Αλγόριθμος χειρουργικής αντιμετώπισης του σπαστικού άνω άκρου

Abstract

Cerebral palsy is the most common cause of motor disability affecting children in the developed countries. It is defined as a progressive impairment with disorders of movement and posture that result from a nonprogressive lesion of the immature brain that may occur as a developmental defect, as an infraction, or trauma. The etiology is variable: congenital developmental deformities, prenatal and neonatal causes related to prematurity, prolonged labor, postnatal trauma and metabolic encephalopathy. Infections and toxicities are also frequent causes of cerebral palsy. The management of the spastic upper limb should be considered within the contex of total treatment plan of the cerebral palsy patient, taking into account the age the cognitive capacity the motivation, the physical function and the cosmesis. This study evaluates the outcome in patients with spastic upper extremity that underwent reconstruction with a wide spectrum of procedures and tries to define the best age for surgical intervention. From 2000 to 2007, thirty-four patients with spastic upper extremity secondary to cerebral palsy underwent operative treatment with bony and soft tissue procedures including osteotomies, capsulotomies tendon transfers, lengthening and releases. The follow-up ranged from 24 months to 9 years with a mean of 52 months. For the evaluation of the surgical outcome patients were classified into two age groups, one younger (4-14 years) which included 18 patients and one older (15-34 years) which included 16 patients. Nineteen patients were male and 15 were female. The right hand was involved in seven patients and the left in five patients in the A group; in the B group the right hand was involved in 11 patients and the left hand in two patients. Evaluation was performed by examination of the patient, and by reviewing parental and occupational therapist reports about seven tasks of daily living of the patient: 1) to hold telephone to ear, 2) to hold a cup level, 3) drink from a cup, 4) to comb their hair, 5) to use the clipboard 6) to close or open a zipper 7) to stabilize a paper while drawing with the most functional hand. A video camera was used to record cognitive ability and manipulation of grasp and release and comparison with future evaluations. All patients in both the groups presented with significant improvement postoperatively. Patients who were operated early (first group) had statistically better results in the series of tasks that were used for evaluation. It was concluded that early surgical intervention is indicated in the patients with spastic upper limb secondary to cerebral palsy. Treatment for each patient should be individualised based on his/her capabilities or demands.

Εγκεφαλική παράλυση είναι η πιο κοινή αιτία της κινητικής αναπηρίας που προσβάλει τα παιδιά στις αναπτυγμένες χώρες. Ορίζεται ως μια προοδευτική δυσλειτουργία με διαταραχές της κίνησης και τη στάσης ως αποτέλεσμα μιας μη εξελισσόμενης βλάβης του ανώριμου εγκέφαλου και μπορεί να συμβεί ως αναπτυξιακή ανωμαλία, ως έμφρακτο ή τραύμα. Η αιτιολογία ποικίλει: συγγενής αναπτυξιακές ανωμαλίες, προγεννητικές, περιγεννητικές ή μεταγεννητικές αιτίες σχετιζόμενες με προωρότητα, παρατεταμένο τοκετό ή μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες. Λοίμωξη και τοξικότητα μπορεί να αποτελούν επίσης αιτιολογικούς παράγοντες. Στη μελέτη αυτή αξιολογήθηκε το αποτέλεσμα της αντιμετώπισης σε ασθενείς με σπαστικό άνω άκρο οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ένα ευρύ φάσμα επεμβάσεων αποκατάστασης και έγινε προσπάθεια να καθοριστεί η ιδανική ηλικία για χειρουργική επέμβαση. Από το 2000 έως το 2007, τριάντα τέσσερις ασθενείς με σπαστικό άνω άκρο λόγω εγκεφαλικής παράλυσης υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία με επεμβάσεις οστικές και μαλακών μορίων όπως: οστεοτομίες, θυλακοτομές μεταφορές και επιμηκύνσεις τενόντων. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση κυμάνθηκε από 24 μήνες έως 9 χρόνια με μέσο όρο 52 μήνες. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε δύο ηλικιακές ομάδες, μία ομάδα παιδίων από 4 έως 14 ετών που περιελάμβανε 18 ασθενείς και μία ομάδα ενηλίκων από 15 έως 34 ετών η οποία περιελάμβανε 16 ασθενείς. Στην πρώτη ομάδα (Α) 12 ασθενείς έπασχαν από ημιπληγία και έξι από τετραπληγία ενώ στην δεύτερη ομάδα (Β) από ημιπληγία έπασχαν 13 ασθενείς και τρεις από τετραπληγία . Το δεξί χέρι συμμετείχε σε επτά ασθενείς και το αριστερό σε πέντε της ομάδας Α ομάδα. Στην ομάδα Β το δεξί χέρι συμμετείχε σε 11 ασθενείς και το αριστερό χέρι σε δύο ασθενείς. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν με κλινική εξέταση του ασθενούς, με ένα ερωτηματολόγιο γονέων και φυσιοθεραπευτών και από επτά καθημερινές δοκιμασίες λειτουργικότητας του άνω άκρου: 1) να κρατήσει το τηλέφωνο στο αυτί, 2) να σηκώσει μία κούπα, 3) να πιει από ένα ποτήρι 4) να χτενίσει τα μαλλιά του, 5) να χρησιμοποιήσει ένα πληκτρολόγιο 6) να κλείσει και ανοίξει ένα φερμουάρ και 7) να σταθεροποιήσει ένα χαρτί ζωγραφίζοντας με το άλλο. Οι δύο τελευταίες δοκιμασίες βοήθησαν στην αξιολόγηση του συγχρονισμού των δύο χεριών. Μια βιντεοκάμερα χρησιμοποιήθηκε για την καταγραφή της λειτουργικότητας του σπαστικού άνω άκρου για σύγκριση με μελλοντικές αξιολογήσεις. Όλοι οι ασθενείς και στις δύο ομάδες παρουσίασαν σημαντική βελτίωση μετεγχειρητικά. Οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν σε μικρή ηλικία είχαν στατιστικά καλύτερα αποτελέσματα στις δοκιμασίες αξιολόγησης που χρησιμοποιήθηκαν. Το συμπέρασμα ήταν ότι η πρώιμη χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε ασθενείς με σπαστικό άνω άκρο λόγω εγκεφαλικής παράλυσης. Η θεραπεία για κάθε ασθενή θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τις ικανότητες ή τις απαιτήσεις του.