Υπέρταση λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένη υπέρταση σε παιδιά και εφήβους: επαναληψιμότητα διάγνωσης και συσχέτιση με βλάβη οργάνων-στόχων

Abstract

Background and objective: Accumulating evidence suggests that white-coat and masked hypertension are not uncommon among children and adolescents and are often being associated with subclinical target-organ damage. This objective of this study was to assess the long-term reproducibility of white-coat and masked hypertension diagnosis in children and adolescents based on home blood pressure (BP) measurements, the comparison with the diagnosis based on ambulatory BP monitoring and the relationship with cardiovascular risk factors and early markers of endothelium activation, inflammation and atherosclerosis.Subjects and Methods: A total of 48 children and adolescents at Arsakeio School of Palaio Psychico, Athens (27 boys, mean age 11.3±3.1 years) with elevated office and / or home BP recruited from a study in 778 healthy students, were reassessed after 17±4.9 months. The second assessment included office and home BP measurements, 24-hour ambulatory BP monitoring, blood tests (biochemical markers, adiponectin, leptin, homocysteine, high sensitivity CRP, ICAM-1, VCAM-1) pulse wave velocity measurement and cardiac ultrasound. In order to investigate the relationship with subclinical target-organ damage, 33 additional children and adolescents referred to Sotiria Hospital Hypertension Center for BP evaluation were included (total of 81 children and adolescents).Results: Diagnostic agreement between the two assessments for sustained, white-coat and masked hypertension were 83%, 79% and 65% respectively. The standard deviation (S.D.) of mean home BP was lower than that of office BP in both the initial (home BP 9.1/7.1mmHg, systolic/diastolic; office BP 13.1/8.0mmHg) and the second assessment (9.2/6.0 and 14.9/11.5 respectively). The S.D. of differences was lower for home BP (8.3/6.5mmHg, systolic/diastolic) than for office BP (13.9/10.7mmHg).The variation coefficient for home BP measurements was lower than that of office BP (for both systolic and diastolic BP). The concordance correlation coefficient of home BP was higher and the test-retest correlations were closer than for office BP (for both systolic and diastolic BP). Awake ambulatory BP was more closely associated with home than with office BP (for both systolic and diastolic BP). For the group of 81 children and adolescents investigated for subclinical target organ damage, average office BP was 122.1±15.1/71±12.9 mmHg (systolic/diastolic), home BP 121.3±11.5/69.4±6.6 mmHg and 24-hour ABP 118.9±12/66.6±6.1 mmHg. Left ventricular mass (LVM) was correlated with systolic BP (coefficient r 0.55/0.54/0.45 for 24-hour/daytime/nighttime ABP, 0.53 for home BP and 0.41 for office BP; all p<0.01). No significant correlations were found for diastolic BP. Pulse wave velocity was also significantly correlated with systolic BP (r=0.52/0.50/0.48 for 24-hour/daytime/nighttime ABP, 0.50 for home BP and 0.47 for office BP; all p<0.01). Only diastolic ABP and HBP was significantly correlated with PWV (r=0.30 and 0.28 respectively, p<0.05). In multivariate stepwise regression analysis (with age, gender, body mass index [BMI], clinic, home and 24-hour ambulatory systolic/diastolic BP and pulse pressure, clinic, home and 24-hour heart rate as independent variables), PWV was best predicted by systolic HBP (R2=0.22, beta±SE =0.06±0.01), while LVM was determined (R2=0.67) by 24-hour pulse pressure (beta=1.21±0.41), age (beta=2.93±1.32), 24-hour heart rate (beta=-1.27±0.41) and BMI (beta=1.78±0.70). Based on office and home BP measurements for diagnostic classification, children with sustained hypertension were older and had increased BMI and PWV, while those with masked hypertension had higher serum glucose levels, hsCRP, left ventricular mass and left ventricular mass index. Based on office and 24h ambulatory BP measurements, the above mentioned findings were confirmed, apart from the left ventricular mass that was higher in the sustained hypertension group and serum leptin levels that were higher in the white-coat hypertension group.No statistical significant differences between groups were identified in the other biochemical parameters, adhesion molecules and markers of early atherosclerosis. Conclusions: In children and adolescents the long-term reproducibility of home BP, obtained using validated automated devices, appears to be superior to that of carefully taken office measurements. Further research is needed to confirm these findings and establish the role of home BP monitoring in the diagnosis and management of pediatric hypertension. In children and adolescents, the reproducibility of the diagnosis of hypertension phenotypes defined by office and home BP measurements is limited (better for children with sustained HT). Therefore, repeated assessment of office and home BP is required for accurate diagnosis. Increased office and out-of-office BP is associated with adverse effects in children and adolescents regarding target organ damage at the level of the heart (left ventricular mass index) and the arteries (pulse wave velocity). Home BP is at least as closely correlated with target-organ damage as ambulatory BP and to a higher degree than clinic measurements.Further research is needed to confirm these findings and establish the role of home BP monitoring in the diagnosis and management of pediatric hypertension.

Εισαγωγή, Σκοπός: Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπέρταση «λευκής μπλούζας» και η «συγκαλυμμένη» υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους δεν είναι σπάνιες και συχνά συνδέονται με ασυμπτωματικές βλάβες σε «όργανα-στόχους». Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της υπέρτασης λευκής μπλούζας και της συγκαλυμμένης υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους, μέσω της αξιολόγησης της επαναληψιμότητας της διάγνωσης με βάση μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι, της σύγκρισης της διάγνωσης με εκείνη που γίνεται βάσει της 24ωρης καταγραφής και της συσχέτισης με δείκτες βλάβης οργάνων-στόχων, παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και πρώιμους δείκτες ενεργοποίησης του ενδοθηλίου, χρόνιας φλεγμονής και αθηρωμάτωσης. Ασθενείς και μέθοδοι: 48 μαθητές στο Αρσάκειο Σχολείο (27 αγόρια, μέση ηλικία 11.3±3.1 έτη) με αυξημένη ΑΠ στο ιατρείο ή / και στο σπίτι σε προηγούμενη μελέτη επί 778 υγιών μαθητών, επανελέγχθηκαν 17±4.9 μήνες μετά. Ο επανέλεγχος περιελάμβανε μετρήσεις ΑΠ στο ιατρείο και το σπίτι, 24ωρη καταγραφή ΑΠ, εξετάσεις αίματος, μέτρηση της ταχύτητας σφυγμικού κύματος και διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος. Επιπλέον, για τη διερεύνηση της συσχέτισης με ασυμπτωματικές βλάβες οργάνων-στόχων, προστέθηκαν 33 (σύνολο 81) παιδιά και έφηβοι που παραπέμφθηκαν στο Κέντρο Υπέρτασης του Νοσ.Σωτηρία για έλεγχο. Αποτελέσματα: Κατά τις δύο αξιολογήσεις, η συμφωνία στις διαγνώσεις της εμμένουσας υπέρτασης, υπέρτασης λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένης υπέρτασης υπολογίστηκε στο 83%, 79% και 65% αντίστοιχα. Η σταθερή απόκλιση της μέσης ΑΠ στο σπίτι ήταν χαμηλότερη από το ιατρείο τόσο στην αρχική (SD 9.1 / 7.1 mmHg για τη ΣΑΠ / ΔΑΠ, ιατρείου 13.1 / 8.0 mmHg) όσο και κατά την επαναληπτική αξιολόγηση (9.2 / 6.0 και 14.9 / 11.5 αντίστοιχα). Η σταθερή απόκλιση των διαφορών ήταν χαμηλότερη για το σπίτι (8.3/6.5 mmHg) σε σχέση με το ιατρείο (13.9/10.7). Ο συντελεστής μεταβλητότητας των επαναληπτικών μετρήσεων ήταν και πάλι χαμηλότερος για τις μετρήσεις στο σπίτι σε σχέση με τις μετρήσεις στο ιατρείο, κάτι που ίσχυε τόσο για τη ΣΑΠ, όσο και για τη ΔΑΠ. Ο συντελεστής αρμονικής συσχέτισης rXCb, όπως και το test-retest ήταν σταθερά υψηλότερα για τις μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι σε σχέση με το ιατρείο (για τη ΣΑΠ και τη ΔΑΠ). Η συσχέτιση με τη μέση τιμή των ημερήσιων μετρήσεων της 24ωρης καταγραφής με τις μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι ήταν ισχυρότερη συγκρινόμενη με τη συσχέτιση 24ωρης καταγραφής – ιατρείου (για ΣΑΠ και ΔΑΠ). Στην ομάδα των 81 εξεταζομένων για τη διερεύνηση της συσχέτισης με όργανα στόχους, η μέση τιμή της ΑΠ στο ιατρείο ήταν 122.1±15.1 / 71±12.9 mmHg (ΣΑΠ/ΔΑΠ), στο σπίτι 121.3±11.5 / 69.4±6.6 mmHg και στην 24ωρη καταγραφή ΑΠ 118.9±12/66.6±6.1 mmHg. Η ΜΑΚ συσχετίστηκε με τη ΣΑΠ (r= 0.55/ 0.54/ 0.45 για 24ωρη/ ημερήσια / νυκτερινή ABP, 0.53 για HBP και 0.41 για CBP, όλα με p<0.01). Δε διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις για τη ΔΑΠ. Η PWV συσχετίστηκε σημαντικά με τη ΣΑΠ (r=0.52/ 0.50/ 0.48 για την 24ωρη/ ημερήσια / νυκτερινή ABP, 0.50 για HBP και 0.47 για CBP, όλα με p<0.01). Μόνο η ΣΑΠ σε ABP και HBP συσχετίστηκε σημαντικά με το PWV (r=0.30 και 0.28 αντίστοιχα, p<0.05). Σε βηματική πολυπαραγοντική ανάδρομη ανάλυση (με την ηλικία, φύλο, ΔΜΣ, ΣΑΠ και ΔΑΠ σε ΗΒΡ, ΑΒΡ και τη διαφορική πίεση, καρδιακή συχνότητα σε ΑΒΡ, HBP και CBP, ως ανεξάρτητες μεταβλητές), η PWV μπορούσε να προβλεφθεί καλύτερα από τη ΣΑΠ στην HBP (R2=0.22, beta±SE =0.06±0.01), ενώ η ΜΑΚ (R2=0.67) από την 24ωρη διαφορική πίεση (beta=1.21±0.41), την ηλικία (beta=2.93±1.32), την 24-ωρη ΚΣ (beta=-1.27±0.41) και το ΔΜΣ (beta=1.78±0.70). Χρησιμοποιώντας ως κριτήριο διάγνωσης τις μετρήσεις ΑΠ σε ιατρείο και σπίτι, παρατηρήθηκε πως η ομάδα με εμμένουσα υπέρταση είχε μεγαλύτερη ηλικία, ΔΜΣ και υψηλότερη PWV, η ομάδα με φυσιολογική ΑΠ υψηλότερη HDL και εκείνη με συγκαλυμμένη υπέρταση αυξημένα επίπεδα γλυκόζης ορού, hsCRP, μεγαλύτερη ΜΑΚ και ΔΜΑΚ.Χρησιμοποιώντας ως κριτήριο διάγνωσης τις μετρήσεις ΑΠ σε ιατρείο και 24ωρη καταγραφή, τα παραπάνω ευρήματα επιβεβαιώθηκαν, εκτός της ΜΑΚ που βρέθηκε υψηλότερη στην ομάδα της εμμένουσας υπέρτασης, ενώ το επίπεδο λεπτίνης ήταν υψηλότερο στην ομάδα με υπέρταση λευκής μπλούζας. Στους λοιπούς βιοχημικούς δείκτες, μόρια προσκόλλησης και πρώιμους δείκτες αθηρωμάτωσης δε διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων διάγνωσης.Συμπεράσματα: Η μακροχρόνια επαναληψιμότητα της ΑΠ στο σπίτι με τη χρήση πιστοποιημένου ηλεκτρονικού πιεσομέτρου υπερέχει από την μέτρηση ΑΠ στο ιατρείο. Η συμφωνία στη διάγνωση υπερέχει στα παιδιά με εμμένουσα υπέρταση. Η επαναληψιμότητα για τη διάγνωση της υπέρτασης «λευκής μπλούζας» και της συγκαλυμμένης υπέρτασης όπως καθορίζεται από τις μετρήσεις ΑΠ σε ιατρείο και σπίτι είναι περιορισμένη. Ως εκ τούτου, απαιτούνται επανειλημμένες μετρήσεις ΑΠ σε σπίτι και ιατρείο για την ασφαλή διάγνωση. Στα παιδιά και τους εφήβους η αυξημένη ΑΠ σε ιατρείο και εκτός ιατρείου συσχετίζεται με δείκτες ασυμπτωματικής βλάβης σε όργανα-στόχους, στην καρδιά (ΔΜΑΚ) και τις αρτηρίες (PWV). Η τιμή της ΑΠ στο σπίτι συσχετίζεται ισχυρά με τις βλάβες στα όργανα-στόχους, τουλάχιστον όσο η 24ωρη καταγραφή ΑΠ και ισχυρότερα από τις μετρήσεις στο ιατρείο.Απαιτείται περισσότερη ερευνητική εργασία στο αντικείμενο για να επιβεβαιωθούν αυτά τα ευρήματα και να καθιερωθεί η αξία των μετρήσεων ΑΠ στο σπίτι για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους.