Συμβολή στην κλινικοεργαστηριακή μελέτη και θεραπευτική αντιμετώπιση του ανεστραμμένου θηλώματος ρινος-παραρρινίων κόλπων

Abstract

Introduction Inverted pappiloma (IP) is a benign epithelial tumour of the nasal cavity and the paranasal sinuses. Despite being a benign tumour, it presents a locally aggressive growth, a high rate of recurrences and can undergo malignant transformation. The male to female ratio of occurrence is 3/1 and it’s most common in patients at their 6th-7th decade of life. Usually, it derives from the lateral nasal wall and the most common presenting complaints are unilateral nasal obstruction, nasal discharge and epistaxis. The exact aetiology is not yet known, however, Human Papilloma Virus (HPV) has been implicated in the pathogenesis of IP. Treatment is surgical excision, traditionally the external approach has been considered the most appropriate. However, with the advent of endoscopic techniques the closed endoscopic approach is constantly gaining favor. Objective The aim of this study was the analysis of the biological behaviour of IP in correlation to the various excision approaches (external, endoscopic, endonasal, non-endoscopic, combined). Additionally, we studied the expression of various markers of cellular proliferation and apoptosis (PCNA, Ki67, bax, cytochrome-c, caspase-8) with immunohistochemistry and flow cytometry. Material and Methods A retrospective analysis of 67 patients presenting with IP of the nose and paranasal sinuses was performed. These patients presented to the University Department of OtoRhinoLaryngology of Athens, Hippokration General Hospital between 1991 and 2004. Eleven cases of nasal polyposis and 10 cases with normal nasal mucosa (inferior turbinate mucosa) were used a control group, minimum follow-up was 3 years. Histology blocks were retrieved from the histopathology lab of our Hospital and various markers (PCNA, Ki67, bax, cytochrome-c, caspace-8, HPV) were investigated with immunohistochemistry and flow-cytometry Results Gender distribution was 58 male and 9 female. Age range was 30 to 82 years of age (mean age was 54.3 years). The commonest presenting complaints were anterior nasal discharge, facial/head-pain and unilateral nasal obstruction. The commonest site of origin was the lateral nasal wall and the most common site of tumour extension was the maxillary antrum. Excision approaches were: 39 endoscopic approach, 17 intranasal non-endoscopic, 8 external approach, 3 combined approach. Recurrence was noted in 23% of total cases (16/67); 12.8% (5/39) following an endoscopic approach, 58.8% (10/17) of intranasal non-endoscopic approach cases, 12.5% (1/8) after an external approach and 0% (0/3) following a combined approach. No association was noted between cytochrome-c, caspase-8, PCNA and bax and sex or smoking habits. No association was noted between patients biometrics and cytochrome-c and caspase-8. However , PCNA presented a negative relationship and bax a positive relationship with age. The expression of PCNA was increased and Ki-67 decreased in IPs, when compared with normal nasal mucosa The expression of caspase-8, bax and Ki-67 were reduced in IPs, when compared with nasal polyps. No relationship was noted between recurrence and bax, caspase-8, cytochrome-c and PCNA. Conclusion Our results indicate that: · When the site of origin is accessible, then removal can be endoscopic · Sites where another approach could be considered are: the external frontal wall and the nterior and inferior maxillary wall. · IPs and normal mucosa as well as IP and nasal polyps present differences in the expression of PCNA, caspase-8, bax and Ki-67. · The increased expression of PCNA and the decreased expression of bax, caspase-8 and Ki-67 appears to reflect the increased cellular proliferation and decreased apoptosis in IPs Our findings may explain the unusual biological behavior of IP and why nasal polyps do not have a similar aggressive growth. However, further investigations into this matter are needed in order to clarify the biological behavior of IP

Το ανεστραμμένο θήλωμα αποτελεί έναν καλοήθη επιθηλιακό όγκο της ρινικής κοιλότητας και των παραρρινίων κόλπων. Χαρακτηρίζεται από τοπική επιθετικότητα, συχνές υποτροπές και από την πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής. Η επίπτωση του Α.Θ. είναι μεγαλύτερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες 3:1. Εμφανίζεται συνήθως μεταξύ της 6ης και 7ης δεκαετίας. Εντοπίζεται στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα με κύρια συμπτώματα την ετερόπλευρη ρινική απόφραξη, την ρινική καταρροή και την επίσταξη. Η αιτιολογία καθώς και η ασυνήθης βιολογική συμπεριφορά του Α.Θ. διερευνώνται εργαστηριακά με την αναζήτηση της έκφρασης διαφόρων κυτταρικών δεικτών και τον ΗΡV. Η αντιμετώπισή του είναι χειρουργική, κυρίως με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής ενδορινικής χειρουργικής. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι η κλινική διερεύνηση της συμπεριφοράς του ανεστραμμένου θηλώματος, ο συσχετισμός των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών με στόχο την επιλογή της καταλληλότερης τεχνικής. Ακόμη η αναζήτηση έκφρασης διαφόρων δεικτών πολλαπλασιασμού του κυττάρου και αποπτωτικών δεικτών (PCNA, Ki67, bax, cytochrome-c, caspase-8) καθώς και στελέχη του HPV στο Ανεστραμμένο θήλωμα. Στη μελέτη αυτή περιλαμβάνονται 67 ασθενείς πάσχοντες από Ανεστραμμένο θήλωμα ρινός - παραρρινίων που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά στην Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική κλινική του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών από το 1991 έως το 2004. Χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδες ελέγχου 11 περιστατικά ρινικών πολυπόδων και 10 φυσιολογικού ρινικού βλεννογόνου (κάτω ρινική κόγχη). Για την κλινική διερεύνηση αναζητήθηκαν και βρέθηκαν οι φάκελοι των ασθενών. Ο ελάχιστος χρόνος παρακολούθησης ήταν 3 χρόνια. Ακόμη από το Παθολογοανατομικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου, βρέθηκαν τα ιστολογικά παρασκευάσματα των Α-θηλωμάτων και μετά από κατάλληλη επεξεργασία (Ανοσοϊστοχημική μέθοδος - κυτταρομετρία ροής) έγινε έλεγχος κυτταρικών δεικτών (PCNA, Ki67, bax, cytochrome-c, caspase-8) και σύγκριση των αποτελεσμάτων με τ’ αντίστοιχα από φυσιολογικό ρινικό βλεννογόνο και ρινικών πολυπόδων. Επίσης έγινε αναζήτηση στελεχών του HPV στα ανεστραμμένα θηλώματα και αναζητήθηκε η συμβολή του ιού στην υποτροπή και κακοήθη εξαλλαγή της νόσου. Από τους 67 ασθενείς 58 ήσαν άνδρες και 9 γυναίκες. Η ηλικία των ασθενών ήταν από 30 έως 82 ετών (μέση ηλικία 54,3 έτη). Τα πιο συχνά αναφερόμενα συμπτώματα ήταν η αυξημένη ρινική έκκριση, η προσωπαλγία - κεφαλαλγία και η μονόπλευρη ρινική απόφραξη. Η πιο συχνή περιοχή έκφυσης του όγκου ήταν το πλάγιο ρινικό τοίχωμα και η πιο συχνή επέκτασή του στο ιγμόρειο άντρο. Το σύνολο των υποτροπών ήταν 16 από τους 67 (23,9%). Συγκεκριμένα με τη μέθοδο της ενδορινικής μη ενδοσκοπικής χειρουργικής οι υποτροπές ήταν 10 από τους 17 (58,8%), με εξωτερική προσπέλαση 1 από τους 8 (12,5%), με την ενδοσκοπική ενδορινική χειρουργική 5 από τους 39 (12,8%) και με συνδυασμένη επέμβαση κανείς από τους 3. Από τον έλεγχο των κυτταρικών δεικτών δεν προέκυψε καμία συσχέτιση του φύλου και του καπνίσματος μεταξύ των χαρακτηριστικών των ασθενών και των καρκινικών δεικτών cyt-c, casp8, PCNA και Bax. Ως αναφορά στην ηλικία δεν προκύπτει επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των χαρακτηριστικών των ασθενών και των καρκινικών δεικτών cyt-c και casp-8. Ακόμη εξετάζοντας την ηλικία παρατηρούμε πως προκύπτει στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με τον δείκτη PCNA και στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με τον δείκτη Bax. Σε σύγκριση του ανεστραμμένου θηλώματος με το φυσιολογικό ρινικό βλεννογόνο προέκυψε ότι η έκφραση του PCNA ήταν σημαντικά αυξημένη και η έκφραση του Ki67 σημαντικά μειωμένη στα δείγματα του ανεστραμμένου θηλώματος. Σε σύγκριση του ανεστραμμένου θηλώματος με τους ρινικούς πολύποδες βρέθηκε, ότι οι δείκτες caspase-8, bax, Ki67 εκφράζονται σημαντικά μειωμένα στο ανεστραμμένο θήλωμα. Δεν βρέθηκε συσχετισμός της έκφρασης ή όχι του bax, caspase-8, cytochrome-c ή PCNA και των υποτροπών του ανεστραμμένου θηλώματος. Βρέθηκαν θετικά σε HPV 14 από τα 42 δείγματα (33,3%), 8 στον υπότυπο HPV16 (19%) και 6 στον υπότυπο HPV18 (14,28%). Από τα προαναφερθέντα αποτελέσματα προκύπτουν τ’ ακόλουθα: Όταν το σημείο πρόσφυσης του Α.Θ. εντοπίζεται σε προσβάσιμο σημείο τότε ο όγκος αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με την ενδοσκοπική χειρουργική. Περιοχές δύσκολα ν’ αντιμετωπισθούν ενδοσκοπικά είναι το έξω τοίχωμα του μετωπιαίου κόλπου και το πρόσθιο και κάτω τοίχωμα του ιγμορείου. Παρατηρήσαμε ότι υπάρχουν διαφορές στην έκφραση των δεικτών PCNA, caspase-8, bax και Κi67 μεταξύ ανεστραμμένου θηλώματος και του φυσιολογικού ρινικού βλεννογόνου, καθώς και του ανεστραμμένου θηλώματος και των ρινικών πολυπόδων. Η αύξηση των τιμών του PCNA και η ελάττωση των επιπέδων των bax, caspase-8 και Ki67 δείχνουν, ότι ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων αυξάνεται στο ανεστραμμένο θήλωμα, ενώ αναστέλλεται η απόπτωση. Τα αποτελέσματα αυτά δυνατόν να εξηγούν την ασυνήθη βιολογική συμπεριφορά του ανεστραμμένου θηλώματος και το λόγο που οι ρινικοί πολύποδες δεν συμπεριφέρονται με τον ίδιο επιθετικό τρόπο. Βέβαια, νέες ερευνητικές μελέτες θα βοηθήσουν στην περαιτέρω διευκρίνιση της συμπεριφοράς του ανεστραμμένου θηλώματος.