Δείκτες αναερόβιου μεταβολισμού και νεφρικής λειτουργίας σε ενδαγγειακές αποκαταστάσεις ανευρυσμάτων θωρακικής και κοιλιακής αορτής

Abstract

Purpose of study. The evaluation of irrigation of tissues and the clinical significance of lactic acid‘s concentration, and also the assessment of renal function, monitoring of serum creatinine and creatinine clearance during the endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR: Endovascular Aortic Repair) and thoracic aorta (TEVAR: Thoracic Endovascular Aortic Repair). These variables are correlated with the surgical technique, anesthetic technique and outcome of patients, with the incidence of complications. Materials and Methods. In the present study were included 226 patients with preoperative indication for endovascular aortic repair. The process was completed in endovascular abdominal aortic aneurysm repair in 170 patients (11 females) and 11 of them with the indication of emergency and 41 patients in endovascular thoracic aortic aneurysm repair (5 women) and 5 of them with the indication of urgent ruptured thoracic aneurysm. According to the research protocol, measuring lactate is at 4 specific times: The first time was after the introduction of general anesthesia or the application of regional anesthesia and this sample was the reference sample. The second after the fixation of endograft in central zone. The third after the deployment of graft in peripheral zone. The last one was at the end of surgery. The postoperative measurement was after the operation with admission of patient in Intensive Care Unit or in Postanesthetic Care Unit. For the control of renal function using the parameters of creatinine and creatinine clearance at two different times: Preoperative value and postoperative value of the first day. The creatinine clearance as glomerular filtration rate calculated according to formula Cockroft – Gault: Creatinine clearance (ml/min) = [(140 – age/years) x (body weight/kg)] / [72 x serum creatinine (mg/dl)] x (0,85 for women). The statistical analysis of non-parametric data held by the Friedman analysis of variance combined with the test signed rank Wilcoxon, Kruskal Wallis and Mann Whitney U. For parametric data was used Student‘s t-test, t-test for paired samples and Analysis for Variance (ANOVA). The correlations were tested with the test Pearson Correlation. The results are expressed as Mean ± Standard Error. Statistical significance was defined as *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001. Results. Comparing demographics and preoperative laboratory tests, there is no statistically significant difference between the two groups of endovascular repair (abdominal and thoracic aorta). There is no correlation between variables in the study of renal function and incidence of complications (where complications = intraoperative blood loss, blood derivatives administration, possible limb ischemia or reoperation of the patient). There is a statistically significant difference between different types of anesthesia and urine production. So we have: Spinal anesthesia: 669,43 ± 37,51 ml of urine output, General anesthesia: 933,26 ± 86,69, p=0.003. According the comparison of two different groups (creatinine group <1,3 mg / dl versus the creatinine group > 1,3 mg/dl), while there is no statistically significant difference in serum creatinine, in the first postoperative day between the two groups, however there is statistically significant difference in creatinine clearance in the first postoperative day between the two groups (creatinine group <1,3mg/dl: 89,44 ± 35,20 ml/min/1,73m² group versus creatinine group >1,3mg/dl: 53,42 ± 23,37ml/min/1,73m² p<0,0001). Regarding the lactates‘ values at specific times, as the primary indicator of anaerobic metabolism, is distinguished increased lactates, in the technique of thoracic endovascular aortic repair, comparing with endovascular abdominal aorta repair. (lactates 3: EVAR 1,23 ± 0,04 versus TEVAR 2,56 ± 0,80, p <0,002, lactates 4: EVAR 1,23 ± 0,08 versus TEVAR 2,04 ± 0,41, p <0,004 ). With more specific comparison of results between different types of anesthesia, we can see the beneficial effects of regional anesthesia (spinal anesthesia or combined epidural and spinal anesthesia) in the milder appearance of metabolic disorders. Finally, it is noted a correlation between different measurements of lactates and the appearance of complications. As complications were recorded redistributions of large volumes with large intraoperative blood loss, and a concomitant administration of blood products, possible limb ischemia or reoperation of the patient. Conclusions. In our study, creatinine clearance as an additional parameter of renal function‘s control, is considered more accurate indicator than the serum creatinine. This certified as according to the comparison of two different groups (creatinine group <1,3 mg/dl versus the creatinine group > 1,3 mg/dl), there is statistically significant difference in creatinine clearance between the two controlling groups in the first postoperative day, while there is no statistically significant difference in serum creatinine value. It is necessary the application and the preservation of a protocol to protect renal function prior to endovascular intervention. It is found that, while there is no correlation between changes in creatinine, creatinine clearance and outcome of patients, however there is a correlation between consecutive measurements of lactates and the outcome with the occurrence of complications (where complications = intraoperative blood loss with attendant administration of blood derivatives, possible limb ischemia or reoperation of the patient). According to the surgical technique, thoracic endovascular aortic repair have higher urine output and elevated lactate compared with endovascular abdominal aortic aneurysm repair. According to the anesthetic technique, in spinal anesthesia we have less urine output compared with general anesthesia, as milder metabolic disturbances in regional anesthesia.

Σκοπός της μελέτης. Η αξιολόγηση της άρδευσης των ιστών και η κλινική σημασία της συγκέντρωσης των γαλακτικών, καθώς και η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, με τον έλεγχο της κρεατινίνης του ορού και της κάθαρσης της κρεατινίνης, κατά την ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων κοιλιακής (EVAR: Endovascular Aortic Repair) και θωρακικής αορτής (TEVAR: Thoracic Endovascular Aortic Repair) Οι μεταβλητές αυτές συσχετίζονται με τη χειρουργική τεχνική, την αναισθητική τεχνική και την έκβαση των ασθενών με την εμφάνιση επιπλοκών. Υλικό και μέθοδοι. Στην παρούσα μελέτη περιλήφθησαν 226 ασθενείς με την προεγχειρητική ένδειξη για ενδαγγειακή αποκατάσταση είτε κοιλιακής αορτής είτε θωρακικής αορτής. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ως ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε 170 ασθενείς (11 γυναίκες ασθενείς) και σε 9 από τους 170 με την ένδειξη της επείγουσας αντιμετώπισης ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Ως ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος θωρακικής αορτής η επέμβαση ολοκληρώθηκε σε 41 ασθενείς (5 γυναίκες) και σε 5 από τους 41 με την ένδειξη της επείγουσας αντιμετώπισης ρήξης ανευρύσματος θωρακικής αορτής. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο έρευνας, η μέτρηση γαλακτικών γίνεται σε 4 συγκεκριμένες χρονικές στιγμές: Η πρώτη πραγματοποιείται μετά την εισαγωγή στη γενική αναισθησία (θωρακική ενδαγγειακή αποκατάσταση) ή την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας (κυριότερη αναισθητική επιλογή στην ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής) και αποτελεί και το δείγμα αναφοράς. Η δεύτερη μετά την έκπτυξη του μοσχεύματος στο κεντρική ζώνη στήριξης. Η τρίτη μέτρηση μετά την έκπτυξη του μοσχεύματος περιφερικά (διχαλωτή πρόθεση ή μονού αυλού μόσχευμα). Τέλος η τέταρτη μέτρηση συνδέεται με το τέλος της επέμβασης. Η επόμενη μέτρηση είναι άμεσα μετεγχειρητική είτε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) είτε στη Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας (Μ.Α.Α.Φ.). Για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας χρησιμοποιήθηκαν η παράμετρος της κρεατινίνης και της κάθαρσης της κρεατινίνης σε δύο διαφορετικές χρονικές στιγμές: Η προεγχειρητική και η τιμή της πρώτης μετεγχειρητικής μέρας. Αντίστοιχα η κάθαρση της κρεατινίνης, ως δείκτης ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR – glomerular filtration rate), υπολογίζεται σύμφωνα με τον τύπο Cockroft – Gault: Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min) = [(140 – ηλικία/έτη) Χ (βάρος σώματος/Kg)] / [ 72 Χ κρεατινίνη ορού (mg/dl) X (0,85 για γυναίκες). Για τη βιοστατιστική ανάλυση των στοιχείων χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα στατιστικής ανάλυσης και επεξεργασίας δεδομένων (statistical package) SPSS 16.0 edition (SPSS for Windows) και Primer Biostatistics 4.0 for Windows. Η στατιστική ανάλυση των μη παραμετρικών δεδομένων πραγματοποιήθηκε με την κατά Friedman ανάλυση διακύμανσης σε συνδυασμό με τις δοκιμασίες signed rank Wilcoxon, Kruskal Wallis και Mann Whitney U. Για τα παραμετρικά δεδομένα χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες Student’s t-test for paired samples και Analysis for Variance (ANOVA). Η δοκιμασία συσχετίσεων έγινε με τη δοκιμασία Pearson Correlation. Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως Μέσος όρος ± Τυπικό Σφάλμα. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε ως *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. Αποτελέσματα. Συγκρίνοντας δημογραφικά στοιχεία και προεγχειρητικό εργαστηριακό έλεγχο των ασθενών, βλέπουμε ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες της ενδαγγειακής αποκατάστασης (κοιλιακής και θωρακικής αορτής). Δεν υπάρχει καμιά συσχέτιση ανάμεσα στις εξεταζόμενες μεταβλητές της νεφρικής λειτουργίας και την εμφάνιση επιπλοκών (όπου επιπλοκές = διεγχειρητικές απώλειες αίματος, συνοδός χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς). Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα διαφορετικά είδη αναισθησίας και την παραγωγή ούρων. Συγκριτικά έχουμε: Ραχιαία αναισθησία – 669,43 ± 37,51 ml ούρων, Γενική αναισθησία – 933,26 ± 86,69, p,0.003. Σύμφωνα με τη σύγκριση των δύο διαφορετικών ομάδων (ομάδα κρεατινίνης < 1,3 mg/dl έναντι ομάδας κρεατινίνης >1,3 mg/dl), ενώ δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την τιμή της κρεατινίνης ορού, στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες, ωστόσο υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την κάθαρση της κρεατινίνης στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες (ομάδα κρεατινίνης <1,3 mg/dl 89,44 ± 35,20 ml/min/1,73m² έναντι ομάδα κρεατινίνης >1,3 mg/dl 53,42 ± 23,37 ml/min/1,73m² p<0,0001). Αναφορικά με τις τιμές των γαλακτικών, ως κύριου δείκτη αναερόβιου μεταβολισμού, και τη μέτρησή τους σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές, διακρίνεται στην περίπτωση της ενδαγγειακής θωρακικής αποκατάστασης, αύξηση των γαλακτικών, σε σχέση με την ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής (LACTATES 3 – EVAR 1,23 ± 0,04 έναντι TEVAR 2,56 ± 0,80, P<0,002, LACTATES 4 – EVAR 1,23 ± 0,08 έναντι TEVAR 2,04 ± 0,41, P<0,004). Με την ειδικότερη σύγκριση των αποτελεσμάτων ανάμεσα στα διαφορετικά είδη αναισθησίας διακρίνεται η ευεργετική επίδραση της περιοχικής αναισθησίας (ραχιαία αναισθησία ή συνδυασμός ραχιαίας και επισκληριδίου) στην ηπιότερη εμφάνιση των μεταβολικών διαταραχών. Τέλος διαπιστώνεται ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις διαδοχικές μετρήσεις γαλακτικών και την εμφάνιση επιπλοκών. Και ως επιπλοκές καταγράφηκαν μεγάλες ανακατανομές όγκων με διεγχειρητικές απώλειες αίματος, και συνοδό χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς. Συμπεράσματα. Στη μελέτη μας η κάθαρση της κρεατινίνης ως πρόσθετης παραμέτρου ελέγχου νεφρικής λειτουργίας, θεωρείται ακριβέστερος δείκτης σε σχέση με την κρεατινίνη του ορού. Αυτό πιστοποιείται καθώς σύμφωνα με τη σύγκριση των δύο διαφορετικών ομάδων (ομάδα κρεατινίνης < 1,3 mg/dl έναντι ομάδας κρεατινίνης >1,3 mg/dl), υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την κάθαρση της κρεατινίνης στον έλεγχο της 1ης μετεγχειρητικής μέρας ανάμεσα στις δύο ομάδες, ενώ δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την τιμή της κρεατινίνης ορού. Είναι αναγκαία η εφαρμογή και η τήρηση ενός πρωτοκόλλου προστασίας της νεφρικής λειτουργίας, πριν την ενδαγγειακή επέμβαση. Διαπιστώνεται ότι ενώ δεν υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβολές της κρεατινίνης, της κάθαρσης κρεατινίνης και της έκβασης των ασθενών, ωστόσο υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις διαδοχικές μετρήσεις γαλακτικών και την έκβαση με την εμφάνιση επιπλοκών (όπου επιπλοκές = διεγχειρητικές απώλειες αίματος, συνοδός χορήγηση παραγώγων αίματος, ενδεχόμενη ισχαιμία του σκέλους ή επανεγχείρηση του ασθενούς). Σε σχέση με τη χειρουργική τεχνική, στην ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος θωρακικής αορτής έχουμε μεγαλύτερη παραγωγή ούρων και αυξημένες τιμές γαλακτικών σε σχέση με την ενδαγγειακή αποκατάσταση κοιλιακής αορτής. Σε σχέση με τη αναισθητική τεχνική, στη ραχιαία έχουμε μικρότερη διούρηση σε σχέση με τη γενική αναισθησία, όπως και πιο ήπιες μεταβολικές διαταραχές στην περιοχική αναισθησία.