Συστηματική αποτίμηση τεκμηρίων για την αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας

Abstract

Background: The field of psychotherapy research appears to be vulnerable to non-financial conflicts of interest (COIs) such as researcher's own therapy allegiances (RA). However, reporting and evaluating allegiance effect in meta-analyses and in randomised controlled trials (RCTs) have not been systematically estimated.Objectives: To systematically evaluate if researcher’s allegiance was adequate reported by any means in meta-analyses and in RCTs of psychotherapeutic treatments. Furthermore, using a meta-analytic approach we aimed to estimate the impact of this allegiance effect on the results of psychotherapeutic studies.Method: We searched for meta-analyses of RCTs of various types of psychotherapies, in Medline and in Cochrane Database of Systematic Reviews. Meta-analyses were eligible if included at least one study with RA, published in journals with impact factor larger than 5 and in Cochrane Database. Thirty eligible meta-analyses from Cochrane Database were further analyzed by comparing the effect sizes in allegiance trials with non-allegiance using random and fixed models and a summary relative odds ratio was calculated. Heterogeneity was quantified with the I2 metric.Results: We identified 146 eligible meta-analyses in total of 3.038 search results which synthesized data from a total of 2727 RCTs. Only 25 (17.2 %) reported allegiance whereas only 5 (3.5%) of them used a proper method to control its effect. Of the 1198 eligible primary RCTs, 793 (66.3%) had a clear evidence of RA. Twenty five out of 793 (3.2 %) allegiant RCTs reported allegiance, while only one (0.2 %) controlled for its effect. From the Cochrane Database, 30 eligible meta-analyses (published until January 2011) including 240 randomised controlled trials were analyzed. Effect sizes of experimental intervention with psychotherapy allegiance has more favorable effect than experimental intervention without psychotherapy allegiance [sROR=1.31 (95% confidence interval 1.03 to 1.66) P=0.30, I2=53%]. The impact of allegiance in mental and medical disorders comparison did not differ significantly. Allegiance treatment effect was significant for all forms of psychological interventions except cognitive behavioral therapy (CBT) (Supportive: sROR=1.44, 95% CI:1.01-2.05, I2=0%, others [Behavioral therapy, Family systems therapy, Psychodynamic]: sROR=2.34, 95% CI: 1.03-1.66, I2=79%, CBT: sROR=1.07, 95% CI: 0.85-1.34, I2=19%). Moreover, the impact of allegiance was highest when the allegiant was neither the first nor last author of the report. Allegiance effect was even stronger where the experimenter was also the developer of the therapy.Conclusions: The vast majority of meta-analyses of psychological interventions published in high-impact journals as well as Cochrane Database seldom reported and evaluated allegiance effect. The results of the present study highlight a major gap on this information regarding meta-analyses and their included studies of psychotherapeutic interventions. Moreover, experimenter’s allegiance influences the effect sizes of psychotherapy RCTs and can be considered non-financial conflict of interest introducing a form of optimism bias. As in other research areas, clear guidelines and principles should be needed in order to eliminate allegiance potential effects.

Εισαγωγή: Το ερευνητικό πεδίο για τη ψυχοθεραπεία φαίνεται να είναι ευάλωτο σε αμφισβητήσεις προερχόμενες από πηγές μη οικονομικής σύγκρουσης συμφερόντων, όπως η υποταγή του ερευνητή προς μια ορισμένη θεραπεία. Μέχρι σήμερα δεν έχει πραγματοποιηθεί κάποια συστηματική προσπάθεια καταγραφής και αξιολόγησης της επίδρασης του φαινομένου στις μετα-αναλύσεις και στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (ΤΚΔ). Σκοπός: Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί με συστηματικό τρόπο εάν η υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο αναφέρεται και καταγράφεται στις δημοσιευμένες μετα-αναλύσεις και τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αποτελεσματικότητας ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Σε ένα δεύτερο επίπεδο, με τη χρήση μετα-αναλυτικής μεθοδολογίας, εκτιμήθηκε με ποσοτικό τρόπο η επίδραση του φαινομένου στα αποτελέσματα των ερευνών στο συγκεκριμένο ερευνητικό πεδίο.Μέθοδος: Αναζητήθηκαν μετα-αναλύσεις για διάφορες μορφές ψυχοθεραπείας, τόσο στη Medline όσο και στη Βάση Δεδομένων Συστηματικών Ανασκοπήσεων της Cochrane. Κατάλληλες θεωρήθηκαν οι μετα-αναλύσεις ΤΚΔ που περιλάμβαναν έστω και μία μελέτη με ένδειξη θεραπευτικής υποταγής του ερευνητή και ήταν δημοσιευμένες είτε στη Βάση Δεδομένων της Cochrane, είτε σε υψηλού κύρους επιστημονικά περιοδικά με συντελεστή απήχησης (impact factor) >5. Στη συνέχεια, 30 κατάλληλες μετα-αναλύσεις (δημοσιευμένες μέχρι τον Ιανουάριο του 2011) από τη Βάση Δεδομένων της Cochrane αναλύθηκαν συγκρίνοντας το μέγεθος επίδρασης στις μελέτες με υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο με εκείνο στις μελέτες χωρίς υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο. Σε κάθε μετα-ανάλυση υπολογίστηκε ένας λόγος αναλογιών (ROR) για τις μελέτες υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο έναντι των μελετών χωρίς υποταγή και στη συνέχεια υπολογίστηκε ο συνοπτικός λόγος αναλογιών (sROR) για όλες τις μετα-αναλύσεις χρησιμοποιώντας μοντέλα σταθερών και τυχαίων επιδράσεων. Η ετερογένεια εκτιμήθηκε με τη χρήση του δείκτη I2.Αποτελέσματα: Από ένα σύνολο 3.038 αποτελεσμάτων αναζήτησης αναγνωρίσθηκαν 146 κατάλληλες μετα-αναλύσεις, οι οποίες συνέθεταν δεδομένα από 2727 ΤΚΔ. Μόνο σε 25 από αυτές (17.2 %) υπήρχε αναφορά του φαινομένου της υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο, ενώ μόνο σε 5 (3.5%) χρησιμοποιήθηκε κάποια στατιστική μέθοδος για τον έλεγχο της πιθανής επίδρασής του. Από το σύνολο των 1198 κατάλληλων πρωτογενών ΤΚΔ, 793 (66.3%) είχαν ξεκάθαρη παρουσία υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο. Από τις 793 ΤΚΔ με υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο, μόνο σε ένα μικρό αριθμό 25 μελετών (3.2%) υπήρχε αναφορά του φαινομένου, ενώ μόνο σε 1 (0.2%) διενεργήθηκε έλεγχος της επίδρασής του. Από τη Βάση Δεδομένων της Cochrane Database, αναλύθηκαν περαιτέρω 30 κατάλληλες μετα-αναλύσεις που περιλάμβαναν 240 ΤΚΔ. Το μέγεθος επίδρασης (effect size) των πειραματικών παρεμβάσεων ήταν μεγαλύτερο για τις μελέτες ψυχοθεραπείας με υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο, έναντι των παρεμβάσεων χωρίς υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο [sROR=1.31 (95% διάστημα εμπιστοσύνης: 1.03 έως 1.66) P=0.30, I2=53%]. H επίδραση της υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ μελετών για ψυχικές διαταραχές έναντι των μελετών για σωματικές διαταραχές. Το μέγεθος επίδρασης στις μελέτες με υποταγή του ερευνητή στη μέθοδο ήταν στατιστικά σημαντικό για όλες τις μορφές ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων εκτός της γνωστικής-συμπεριφοριστικής (Υποστηρικτική: sROR=1.44, 95% ΔΕ:1.01-2.05, I2=0%. Άλλες [Συμπεριφορικές τεχνικές, Οικογενειακή συστημική, Ψυχοδυναμική]: sROR=2.34, 95% ΔΕ: 1.03-1.66, I2=79%, Γνωστική: sROR=1.07, 95% ΔΕ: 0.85-1.34, I2=19%). Επιπλέον η επίδραση του φαινομένου ήταν μεγαλύτερη όταν ο συγγραφέας με υποταγή στην υπό εξέταση τεχνική δεν ήταν ούτε ο πρώτος, ούτε ο τελευταίος στον κατάλογο των συγγραφέων της μελέτης. Η επίδραση της υποταγής του ερευνητή, επιπρόσθετα, ήταν πιο ισχυρή όταν ο ερευνητής είχε αναπτύξει ο ίδιος την θεραπευτική παρέμβαση. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης αναδεικνύουν την ύπαρξη ενός σημαντικού πληροφοριακού κενού αναφορικά με την παρουσία της υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο τόσο στις μετα-αναλύσεις, όσο και στις περιλαμβανόμενες ΤΚΔ, παρόλο που οι μετα-αναλύσεις φαίνεται να παρουσιάζουν συνολικά μία ελαφρώς καλύτερη εικόνα σε σχέση με τις πρωτογενείς ΤΚΔ. Επιπλέον βρέθηκε ότι υπάρχει μια πληθωριστική αύξηση της αναφερόμενης επίδρασης στις περιπτώσεις όπου είναι παρούσα η θεραπευτική υποταγή του ερευνητή στις ΤΚΔ ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Από τα αποτελέσματα θεωρείται ότι το φαινόμενο της υποταγής του ερευνητή στη μέθοδο λειτουργεί με όρους μη οικονομικής σύγκρουσης συμφερόντων και συνδέεται με τη μεροληψία θετικής προδιάθεσης ή αισιόδοξων αποτελεσμάτων. Όπως και σε άλλα ερευνητικά πεδία, έτσι και στο χώρο της ψυχοθεραπευτικής έρευνας είναι απαραίτητη η εφαρμογή ξεκάθαρων τυποποιημένων αρχών και κατευθυντήριων οδηγιών, προκειμένου να περιοριστεί η επίδραση της υποταγής του ερευνητή.