Η σκλήρυνση κατά πλάκας στην περιοχή της δυτικής Ελλάδας: επιδημιολογία της νόσου και κλινική μελέτη των πασχόντων

Abstract

From our 23 year study on MS useful clinical and demographical data were obtained. After careful observation of our data from the Neurological clinic (beginning in 1983 from Agios Andreas General Hospital) we found 1651 cases with possible or definite MS. Of these, 834 eventually had definite MS. From the total 834 patients included in the study, the course of disease was not specified in 12 patients, as they lacked follow up data, although they had the diagnosis of definite MS. For the remaining 822 the course of disease was remitting-relapsing in 61.7%, secondary progressive in 22.1% and primary progressive in 16.2%. According to the Kurtzke functional systems incorporated in the Expanded Disability Status Scale (EDSS) many of our patients had more than one manifestation at onset. Specifically, 19.5% had multiple Kurtzke functional systems involved, while 80.5% had their initial clinical manifestation in only one functional system. Sensory symptoms were observed in 33.2% of our patients, pyramidal symptoms in 22.3% and symptoms of the visual system in 27.0%. The remaining patients were suffering from signs of the cerebellar system (5.1%), symptoms of the urogenital system (3.5%), brainstem system (3.8%) and symptoms related to mental and other functions e.g., seizures and non specific pain. The mean score for the Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS) was 2.88 (SD=1.8), range (0-9.5), with males showing significantly higher disability compared to females (Z =-3.138, p<.001). The mean age of the total sample of MS patients was 38.04 years, (SD=12.34) and the age range (15-75 years). Mean age of females was 36.61 years, (SD=12.40) and for males 40.08 years, (SD=11.96). The mean age at onset of the first symptom for males was 32.97 years, (SD=11.85) range (9-66 years), and 30.29 years, (SD=10.16) for females, range (9-68). A dependent samples t-test indicated a significant difference between the mean age at onset between males and females [t (348)=2.451, p=.015], with females showing earlier age at onset of first symptoms. As a group the mean age at onset was 31.41 years, (SD=10.97), a finding that is congruent with international data (mean age of disease onset between 20-40 years old). The mean duration of illness, from onset of disease until diagnosis was 2.62 years, (SD=5.26) range (0-40 years). We calculated mean annual incidence rate of definite MS for the period 1984-2006, which increased from 2.71 for the period 1984-1989 to 8.44/100,000 in 2002-2006 for males. For females we had increases from 2, 70/100.000 to 13,26/100.000. The total increase in incidence was from 2.71 to 10.73/100,000 population. We found a prevalence rate of 119.61/100,000 population and an increase in the mean annual incidence rate from 2.71 for the period 1984-1989 to 10.73/100,000 in 2002-2006. The highest prevalence rate was in the 35-54 age range, with a peak in the 45-54 range. Women also generally had higher rates than men. These figures place western Greece in the high risk area (and agree with the international literature) and are higher than reported previously in Greece but close to those reported recently in Southern Italy, Caltanissetta 165.8/100.00¹⁸⁵, and Catania 92.0/100,000¹⁸⁶, northwestern Italy, Genoa 94.0/100,000¹⁸⁷, Turkey, Istanbul 101.4/100.000¹⁸⁸, and Spain, Canary islands 77.5/100,000¹⁸⁹ population. The prevalence of MS in Greece rose significantly from 10.1/100.000 as recorded in 1984, 29.5 /100,000¹⁸⁰ in 1990, in northern Greece and 38.9/100,000¹⁸¹ in Evros, on December 31, 1999 to 119.61/100,000¹⁷⁷ population on December 31, 2006 in western Greece. The crude annual incidence rate increased from 2.11/100,000 in 1984 to 8.77/100,000 population in 2006. In the beginning of 1990, incidence rates were relatively low, gradually increasing from 1994 onwards, and eventually reaching a peak 14.85/100,000 population in 2004. The rates reported in this study are among the highest in Europe, and confirm Rosati¹⁹⁰ in that the substantially lower prevalence rates noted in previous surveys in Greece, do not actually reflect the true frequency of MS in the country. Factors that influenced our findings include: - The decreasing delay in the time between symptom onset and diagnosis of MS noted in the study clearly reflects the contribution of the most recently proposed diagnostic criteria of McDonald for MS, which rely heavily on the use of MRI findings. - With formal alterations in diagnostic criteria as applied in the study, increased awareness of MS due to easier availability and access to MRI and CSF analysis, in addition to increased awareness of MS therapies, the proportion of minimally affected individuals diagnosed with MS appears to be increasing substantially in western Greece. - Furthermore, the inclusion of only definite cases in serial prevalence studies like this survey, provide the most reliable and comparable estimate of MS frequency. - Easier diagnosis of MS from neurologists and changes in diagnostic criteria probably affected the incidence and prevalence rates noted in this study. Although these findings support the role of exogenous factors towards the acquisition of MS during the studied period, interactions between genetic background and environmental factors are noted as a possible cause of MS. Future studies are however needed in order to further examine epidemiological issues in Western Greece and the possible predisposing variables (genetic, viral, environmental or combination of these) towards MS acquisition. This will result in better health-care for these patients including their motor, emotional, cognitive and socioeconomic needs and the under covering of the mechanism of pathogenesis for the disease process, leading to better therapeutic and possibly preventive strategies.

Από τη μελέτη μας πάνω στην ΣκΠ τα τελευταία 23 χρόνια, προέκυψαν στοιχεία χρήσιμα τόσο για την επιδημιολογία της νόσου στην περιοχή μελέτης όσο και για τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτής. Μετά από λεπτομερή εξέταση όλων των στοιχείων που υπήρχαν καταχωρημένα στο αρχείο της κλινικής από το 1984 (έτος έναρξης λειτουργίας της κλινικής είναι το 1983 στο Γενικό νομαρχιακό Νοσοκομείο «Αγ. Ανδρέας») ως και το 2006, βρήκαμε ότι σε αυτό το διάστημα των 23 χρόνων είχαν γίνει 1651 εισαγωγές-νοσηλείες ασθενών με συμπτωματολογία πιθανής ή βεβαίας ΣκΠ. Με τον έλεγχο και τη διασταύρωση των στοιχείων που ακολούθησε, καταλήξαμε στον αριθμό των 834 εισαγωγών-νοσηλειών ασθενών με διάγνωση βεβαίας ΣκΠ. Η μορφή της νόσου ήταν: RRMS (υποτροπιάζουσα με εξάρσεις και υφέσεις ΣΚΠ) για το 61.7% των ασθενών, SPMS (δευτεροπαθώς προιούσα ΣΚΠ) για 22.1% και PPSM (πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ) για το 16.2% των ασθενών. Από τον συνολικό αριθμό περιστατικών με τη νόσο της ΣκΠ, 483 (57.9%) ήταν γυναίκες και 351 (42.1%) άνδρες, δηλαδή αναλογία των γυναικών προς τους άνδρες 1.4. Η μέση ηλικία του συνόλου των ασθενών βρέθηκε 38.04 χρόνια με τυπική απόκλιση (SD) 11.9 χρόνια και εύρος 69 χρόνια. Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έδειξε ότι υπάρχει διαφορά στην ηλικία μεταξύ των δύο φύλων, με μικρότερη αυτή των γυναικών (Ζ=-4.261, p-value <0.001<0.05). Δηλαδή νοσούν περισσότερες γυναίκες και σε μικρότερη ηλικία σε σχέση με τους άνδρες. Αναλύοντας τη μέση ηλικία του συνολικού δείγματος ως προς το έτος της νοσηλείας (από το 1984 ως το 2006) βρήκαμε μια διακύμανση αυτού με τη μέση τιμή του να κυμαίνεται μεταξύ 30.45 και 41.25 χρόνια και την τυπική απόκλιση (SD) να φτάνει τα 14.3 χρόνια. Επίσης βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις μέσες τιμές ηλικίας των ασθενών κατά το πρώτο ή τα πρώτα συμπτώματα της νόσου μεταξύ των δύο φύλων (t=(348)=2.451, p-value=0.015<0.05). Η μέση ηλικία του δείγματος στο πρώτο σύμπτωμα της πάθησης ήταν 31,41 χρόνια (SD=10,970), ευρήματα που συμφωνούν με τα διεθνή δεδομένα (μέση ηλικία εκδήλωσης της νόσου το διάστημα μεταξύ 20 και 40 χρόνων). Μελετήσαμε την εκδήλωση της νόσου κατά την έναρξή της και κατατάξαμε τα δεδομένα σύμφωνα με τα λειτουργικά συστήματα κατά Kurtzke που είναι αποδεκτά στην EDSS (Expanded Disability Status Scale). 19.5% των πασχόντων είχαν συμμετοχή πολλών συστημάτων κατά Kurtzke, όταν το 80.5% είχε μεμονωμένη κλινική εκδήλωση σε ένα λειτουργικό σύστημα. Τα αισθητικά συμπτώματα παρατηρήθηκαν σε 33.2% των ασθενών, πυραμιδικά συμπτώματα είχαν 22.3% και συμπτώματα από την όραση το 27.0%. Η διαφορά σε χρόνια μεταξύ του 1ου συμπτώματος και της βεβαίας διάγνωσης της νόσου είχε μέση τιμή 2.6 χρόνια με τυπική απόκλιση (SD) 5.6 και εύρος 40. Την μέση τιμή της κλίμακας αξιολόγησης της ανικανότητας (EDSS) τη βρήκαμε 2.88 (SD=1.8). Ο έλεγχος της κλίμακας αυτής ως προς το φύλο ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά της μεταβλητής ως προς το φύλο (p-value 0.002<0.05) με μεγαλύτερη EDSS να παρουσιάζουν οι άνδρες. Μελετήθηκε η μέση ετήσια επίπτωση της πάθησης ανά φύλο και για τον συνολικό πληθυσμό μας. Από 2,7/100.000 το διάστημα 1984-1989 η επίπτωση στους άνδρες, γίνεται 8,44/100.000 κατοίκους το 2002-2006. Για τις γυναίκες η μεταβολή για τα ίδια χρονικά διαστήματα είναι από 2,70/100.000 σε 13,26 /100.000 κατοίκους. Στο σύνολο των ασθενών η επίπτωση αυξήθηκε από 2,71 το 1984-1989 σε 10,73/100.000 κατοίκους το 2002-2006. Η τιμή του επιπολασμού που βρήκαμε είναι 119,61/100.000 κατοίκους στις 31 Δεκεμβρίου 2006. Η μεγαλύτερη τιμή επιπολασμού καταγράφηκε στην ηλικιακή ομάδα 35-54 χρόνων, με κορυφή στην ηλικία 45-54 χρόνων. Επιπλέον οι γυναίκες έδειξαν μεγαλύτερη τιμή επιπολασμού σε σύγκριση με το ανδρικό φύλο. Αυτά τα ευρήματα συμφωνούν με δημοσιεύσεις που υποστηρίζουν τον υψηλότερο επιπολασμό των γυναικών. Οι τιμές μας είναι μεγαλύτερες από όλες όσες αφορούν στον ελλαδικό χώρο, αλλά είναι κοντά στις τιμές που πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στην νότια Ιταλία, την Σικελία, 165.8/100.000, την Κατάνια της νοτιοδυτικής Ιταλίας με 92.0/100.000, τη Γένοβα με 94.0/100.000, την Κωνσταντινούπολη στη Τουρκία με 101.4/100.000, την Ισπανία στα Κανάρια Νησιά με 77.5/100.000 κατοίκους. Ο επιπολασμός στην Ελλάδα αυξήθηκε σημαντικά από 10.1/100.000 το 1984 στην νότια Ελλάδα, 29.5/100.000 το 1990 στη βόρεια Ελλάδα και 38.9/100.000 στον Έβρο στις 31 Δεκεμβρίου 1999, σε 119,61/100.000 πληθυσμού στις 31 Δεκεμβρίου 2006 στη περιοχή της δυτικής Ελλάδας, τιμή που είναι παραπλήσια με αυτήν που δίνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για τη χώρα μας. Η ετήσια επίπτωση (τυποποιημένη τιμή σε σχέση με τον πρότυπο ευρωπαϊκό πληθυσμό) της ΣΚΠ αυξήθηκε από 2,23/100.000 το 1984 σε 9,48 /100.000 κατοίκους το 2006 για την περιοχή της δυτικής Ελλάδας. Αυτές οι τιμές που βρήκαμε είναι ανάμεσα στις μεγαλύτερες στην Ευρώπη και επιβεβαιώνουν τον Rosati¹⁹⁰ που ισχυρίζεται ότι οι χαμηλές τιμές που δημοσιευτήκαν από προηγούμενες μελέτες στην Ελλάδα, δεν αντανακλούν τη πραγματική συχνότητα της νόσου στη χώρα μας. Παρά τις αυξημένες ενδείξεις ότι η γενετική προδιάθεση/ευπάθεια μπορεί να επηρεάζει την νόσηση με ΣΚΠ, ένα απόλυτα γενετικό μοντέλο δεν φαίνεται ότι μπορεί να εξηγήσει τις αλλαγές που φαίνονται και είναι βέβαιο ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες ή το γεωγραφικό πλάτος δεν μπορούν να αγνοηθούν. Παράγοντες που συνετέλεσαν στην εύρεση αυξημένων τιμών είναι: - οι αλλαγές σε επίπεδο υποδομών στις κατά τόπους νομαρχίες, που είχαν ως αποτέλεσμα τη γρήγορη και εύκολη πρόσβαση των ασθενών στο Νοσοκομείο, - η βελτίωση του εθνικού συστήματος υγείας και της παροχής νευρολογικών υπηρεσιών, - η ευκολία στην πραγματοποίηση των εξετάσεων (π.χ. ΕΝΥ και μαγνητικής τομογραφίας, ιδιαίτερα χρήσιμων για τη διάγνωση της νόσου), - η εγρήγορση και ενημέρωση των ασθενών αλλά και του γενικού πληθυσμού πάνω σε θέματα υγείας και - η ευχέρεια των ιατρών-νευρολόγων να θέτουν τη διάγνωση, βασισμένοι στα διεθνώς αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια. Τα ευρήματά μας τοποθετούν την περιοχή σε ζώνη υψηλής επικινδυνότητας για τη νόσο και αντανακλούν μια τάση αυξητική της επίπτωσής της στην περιοχή της δυτικής Ελλάδας την περίοδο 1984-2006. Σκόπιμο θα ήταν να γίνουν μελλοντικές μελέτες προκειμένου να καταγραφούν οι τάσεις του επιπολασμού και της επίπτωσης της πάθησης στη χώρα μας και να διερευνηθούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για αυτήν (γενετικοί, λοιμώδεις, περιβαλλοντικοί ή άλλοι). Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα τόσο την πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση των πασχόντων και των ποικίλων προβλημάτων τους (κινητικών, συναισθηματικών, νοητικών, κοινωνικοοικονομικών), όσο και την κατανόηση του μηχανισμού παθογένεσης της νόσου με στόχο την επίτευξη της πλέον αποτελεσματικής θεραπείας της και ενδεχομένως και η πρόληψή της.