Συστήματα αποζημίωσης των παροχών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας: διεθνής εμπειρία και εφαρμογή στην ελληνική πραγματικότητα

Abstract

This thesis aimed at identifying internationally applied remuneration models, probably more appropriate for -and more acceptable by- Greek PHC providers, so as to provide services of higher quality and accessibility. The methodology included a dual research part (main survey and case study). Main survey recorded through questionnaires the public PHC medical staff’s views on limiting factors of quality and accessibility. The participants were also asked to assess the current remuneration system for themselves and their units separately, and express their preferences regarding alternative schemes. The sample consisted of 284 doctors employed at the National PHC Network (PEDY). Complementarily, the case study was developed in the Evros prefecture in order to evaluate the PHC network and organisation. The so called “International Family Practice Maturity Matrix” was applied and the approach was qualitative. The results of the main survey revealed that major barriers to quality were deemed the tight financial resources and the lack of incentives for staff, and major barriers to access were deemed the absence of additional services (home care, phone consultation etc.) along with the co-payments and co-insurance unaffordability on behalf of patients. 90% of doctors agreed that their salary is lower than work produced and 41% of them considered their salary lower than that of private sector colleagues. Meanwhile, 43% of respondents argued that salary motivates them to have parallel-illegal employment. The majority of general practitioners (GPs) (24.5%) preferred a combination of capitation with fee-for-service, but most specialists stated preference in salary (38.6%). Only 1/3 of participants stated that their units run surplus budgets, however it is not used the unit to benefit the surplus. 32% of respondents would support the reimbursement of PEDY units on a cost-per-case basis similar to that of inpatient care (Diagnosis Related Groups), whereas the adequate staff training and safeguards against potential overpricing were picked as the more critical issues during its implementation. Case study results highlighted significant organisational differences between health centres and the units formerly owned by the National Organisation for Healthcare Provision (EOPYY), which have not been eliminated by PEDY so far. It is about payroll, information systems and operation divergences. The main conclusion is that public PHC doctors are intensively dissatisfied with the current reimbursement scheme, howbeit they do not reach a consensus to change it. Radical change in GPs remuneration, who have repeatedly expressed their preference on capitation, and adjustments to the remuneration of all medical specialties by introducing financial incentives (pay-for-performance), can lead to improved quality and access. The corresponding conclusion regarding PHC units is that their remuneration shall be similar-visit-groups-oriented in order to achieve autonomous management of global budgets. Greek PHC must converge with international standards starting with simultaneous interventions in its structure along with the providers’ remuneration methods.

H διατριβή αποσκοπούσε να εντοπίσει διεθνώς εφαρμοσμένα μοντέλα αποζημίωσης, πιθανώς καταλληλότερα για -και πιο αποδεκτά από- τους παρόχους της Ελληνικής ΠΦΥ, προκειμένου να παρέχουν ποιοτικότερες και πιο προσβάσιμες υπηρεσίες. Η μεθοδολογία περιέλαβε ένα διττό ερευνητικό μέρος (κυρίως έρευνα και μελέτη περίπτωσης). Στην κυρίως έρευνα καταγράφηκαν μέσω ερωτηματολογίου οι απόψεις του ιατρικού προσωπικού της δημόσιας ΠΦΥ για τους περιοριστικούς παράγοντες της ποιότητας και προσβασιμότητας. Επίσης, κλήθηκαν να αξιολογήσουν το υφιστάμενο σύστημα αποζημίωσης για τους ίδιους και τις μονάδες τους, καθώς και να εκδηλώσουν προτίμηση σε εναλλακτικά συστήματα. Το δείγμα αποτελείτο από 284 ιατρούς του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας (ΠΕΔΥ). Δευτερευόντως, αναπτύχθηκε μελέτη περίπτωσης στην περιφερειακή ενότητα Έβρου με σκοπό να αξιολογηθεί το δίκτυο και η οργάνωση της ΠΦΥ. Εφαρμόστηκε το εργαλείο “International Family Practice Maturity Matrix” και η προσέγγιση ήταν ποιοτική. Τα αποτελέσματα της κυρίως έρευνας ανέδειξαν ως σημαντικότερα εμπόδια της ποιότητας τη στενότητα οικονομικών πόρων και την έλλειψη κινήτρων προς το προσωπικό, και ως σημαντικότερα εμπόδια της πρόσβασης την έλλειψη πρόσθετων υπηρεσιών (κατ’ οίκον φροντίδα, τηλεφωνική γνωμάτευση κλπ.) και την αδυναμία των ασθενών να καλύπτουν τα ποσοστά συμμετοχής και συνασφάλισης. Το 90% των ιατρών δήλωσε ότι θεωρεί το μισθό τους κατώτερο του παραγόμενου έργου και το 41% αυτών κατώτερο αυτού συναδέλφων του ιδιωτικού τομέα. Ταυτόχρονα, το 43% των ερωτηθέντων δήλωσε ότι ο μισθός τους δίνει κίνητρο για παράλληλη-παράνομη απασχόληση. Η πλειοψηφία των γενικών ιατρών δήλωσε προτίμηση στο συνδυασμό κατά κεφαλή και κατά πράξη αποζημίωσης (24,5%), αλλά οι περισσότεροι ειδικοί ιατροί επέμειναν στο μισθό (38,6%). Μόλις στο 1/3 των περιπτώσεων οι (κλειστοί) προϋπολογισμοί των μονάδων ΠΕΔΥ εκτελούνται πλεονασματικά, αλλά το πλεόνασμα συνήθως δεν είναι αξιοποιήσιμο. Το 32% των ερωτηθέντων θα συμφωνούσε με ένα σύστημα αποζημίωσης τύπου Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων για τις μονάδες ΠΕΔΥ και τα πιο κρίσιμα σημεία για την εφαρμογή του θεωρήθηκαν η επαρκής εκπαίδευση του προσωπικού και οι δικλίδες σε ενδεχόμενη προσπάθεια υπερτιμολόγησης. Τα αποτελέσματα της μελέτης περίπτωσης ανέδειξαν σημαντικές οργανωσιακές διαφοροποιήσεις μεταξύ κέντρων υγείας και πρώην μονάδων του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), οι οποίες δεν έχουν εξαλειφθεί μέχρι στιγμής από το ΠΕΔΥ. Πρόκειται για αποκλίσεις μισθολογίου, πληροφοριακών συστημάτων και λειτουργίας. Βασικό συμπέρασμα της διατριβής είναι η έντονη δυσαρέσκειά των ιατρών της δημόσιας ΠΦΥ για την τρέχουσα μέθοδο αποζημίωσής τους, χωρίς όμως ομοφωνία στην αλλαγή του. Ριζική αλλαγή στην αποζημίωση των γενικών ιατρών, που έχουν εκδηλώσει επανειλημμένα την προτίμησή τους σε κατά κεφαλή αμοιβές, και προσαρμογές στις αμοιβές όλων των ειδικοτήτων με εισαγωγή οικονομικών κινήτρων, είναι δυνατό να οδηγήσουν σε βελτιωμένη ποιότητα και πρόσβαση. Το αντίστοιχο συμπέρασμα για τις μονάδες ΠΦΥ είναι ότι η αποζημίωσή τους πρέπει να προσανατολιστεί σε ομοειδείς ομάδες επισκέψεων, προκειμένου να υπάρχει αυτόνομη διαχείριση των κλειστών προϋπολογισμών. Η Ελληνική ΠΦΥ οφείλει να συγκλίνει στα διεθνή πρότυπα, με σημείο εκκίνησης παράλληλες παρεμβάσεις στη δομή και στις μεθόδους αποζημίωσης των παρόχων της.