικήανεξάρτητη συσχέτιση µε την ανάπτυξη λοίµωξης του χειρουργικού πεδίου µετάαπό µία συγκεκριµένη χειρουργική επέµβαση. Η διεθνής βιβλιογραφία παραθέτειτµηµατικά παράγοντες κινδύνου που αναγνωρίσθηκαν µε µονοπαραγοντικές καιπολυπαραγοντικές αναλύσεις.Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας είναι:1. Nα εκτιµηθεί και να καταγραφεί η λοίµωξη του χειρουργικού πεδίου, σεπρογραµµατισµένες επεµβάσεις (δυνητικά µολυσµένες), του ανωτέρου καιτου κατωτέρου πεπτικού µετά από εφαρµογή προκαθορισµένων σχηµάτωνχηµειοπροφύλαξης.2. Να εκτιµηθούν και να αξιολογηθούν παράγοντες κινδύνου για λοίµωξη τουχειρουργικού πεδίου που έχουν σχέση µε:• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών και• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέµβασης 3. Να µελετηθούν πιθανοί παράγοντες που σχετίζονται µε τη λοίµωξη τουχειρουργικού πεδίου για τους οποίους δεν υπάρχουν δεδοµένα στη διεθνήβιβλιογραφίαΥλικό και Μέθοδος: Η µελέτη ήταν προοπτική και τυχαιοποιηµένη και διεξήχθηστην Α΄ Χειρουργική Κλινική του Σισµανογλείου Γενικού Νοσοκοµείου Αθηνών,από το Φεβρουάριο του 2002 έως το Φεβρουάριο του 2005. Το πρωτόκολλο τηςµελέτης εγκρίθηκε από το Επιστηµονικό Συµβούλιο του Νοσοκοµείου και ελήφθηέγγραφη συγκατάθεση από όλους τους ασθενείς που συµπεριλήφθησαν στηνµελέτη.Ασθενείς, οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε προγραµµατισµένη επέµβασηστο ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό σύστηµα, τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν µια ήτρείς δόσεις αντιµικροβιακού ως χηµειοπροφύλαξη. Η χορήγηση τηςχηµειοπροφύλαξης γινόταν κατά την είσοδο των ασθενών στην αναισθησία καιεντός 60 λεπτών προ της διενέργειας της χειρουργικής τοµής στο δέρµα.Επανάληψη της δόσης διεγχειρητικά γινόταν σε ασθενείς που η διάρκεια τηςεπεµβάσεως ήταν µεγαλύτερη από 3 ώρες ή/και είχαν απώλεια αίµατοςµεγαλύτερης των 300 ml. Στους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν τρείςδόσεις, η χορήγηση γινόταν ανά 8ωρο. Από τη µελέτη αποκλείστηκαν ασθενείςµε διάρκεια προεγχειρητικής νοσηλείας µεγαλύτερη ή ίση των 15 ηµερών,ασθενείς που χρειάστηκε να χειρουργηθούν επειγόντως λόγω απόφραξης,αιµορραγίας ή φλεγµονής του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήµατος καιασθενείς µε ενεργό λοίµωξη και χορήγηση αντιβιοτικών συστηµατικά. Για τοανώτερο πεπτικό χορηγήθηκε κεφουροξίµη (1,5gr) σε µια ή τρείς δόσειςαναλόγως τυχαιοποιήσεως. Για το κατώτερο πεπτικό χορηγήθηκε τικαρκιλλίνη-κλαβουλανικό (5,2gr) σε µια ή τρεις δόσεις αναλόγως τυχαιοποιήσεως. Σεπερίπτωση γνωστής και βεβαιωµένης αλλεργίας στις β-λακτάµες χορηγήθηκεεναλλακτικά αζτρεονάµη (2gr), η οποία, στην περίπτωση του κατώτερου πεπτικούσυνδυάστηκε µε µετρονιδαζόλη (1gr) και πάλι σε µια ή τρείς δόσεις αναλόγωςτυχαιοποιήσεως. Για κάθε ασθενή συµπληρώθηκε ειδικό έντυποπαρακολούθησης, στο οποίο καταγράφονταν επιδηµιολογικά στοιχεία, στοιχείαπου αφορούσαν στην επέµβαση, οι λοιµώξεις του εγχειρητικού πεδίου και ηµετεγχειρητική νοσηρότητα. Η παρακολούθηση των ασθενών γινόταν µεκαθηµερινές επισκέψεις στο θάλαµο νοσηλείας µέχρι το εξιτήριο καιολοκληρωνόταν σε 30 ηµέρες µετά τη χειρουργική επέµβαση µε τηλεφωνικήεπικοινωνία και επανεξέτασή τους στα τακτικά ιατρεία της Χειρουργικής Κλινικής. Στατιστική ανάλυση: Οι αριθµητικές µεταβλητές περιγράφονται ως µέσοι όροι±1 τυπική απόκλιση και οι κατηγορικές ως συχνότητα (ποσοστό %). Ηκανονικότητα των κατανοµών εκτιµήθηκε µε τον έλεγχο Kolmogorov – Smirnovκαι γραφικές µεθόδους. Συγκρίσεις µεταξύ ποιοτικών παραµέτρωνπραγµατοποιήθηκαν µε τους έλεγχους χ2 και Fisher’s Exact test. Συγκρίσειςµεταξύ ανεξαρτήτων συνεχών µεταβλητών πραγµατοποιήθηκαν µε τους ελέγχουςStudent;s unpaired t-test και Mann – Whitney’s U test, ως αρµόζει.Οι µελέτες λογιστικής παλινδρόµησης πραγµατοποιήθηκαν µε εισαγωγή στοµοντέλο βασικών γνωστών παραµέτρων. Η επιλογή αυτών έγινε είτε ιεραρχικά,είτε µε βαθµιαία ανάστροφη εισαγωγή, βάσει του λόγου µέγιστης πιθανοφάνειας.Όλοι οι πραγµατοποιηθέντες έλεγχοι ήταν διπλής διευθύνσεως. Ως επίπεδοστατιστικής σηµαντικότητας επιλέχθηκε α=0.05.Αποτελέσµατα: Στην παρούσα µελέτη το ποσοστό των λοιµώξεων τουχειρουργικού πεδίου ήταν 4,3% στο σύνολο των ασθενών που υποβλήθηκαν σεπρογραµµατισµένη επέµβαση στο ανώτερο και κατώτερο πεπτικό. Το ποσοστότων λοιµώξεων του χειρουργικού πεδίου για τις επεµβάσεις, στο ανώτερο πεπτικόήταν 2,2% και για τις επεµβάσεις στο κατώτερο πεπτικό ήταν 9,3%. ∆ιεθνώς, ταποσοστά λοιµώξεων του χειρουργικού πεδίου κυµάνονται από 2,8%-12,3% και4,3%- 11,6% για προγραµµατισµένες επεµβάσεις στο ανώτερο και κατώτεροπεπτικό, αντίστοιχα.Οι ασθενείς που παρουσίασαν µετεγχειρητική λοίµωξη χειρουργικού πεδίου είχανστατιστικώς σηµαντικά µεγαλύτερη ηλικία (p<0.001), διάρκεια προεγχειρητικήςνοσηλείας (p<0.001), περισσότερους επιβαρυντικούς παράγοντες (p=0.003),δέχθηκαν µεγαλύτερο αριθµό µεταγγίσεων (p<0.001) και είχαν µεγαλύτερηχρονική διάρκεια εγχειρήσεως (p<0.001).Από τα πολυπαραγοντικά µοντέλα που υλοποιήθηκαν για τη διερεύνηση τηςδιαφοράς στα ποσοστά λοιµώξεων χειρουργικού πεδίου, που παρατηρήθηκεµεταξύ των υποοµάδων των ασθενών που έλαβαν µία ή 3 δόσεις αντιβιοτικούσκευάσµατος, προέκυψε ότι οι επεµβάσεις στο κατώτερο πεπτικό παρουσίασανστατιστικώς σηµαντικά συχνότερα λοίµωξη χειρουργικού πεδίου (p<0.001).Συγκεκριµένα, ο σχετικός κίνδυνος λοίµωξης χειρουργικού πεδίου για τιςεπεµβάσεις του ανώτερου πεπτικού είναι τέσσερεις φορές µικρότερος (RR: 0.237,95% CI: 0.115-0.485). Από τη σύγκριση των δύο οµάδων που έλαβαν χηµειοπροφύλαξη σεπρογραµµατισµένες επεµβάσεις κοιλίας για το ανώτερο και κατώτερο πεπτικού καιτυχαιοποιήθηκαν να λάβουν µία έναντι τριών δόσεων, δεν εµφανίστηκεστατιστικώς σηµαντική επίδραση του αριθµού των δόσεων αντιβίωσης στηµετεγχειρητική λοίµωξη του χειρουργικού πεδίου, κατόπιν κανονικοποίησης γιαεπιβαρυντικούς παράγοντες, συννοσηρότητες και τον τύπο της επεµβάσεως.Συµπεράσµατα:• Σε όλα τα πολυπαραγοντικά πρότυπα που δοµήθηκαν είτε µε ιεραρχικήεπιλογή των παραµέτρων, είτε µε αυτόµατη επιλογή των παραµέτρων µευπολογισµό της µέγιστης πιθανοφάνειας του προτύπου, δεν εµφανίστηκεστατιστικώς σηµαντική επίδραση του αριθµού των δόσεων αντιβίοσης στηµετεγχειρητική λοίµωξη του χειρουργικού πεδίου.• Από τη δόµηση προτύπου λογιστικής παλινδρόµησης για να εξεταστεί τοκατά πόσον µπορεί να προβλεφθεί η ύπαρξη ή όχι λοίµωξης χειρουργικούπεδίου στους συµµετέχοντες στη µελέτη καθώς και να εντοπιστούνστατιστικώς σηµαντικοί προγνωστικοί παράγοντες προέκυψε έναΠολυπαραγοντικό Προγνωστικό Πρότυπο Λογιστικής Παλινδρόµησης πουδύναται να προβλέψει στατιστικώς σηµαντικά την ύπαρξη ή όχι λοίµωξηςχειρουργικού πεδίου στους συµµετέχοντες µε 85,7% ευαισθησία και 88,2%ειδικότητα (Nagelkerke R2: 0.55, χ2: 91.3,05, p<10-12). Το συγκεκριµένοπρότυπο επέδειξε πολύ καλή ικανότητα γενίκευσης στο σύνολο ελέγχουτων αγνώστων περιπτώσεων µε ευαισθησία 85,5% και ειδικότητα 85,7%.