Ο ρόλος των κυτταρικινών (IL-1β, IL-6, TNF-α) στην παθογένεια των εγκεφαλικών βλαβών στο έμβρυο και το νεογνό

Abstract

Background. Periventricular leucomalacia (PVL) is the main form of white matter damage in preterm neonates. Although PVL has long been connected with perinatal hypoxia/ischaemia, it is nowadays clear that, in most cases, it has antenatal origin. Objectives, a) To evaluate various ante-, peri- and postnatal factors in relation to the development of PVL in preterm neonates and b) to investigate whether there is an association between neonatal serum proinflammatory cytokines and the development of PVL in preterm neonates. Population. 339 preterm neonates (<32 weeks). Methods. All neonates were prospectively examined with cranial ultrasonography within the 1st week of life for the diagnosis of PVL. Various obstetric and neonatal factors were analysed in relation to the development of PVL. Serum concentrations of proinflammatory cytokines (IL-lß, IL-6 and TNF-a) were measured in a random sample of 89 neonates and their mothers within 12 hours from delivery with enzyme-linked immunoassay methods. Statistical analysis was performed mainly with Multiple Logistic Regression. Results. PVL was diagnosed in 41 (12.1%) of the 339 neonates. Three obstetric factors were independent predictors of PVL: clinical chorioamnionitis (p<0.001) with the highest relative risk (odds ratio (OR)=16.1, 95% confidence interval (CI)=5.8-44.1 ), antepartum hemorrhage (p<0.001) with a lower risk (OR=6.9, 95%CI=2.3-20.3) and fetal distress (p=0.03) with a marginal risk (OR=1.5, 95%CI=1.0-2.3). Among mothers with chorioamnionitis, positive C-reactive protein (p—0.005, OR=23.6, 95%C1=2.5-224.4) and chronic chorioamnionitis symptoms (p=0.01, OR=21.1, 95%CI=1.9- 232.2) were independent risk factors for PVL. Peri- and postnatal factors did not come out to be independent risk factors for PVL Neonatal serum concentrations of IL-6 (p<0.01) but not of IL- lß and TNF-α were significantley higher in preterm neonates who developed PVL. Neonatal serum IL-6 was an independent risk factor for the development of PVL (p=0.03, OR=4.50 for an increase of 100pg/ml, 95%OA=1.16-17.51). There was a mild linear correlation between maternal and neonatal serum IL-6 (Pearson correlation coefficient=0.36, p-0.03).Conclusions. Our study: a) demonstrated that inflammatory process, either due to infection or hypoxia/ischaemia, is the main cause of antenatal damage to the immature brain b) indicated that neonates with PVL cannot be identified on the basis of their clinical condition, thus supporting the antenatal origin of the lesion and c) signified the role of IL-6, which, although not necessarily causal, supports the inflammatory nature of white matter damage in preterm neonates.

Η περικοιλιακή λευκομαλάκυνση είναι η συχνότερη μορφή βλάβης της λευκής ουσίας των εγκεφαλικών ημισφαιρίων στα πρόωρα, πολύ χαμηλού βάρους νεογνά και ευθύνεται, σε μεγάλο ποσοστό, για τη δυσμενή νευροαναπτυξιακή εξέλιξη των νεογνών αυτών. Η συχνότητα της περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης μεταξύ των προώρων νεογνών κυμαίνεται από 4 έως 25%, ενώ έως και 75% των νεογνών με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση παρουσιάζουν αργότερα εγκεφαλική παράλυση.Έως και σήμερα τα αίτια της ανάπτυξης περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης και ακολούθως εγκεφαλικής παράλυσης παραμένουν σε πολλές περιπτώσεις αδιευκρίνιστα. Για πολλά χρόνια επικρατούσε η άποψη ότι στην αιτιοπαθογένεια της βλάβης ενέχονται υποξικά-ισχαιμικά συμβάματα που σχετίζονται με τον τοκετό. Σήμερα είναι γνωστό ότι ποσοστό μικρότερο του 10% των περιπτώσεων εγκεφαλικής παράλυσης οφείλεται σε ασφυξία κατά τον τοκετό. Νεογνικά και μετανεογνικά αίτια ενοχοποιούνται σε μικρό ποσοστό ενώ στη συντριπτική πλειοψηφία τα αίτια της εγκεφαλικής παράλυσης φαίνεται ότι είναι προγεννητικά. Πρόσφατα δεδομένα, μάλιστα, δείχνουν ότι η ενδομήτρια λοίμωξη ή φλεγμονή αποτελεί ένα από τα κυριότερα αίτια βλάβης της λευκής ουσίας και κατ' επέκταση εγκεφαλικής παράλυσης στα πρόωρα νεογνά. Οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και συγκεκριμένα η ιντερλευκίνη-1β (IL-lß), η ιντερλευκίνη-6 (IL-6) και ο tumor necrosis factor-α (TNF-α) έχουν προταθεί ως ο συνδετικός κρίκος στις υποθέσεις που συνδέουν την ενδομήτρια φλεγμονή με τον πρόωρο τοκετό και την ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας στα νεογνά.Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν:α) να καταγραφούν παράγοντες της ενδομήτριος ζωής και να διερευνηθεί η συσχέτισή τους με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης <32 εβδομάδων, έτσι ώστε να αναδειχθούν κάποιοι παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση βλάβης της λευκής ουσίας στα νεογνά αυτά,β) να παρακολουθηθεί η κλινική κατάσταση των νεογνών αυτών τις πρώτες ημέρες ζωής και να διερευνηθεί εάν τα νεογνά με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση είναι περισσότερο επιβαρυμένα σε σχέση με τα υπόλοιπα, έτσι ώστε να αξιολογηθεί η τυχόν επίδραση εξωμήτριων παραγόντων στην πρόοδο της βλάβης και γ) να διερευνηθεί η συσχέτιση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1 β, IL- 6 και TNF-α) του νεογνικού ορού με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα πρόωρα αυτά νεογνά.Το υλικό της μελέτης μας αποτέλεσαν 383 πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης <32 εβδομάδων. Όλα τα νεογνά γεννήθηκαν σε τριτοβάθμια κέντρα περιγεννητικής φροντίδας της Αθήνας στη διετία μεταξύ Οκτωβρίου του 1998 και Οκτωβρίου του 2000. Τα νεογνά παρακολουθήθηκαν προοπτικά με υπερηχογραφικό έλεγχο εγκεφάλου για την ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας. Το πρωτόκολλο του υπερηχογραφικού ελέγχου περιλάμβανε οπωσδήποτε 3 υπερηχογραφήματα: το 1° την πρώτη ημέρα ζωής, το 2° στο τέλος της πρώτης εβδομάδας και το 3° στο τέλος της δεύτερης εβδομάδας ζωής. Είναι προφανές ότι σε πολλά νεογνά έγιναν περισσότερα από τα 3 αυτά υπερηχογραφήματα είτε λόγω της επηρεασμένης κλινικής κατάστασης του νεογνού είτε για την παρακολούθηση των διαφόρων υπερηχογραφικών αλλοιώσεων. Η διάγνωση της περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης τέθηκε με τη διαπίστωση: α) περικοιλιακής υπερηχογένειας, που είτε επέμεινε για διάστημα μεγαλύτερο των 7 ημερών είτε εξελίχτηκε σε δημιουργία κύστεων και β) περικοιλιακών κύστεων. Ως προγεννητικές θεωρήθηκαν οι βλάβες που ήταν παρούσες κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής και μόνο αυτές αποτέλεσαν αντικείμενο της παρούσας μελέτης.Στα νεογνά της μελέτης μας καταγράφηκαν και αναλύθηκαν διάφοροι μαιευτικοί και νεογνικοί παράγοντες. Μεταξύ των μαιευτικών παραγόντων που καταγράφηκαν ήταν η ηλικία της μητέρας, ο τόκος, το είδος της κύησης, εάν δηλαδή ήταν απλή ή πολύδυμη και αν ήταν αποτέλεσμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής καθώς και ο τόπος γέννησης, εάν δηλαδή έλαβε χώρα σε δημόσιο ή ιδιωτικό μαιευτήριο. Συγκεντρώθηκαν, επίσης, στοιχεία για επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση κύησης, η προεκλαμψία, η πρόωρη ρήξη μεμβρανών και η διάρκεια της, οι πρόωρες ωδίνες, η αιμορραγία του 2ου ημίσεως της κύησης και η κλινική χοριοαμνιονίτιδα. Ειδικά από τα ιστορικά των εγκύων με κλινική χοριοαμνιονίτιδα καταγράφηκε η παρουσία ολιγοϋδράμνιου, πυρετού, λευκοκυττάρωσης, αυξημένης C- αντιδρώσας πρωτεΐνης καθώς και η διάρκεια των συμπτωμάτων της χοριοαμνιονίτιδας. Σε όλες τις εγκύους της μελέτης μας καταγράφηκε επίσης η χορήγηση φαρμάκων (τοκολυτικών, αντιμικροβιακών, αντιυπερτασικών, κορτικοστεροειδών), το είδος του τοκετού και βέβαια η ηλικία της κύησης. Οι νεογνικοί παράγοντες που καταγράφηκαν και αναλύθηκαν ήταν το φύλο, το βάρος γέννησης, η ύπαρξη ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και εμβρυϊκής δυσπραγίας, η ανάγκη μηχανικού αερισμού, η παρουσία πρώιμης σηψαιμίας και ενδοκοιλιακής αιμορραγίας καθώς και η παρουσία υπότασης, οξέωσης, υπερκαπνίας ή υποκαπνίας και η ανάγκη χορήγησης φαρμάκων για την έκπτυξη του όγκου πλάσματος ή/και καρδιοαγγειοδραστικών φαρμάκων το πρώτο εικοσιτετράωρο της ζωής. Η σημαντικότητα των παραγόντων αυτών ως ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα νεογνά αξιολογήθηκε στατιστικά. Προσδιορίστηκαν, επίσης, η ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία των διαφόρων ποιοτικών μεταβλητών ως προγνωστικών παραγόντων για τη ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης.Από το σύνολο των νεογνών της μελέτης μας, επιλέχτηκε τυχαίο δείγμα 95 νεογνών. Στα νεογνά αυτά και στις μητέρες τους προσδιορίστηκαν οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-1 β, IL-6 και TNF-α) του ορού τις πρώτες ώρες μετά τον τοκετό. Ο προσδιορισμός των κυτταροκινών έγινε με ανοσοενζυμική μέθοδο (Endogen human ELISA). Η σημαντικότητα των κυτταροκινών ως ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα νεογνά αξιολογήθηκε στατιστικά. Σχεδιάστηκαν, επίσης, οι καμπύλες ROC (receiver-operating characteristic curves) για τις τρεις κυτταροκίνες. Τέλος, αξιολογήθηκε στατιστικά η συσχέτιση των τιμών των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1 β, IL-6 και TNF-α) στον ορό των νεογνών και στον ορό των μητέρων.Για τη μονοπαραγοντική ανάλυση, όπου αυτή διενεργήθηκε, χρησιμοποιήθηκαν οι τεχνικές Student t-test και Wilcoxon test καθώς και η τεχνική της Λογιστικής Παλινδρόμησης (Logistic Regression) για τις ποσοτικές μεταβλητές και X2 για τις ποιοτικές μεταβλητές. Για την πολυπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της Πολλαπλής Λογιστικής Παλινδρόμησης (Multiple Logistic Regression). Για την αξιολόγηση της συσχέτισης των τιμών ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο παραμετρικός συντελεστής στατιστικής συσχέτισης Pearson (Pearson correlation coefficient, r).Από τα 383 νεογνά του αρχικού δείγματος μας, 44 νεογνά εξαιρέθηκαν από τη μελέτη λόγω ελλιπών στοιχείων. Συνεπώς 339 νεογνά συμμετείχαν τελικά στη μελέτη. Η ηλικία κύησης των νεογνών ήταν 30 ± 2 εβδομάδες (μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση) και το βάρος γέννησης 1400 ± 400 γραμμάρια (μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση). Συνολικά απεβίωσαν 13 από τα 339 νεογνά (3.8%).Η διάγνωση της περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης τέθηκε σε 41 από τα 339 νεογνά (12.1%). Η ηλικία κύησης των νεογνών αυτών ήταν 29 ± 2 εβδομάδες και το βάρος γέννησης 1230 ± 450 γραμμάρια. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση προέκυψε ότι η ηλικία κύησης δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης μεταξύ των προώρων νεογνών με ηλικία κύησης <32 εβδομάδων, στην ομάδα αυτή, δηλαδή, η μείωση της ηλικίας κύησης δεν αυξάνει τον κίνδυνο για πρόκληση βλάβης της λευκής ουσίας. Η θνησιμότητα ήταν σημαντικά αυξημένη στα νεογνά με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση. Συγκεκριμένα απεβίωσαν 7/41 νεογνά με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση (17%), ενώ μόνο 6/298 νεογνά χωρίς περικοιλιακή λευκομαλάκυνση (2%) (ρ<0.001).Από την πολυπαραγοντική ανάλυση, στην οποία χρησιμοποιήθηκαν όλοι οι υπό μελέτη μαιευτικοί και νεογνικοί παράγοντες, προέκυψε ότι τρεις από τους μαιευτικούς παράγοντες και συγκεκριμένα η κλινική χοριοαμνιονίτιδα της εγκύου, η αιμορραγία του δεύτερου ημίσεως της κύησης και η εμβρυϊκή δυσπραγία αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα πρόωρα νεογνά. Από τους παράγοντες αυτούς η κλινική χοριοαμνιονίτιδα έχει το μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο (OR=16.1, 95%ΔΑ=5.8-44.1, ρ<0.001) και ακολουθούν η αιμορραγία του δεύτερου ημίσεως της κύησης με μικρότερο σχετικό κίνδυνο (OR=6.9, 95%ΔΑ=2.3- 20.3, ρ<0.001) και η εμβρυϊκή δυσπραγία με οριακό σχετικό κίνδυνο (OR=1.5, 95%ΔΑ=1.0-2.3, ρ=0.03). Ειδικά για τη χοριοαμνιονίτιδα είναι ενδεικτικό ότι 23 από τα 56 νεογνά (41.1%), που προέρχονταν από μητέρες με χοριοαμνιονίτιδα, ανέπτυξαν περικοιλιακή λευκομαλάκυνση έναντι 18 από τα 283 (6.4%) νεογνά, που προέρχονταν από μητέρες χωρίς χοριοαμνιονίτιδα. Η συσχέτιση της χοριοαμνιονίτιδας με την εγκεφαλική βλάβη, που προέκυψε από τα αποτελέσματά μας, αποτελεί μια ακόμα σαφή ένδειξη, που συνδέει τη φλεγμονή της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας με την εγκεφαλική βλάβη του εμβρύου ή του νεογνού. Στην περίπτωση της αιμορραγίας του δεύτερου ημίσεως της κύησης και της εμβρυϊκής δυσπραγίας, ο υποκείμενος μηχανισμός είναι η υποξία/ισχαιμία, που κινητοποιεί, ως γνωστό, μηχανισμούς, οι οποίοι είναι κοινοί, τουλάχιστον ποιοτικά, με αυτούς που κινητοποιούνται στην περίπτωση της φλεγμονής.Επειδή η κλινική χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στο πρόωρο νεογνό, μελετήθηκαν ξεχωριστά τα 56 νεογνά που προέρχονταν από μητέρες με χοριοαμνιονίτιδα και έγινε προσπάθεια να εντοπιστούν κάποιοι περαιτέρω παράγοντες, που η παρουσία τους σε μια έγκυο με χοριοαμνιονίτιδα, καθιστά πιο πιθανή την πρόκληση εγκεφαλικής βλάβης στο έμβρυο ή το νεογνό. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση προέκυψε ότι τρεις από τους παράγοντες αυτούς σχετίζονται σημαντικά με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στο νεογνό. Συγκεκριμένα μεταξύ των εγκύων με κλινική χοριοαμνιονίτιδα, η αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (OR=23.6, 95%ΔΑ=2.5-224.4, ρ=0.005) και η χρονιότητα των συμπτωμάτων της χοριοαμνιονίτιδας (OR=21.1, 95%ΔΑ=1.9-232.2, ρ=0.01) καθιστούν πιο πιθανή τη γέννηση νεογνού με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση. Αντίθετα η χορήγηση τοκολυτικών στην έγκυο με χοριοαμνιονίτιδα (OR-0.03, 95%ΔΑ=0.003-0.5, ρ=0.01,) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης.Τέλος από τους νεογνικούς παράγοντες που μελετήθηκαν στην πολυπαραγοντική ανάλυση προέκυψε ότι μόνο η ενδοκοιλιακή αιμορραγία σχετίζεται σημαντικά με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, δηλαδή η παρουσία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας στο πρόωρο νεογνό καθιστά πιο πιθανή την ταυτόχρονη παρουσία περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης κατά 6.7 φορές (95%ΔΑ=2.5-17.8, ρ<0.001). Οι δυο καταστάσεις συχνά συνυπάρχουν διότι πιθανότατα στην παθογένεια και των δύο ενέχεται η ανωριμότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος των προώρων νεογνών με διαφορετικούς όμως μηχανισμούς. Από το γεγονός ότι κανένας άλλος νεογνικός παράγοντας δε σχετίζεται σημαντικά με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυσης φαίνεται ότι η κλινική πορεία των νεογνών που αναπτύσσουν περικοιλιακή λευκομαλάκυνση δε διαφέρει από την αντίστοιχη των νεογνών ίδιας ηλικίας κύησης που δεν αναπτύσσουν τη βλάβη και είναι, σε ένα σημαντικό ποσοστό, ομαλή. Ενισχύεται έτσι η υπόθεση ότι τα αίτια της βλάβης της λευκής ουσίας είναι προγεννητικά και ότι εξωμήτριοι παράγοντες δε φαίνεται να επιδρούν στην πρόοδο της βλάβης. Η πολυπαραγοντική ανάλυση των νεογνικών παραγόντων ειδικά στα 56 νεογνά μητέρων με χοριοαμνιονίτιδα έδειξε ότι κανένας από τους παράγοντες αυτούς δε σχετίζεται ο.ιμαντικά με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, εύρημα που είναι συμβατό με την υπόθεση ότι η ενδομήτρια λοίμωξη είναι ο υπεύθυνος παράγοντας για τη βλάβη.Σε μια περαιτέρω προσπάθεια διερεύνησης του παθογενετικού μηχανισμού της βλάβης, επιλέχτηκε τυχαίο δείγμα 95 από τα 383 νεογνά για τον προσδιορισμό των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-lß, IL-6 και TNF-α) του ορού. Από τα 95 αυτά νεογνά, 6 νεογνά εξαιρέθηκαν από τη μελέτη λόγω ελλιπών στοιχείων. Συνεπώς, οι κυτταροκίνες προσδιορίστηκαν στον ορό 89 νεογνών κατά τη διάρκεια των 12 πρώτων ωρών της ζωής. Οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες είναι μετρήσιμες στον ορό των προώρων νεογνών κατά τις πρώτες ώρες ζωής. Συγκεκριμένα, η μέση τιμή της IL-6 στον ορό των νεογνών ήταν 55.4 pg/ml (σταθερή απόκλιση: 173.9, ακραίες τιμές: 0-1000). Οι συγκεντρώσεις της IL-lß και του TNF-a ήταν γενικά χαμηλές. Η μέση τιμή της IL-lß ήταν 0.6 pg/ml (σταθερή απόκλιση: 1.3, ακραίες τιμές: 0-7.2) ενώ η μέση τιμή του TNF- α ήταν 0.2 pg/ml (σταθερή απόκλιση: 0.7, ακραίες τιμές: 0-4.6).Από τα αποτελέσματά μας προέκυψε ότι, μεταξύ των τριών κυτταροκινών που μελετήθηκαν, μόνο η IL-6 ήταν σημαντικά αυξημένη στον ορό των νεογνών που ανέπτυξαν περικοιλιακή λευκομαλάκυνση. Συγκεκριμένα η μέση τιμή της IL-6 στον ορό των νεογνών με περικοιλακή λευκομαλάκυνση ήταν 280.3 pg/ml (σταθερή απόκλιση=392.68) ενώ στον ορό των νεογνών χωρίς τη βλάβη ήταν 16.57 pg/ml (σταθερή απόκλιση=31.85). Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (ρ<0.01) και με τις τρεις τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν στη μονοπαραγοντική ανάλυση (Student t-test, Wilcoxon test και Λογιστική Παλινδρόμηση). Επιπρόσθετα, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η IL-6 στο νεογνικό ορό αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, η αύξησή της δηλαδή κατά 100 pg/ml αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης κατά 4.5 φορές (ρ=0.03, 95%ΔΑ=1.16-17.51). Στο μοντέλο αυτό της πολυπαραγοντικής ανάλυσης συμπεριλήφθησαν, εκτός από την IL-6, όλοι οι παράγοντες που εντοπίστηκαν από την ανάλυση των μαιευτικών και νεογνικών χαρακτηριστικών ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης. Από τους παράγοντες αυτούς, μόνο η κλινική χοριοαμνιονίτιδα της μητέρας παραμένει ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης (OR=15.85, 95%ΔΑ=1.96-128.25, ρ=0.01), όταν συνεκτιμηθεί και η επίδραση της IL-6. Όπως ήδη αναφέρθηκε, οι διαφορές για τις δύο άλλες κυτταροκίνες (IL-1 β και TNF-α) δεν ήταν σημαντικές μεταξύ των νεογνών με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση και αυτών χωρίς τη βλάβη. Από τα αποτελέσματά μας, συνεπώς, δεν προκύπτει κάποιος ρόλος για την IL- 1β και τον TNF-a στην πρόκληση βλάβης της λευκής ουσίας στα πρόωρα νεογνά. Η συσχέτιση της IL-6 του νεογνικού ορού με την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, που προέκυψε από τη μελέτη μας, συνηγορεί υπέρ της ανάπτυξης της βλάβης σε έδαφος φλεγμονώδους διεργασίας. Προσφέρει, επίσης, έναν εύκολα μετρήσιμο δείκτη, που θα μπορούσε πιθανόν να χρησιμεύσει στην εντόπιση των προώρων νεογνών σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας.Μεταξύ των 89 νεογνών, στα οποία προσδιορίστηκαν οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες του ορού, 26 νεογνά (29.2%) προέρχονταν από μητέρες με κλινική χοριοαμνιονίτιδα. Από τα αποτελέσματά μας προέκυψε ότι και οι τρεις κυτταροκίνες είναι σημαντικά αυξημένες στον ορό των νεογνών που προέρχονταν από μητέρες με κλινική χοριοαμνιονίτιδα. Πιο ισχυρή συσχέτιση παρατηρείται για την IL-6, η οποία προκύπτει και από τις δύο στατιστικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν (t-test: ρ=0.00, Wilcoxon test: ρ=0.00). Οι δύο άλλες κυτταροκίνες είναι επίσης αυξημένες στον ορό των νεογνών που προέρχονταν από μητέρες με κλινική χοριοαμνιονίτδα (IL-1 β : t-test: ρ-0.02, Wilcoxon test: ρ=0.07. TNF-a: t-test: ρ=0.18, Wilcoxon test: p=0.01). Ανάμεσα στα 26 νεογνά που προέρχονταν από μητέρες με κλινική χοριοαμνιονίτιδα, μόνο η IL-6 ήταν σημαντικά αυξημένη στον ορό των νεογνών εκείνων που ανέπτυξαν περικοιλιακή λευκομαλάκυνση (ρ-0.05). Η κλινική χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί πιθανό συγχυτικό παράγοντα στη μελέτη της σχέσης της IL-6 με την περικοιλιακή λευκομαλάκυνση λόγω της αυξημένης έκκρισης IL-6 σε κυήσεις με χοριοαμνιονίτιδα. Στη μελέτη μας, παρολαυτά, η IL-6 παρέμεινε σημαντικά αυξημένη στα νεογνά με περικοιλακή λευκομαλάκυνση ακόμα και όταν μελετήθηκαν μόνο τα νεογνά από μητέρες με κλινική χοριοαμνιονίτιδα. Το εύρημα αυτό ισχυροποιεί τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης, που προαναφέρθηκαν, ότι δηλαδή η αύξηση της IL-6 στο νεογνικό ορό αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα πρόωρα νεογνά. Στη μελέτη μας προσδιορίστηκαν, τέλος, οι τιμές των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1 β, IL-6 και TNF-α) στο ορό των μητέρων των 89 νεογνών κατά τις 12 πρώτες ώρες μετά τον τοκετό και συσχετίστηκαν με τις αντίστοιχες τιμές στον ορό των νεογνών τους. Επισημαίνεται ότι τα 89 αυτά νεογνά προήλθαν από 79 μητέρες (8 δίδυμες και 1 τρίδυμη κύηση). Στην περίπτωση των μητέρων, όπως και στην περίπτωση των νεογνών, υψηλότερες τιμές παρατηρήθηκαν για την IL-6. Η μέση τιμή της IL-6 στον ορό των μητέρων του δείγματος μας ήταν 76.7 pg/ml (σταθερή απόκλιση: 225.5, ακραίες τιμές: 0-1000). Για την IL-lß, οι τιμές κυμάνθηκαν μεταξύ 0 και 3.9 pg/ml (μέση τιμή: 0.2, σταθερή απόκλιση: 0.8), ενώ για τον TNF-a οι τιμές ήταν μη ανιχνεύσιμες. Είναι γεγονός ότι, όσον αφορά στις κυτταροκίνες, ο ορός της μητέρας, παρά την ευκολία στη συλλογή, θεωρείται το λιγότερο κατάλληλο για διαγνωστικούς σκοπούς διαμέρισμα. Οι κυτταροκίνες διασπώνται ταχύτατα στο περιφερικό αίμα της εγκύου και συνεπώς μόνο οι ακραίες τιμές κυτταροκινών του αμνιακού υγρού ανιχνεύονται συνήθως στο περιφερικό αίμα. Οι τιμές των κυτταροκινών στον ορό των νεογνών συγκρίθηκαν με τις τιμές των κυτταροκινών στον ορό των μητέρων. Για την IL-6 βρέθηκε μια ήπια γραμμική συσχέτιση μεταξύ των τιμών στον ορό των νεογνών και των τιμών στον ορό των μητέρων (συντελεστής συσχέτισης Pearson=0.36, ρ=0.03). Οι συσχετίσεις για τις άλλες δύο κυτταροκίνες δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Το εύρημα μας αυτό, παρόλο που ενισχύει την άποψη της ενδομήτριος έναρξης της φλεγμονώδους διεργασίας που οδηγεί στην ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας, δεν αρκεί για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων σχετικά με την κινητική των κυτταροκινών στην εμβρυομητρική μονάδα.Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης μας είναι συμβατά με την υπόθεση ότι τόσο η λοίμωξη όσο και η υποξία/ισχαιμία έχουν ως κοινή συνισταμένη την πρόκληση φλεγμονώδους αντίδρασης και κινητοποιούν κοινούς, τουλάχιστον ποιοτικά, μηχανισμούς τοξικότητας (κυτταροκίνες, ελεύθερες ρίζες Ο2, γλουταμικό), μέσω των οποίων προκαλείται η βλάβη της λευκής ουσίας. Μεταξύ των παραγόντων που εντοπίστηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης από τη μελέτη μας, η κλινική χοριοαμνιονίτιδα της μητέρα αντιπροσωπεύει το σκέλος της λοίμωξης της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας ενώ η αιμορραγία του δευτέρου ημίσεως της κύησης και η εμβρυϊκή δυσπραγία αντιπροσωπεύει το σκέλος της λοίμωξης της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας ενώ η αιμορραγία του δευτέρου ημίσεως της κύησης και η εμβρυϊκή δυσπραγία αντιπροσωπεύουν το σκέλος της υποξίας/ισχαιμίας. Από τα αποτελέσματά μας δεν προέκυψε κάποιος ρόλος για την IL-lß και τον TNF-α στην πρόκληση βλάβης της λευκής ουσίας στα πρόωρα νεογνά. Η ανίχνευση αυξημένης IL-6 στον ορό των νεογνών με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση, που προέκυψε από τη μελέτη μας, συνηγορεί υπέρ της ανάπτυξης της βλάβης σε έδαφος φλεγμονώδους διεργασίας και μπορεί ενδεχομένως να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση των νεογνών σε κίνδυνο για την ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας.Στη μελέτη μας, καθορίζονται σαφείς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης στα πρόωρα νεογνά. Επίσης, καθορίζονται, για πρώτη φορά διεθνώς, κάποιοι ιδιαίτεροι παράγοντες στην ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας, τις κυήσεις με κλινική χοριοαμνιονίτιδα, που η παρουσία τους καθιστά πιο πιθανή τη γέννηση νεογνού με τη βλάβη. Ο εντοπισμός των προγεννητικών αυτών παραγόντων κινδύνου τονίζει την ανάγκη επαγρύπνησης για την πρόληψη της βλάβης της λευκής ουσίας καθώς και την ανάγκη καθορισμού του κατάλληλου τρόπου παρέμβασης κατά τη διάρκεια της κύησης. Η μελέτη μας καταδεικνύει, επίσης, την ανάγκη υπερηχογραφικού ελέγχου όλων των προώρων νεογνών, ανεξάρτητα από την κλινική τους βαρύτητα, για τη διάγνωση της περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, δεδομένου ότι η βλάβη αυτή, με τις γνωστές δυσμενέστατες μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της, δε φαίνεται να επιβαρύνει την κλινική εικόνα του νεογνού τις πρώτες ημέρες ζωής. Στη μελέτη μας, τέλος, προσδιορίζονται για πρώτη φορά διεθνώς, οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες στο νεογικό ορό τις πρώτες ώρες μετά τον τοκετό και διερευνάται η συσχέτισή τους με την ανάπτυξη περικοιλακής λευκομαλάκυνσης. Η ανίχνευση αυξημένης IL-6 στον ορό των νεογνών με περικοιλιακή λευκομαλάκυνση προσφέρει έναν εύκολα μετρήσιμο δείκτη στον ορό του νεογνού, ο οποίος θα μπορούσε ενδεχομένως να χρησιμεύσει στην εντόπιση των προώρων νεογνών σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη βλάβης της λευκής ουσίας. Σε ένα θέμα που χαρακτηρίζεται από διάσταση απόψεων στη βιβλιογραφία, η μελέτη μας ενισχύει την υπόθεση που συνδέει την ενδομήτρια λοίμωξη ή φλεγμονή με τη βλάβη της λευκής ουσίας στα πρόωρα νεογνά.