Η υποκειμενική εμπειρία των σχιζοφρενών

Abstract

The prevalence of various complaints in the general population is quite high. However, people ask for medical help only when they cannot tolerate these experiences anymore. These differences arise from the fact that tolerability is different for each person, therefore it is subjective. All these complaints are subjective experiences. Medical doctors, especially psychiatrists, know well about them. The concern regarding subjective experience acquires a special interest when we approach the psychoses, particularly schizophrenia: as it is well known, there are symptoms which are subjective and appear either at the beginning of or during the process of the schizophrenic illness. Those symptoms are regarded by patients as pathological and they describe them as such, although sometimes they can control them. Even what a psychiatrist finds with his "objective" examination, for example delusional ideas, does not completely coincide with the patient's subjective experience. When Bleuler, in 1911, introduced the term "schizophrenia" in place of "dementia praecox", he proposed at the same time a new psychopathological interpretation: the pathological process causes the fundamental symptoms of the disorder while the accessory symptoms are the result of the psychic reaction toward the illness. Ten years later, Minkowski, Bleuler's assistant till 1915 and a phenomenologist will refer to the "loss of vital contact with reality" as the "primum movens" of schizophrenia and to the way a schizophrenic patient subjectively experiences duration and space. The emphasis which was later placed on the observable and objectively measurable symptomatology led to the devaluation of subjective experience and psychopathology. Towards the end of the '50s, the German psychiatrist Gerdt Huber had shown a special interest for the subjective experience of schizophrenics, naming those symptoms "basic". In the '60s, Chapman suggested that the recognition of subjective symptomatology is of great importance to the prevention of relapse, and he emphasised the fact that disorders of perception, memory, movement and speech are subjectively experienced by the patients long before the appearance of schizophrenia. This interest led to the development of specific scales for the assessment of subjective experience. Amongst them, the broadly used Frankfurt Complaints Questionnaire by Lilo Süllword. A question arises: does a patient who goes through a new experience for the first time simultaneously interpret it and how? Does he feel ill? Does he have insight? The remark made by Jaspers is important for our topic: the patients are "confused" or have "temporary insight" during the beginning of the psychoses. That is why he believed that the expression of the psychic symptoms is itself affected by the degree of the meaning that patients attribute to them, within a specific cultural setting of course. The research took place in the 1st Psychiatric Clinic of the Aristotle University of Thessaloniki. Fifty-six diagnosed (in accordance with DSM-IV criteria) schizophrenic patients took part, 38 (67.9%) of them male and 18 (32.1%) female. Care was taken to comprise a group of patients that was as homogeneous as possible, so patients were chosen during either the stabilisation phase, shortly before they left the clinic, or they were observed while under follow-up, during the stability phase, and naturally agreed to take part in the investigation. The mean age of the participants was 33.16 ± 8.13 years (men: 32.13 ± 7.36, women: 35.53 ± 9.47), the mean age at the start of the illness was 25 ± 7.03 years and the mean duration of the illness was 8.22 ± 6.34 years. The mean duration of training was 10.04 years. The fundamental questions we placed during our study –and which are central to similar contemporary research- were if and to which degree there is a correlation between the subjective experience of schizophrenic patients and their objective symptomatology and their insight. The search for the existence of a potential correlation of subjective experience as well as of insight with the neuropsychological profile of the same patients is also a part of the same overall concern. In order to evaluate subjective experience we used the Frankfurt Complaints Questionnaire, while insight was evaluated by the scale of the Three Components of Insight. Furthermore, we used the Scale of Positive and Negative Syndrome (PANNS), the Calgary Depression Scale for Schizophrenics and the Extrapyramidal Symptom Rating Scale. The neuropsychological profile was assessed using a battery of neuropsychological tests that investigates cognitive functions that are mostly mediated by the frontal and temporal lobes. Through the correlation of subjective experience with the clinical picture of our patients, whose psychopathology was in remission, we found that subjective experience was mostly correlated with negative symptoms. Although in the beginning insight seemed to be significantly correlated with negative symptoms, when the influence of gender, age, age of onset and duration of illness were taken into account, the correlation lost its statistical significance. Similarly, no correlation was found between subjective experience as well as insight and depression and extrapyramidal symptoms. Also, no statistically significant correlation was found between subjective experience and insight. It is well known that the degree and intensity of the subjective experiences depends on the current phase of the illness' course. We found that even during the remission of objective symptomatology there are subjective experiences that can be expressed (correlated mostly with negative symptoms) if one searches for them, as there are in the earliest stages of the illness. In both cases, there is great psychopathological interest, as they are related to either the detection of a relapse or of a first episode. Our basic finding in this field was that the degree of insight depends on the phase of the illnesses course; it is more pronounced during the remission phase of the illness and it is not steadily related to subjective experiences. It could, however, be related to neuropsychological disorders: it becomes poorer when the neuropsychological profile of schizophrenic patients becomes poorer, that is, the lack of insight seems to be correlated with impaired cognitive functions of the frontal (executive functions) and temporal lobes. Recently, the notions of quality of life and the recovery of psychotics, are becoming more and more central to a modern therapeutic intervention, where the search for the subjective experience of our patients plays an important part.

Ο επιπολασμός των ποικίλων αιτιάσεων στο γενικό πληθυσμό σχετικά με την υγεία βρίσκεται σε αρκετά υψηλά επίπεδα. Εντούτοις, δεν καταλήγουν όλες τους στο γιατρό. Έχει διαπιστωθεί πως στην ιατρική βοήθεια καταφεύγουν τα άτομα μόνο όταν τα νοσηρά τους βιώματα δεν γίνονται πλέον ανεκτά. Η εν λόγω «δυσκολία» προκύπτει από το γεγονός ότι το σχετικό όριο αντοχής ανήκει σε ένα έκαστο άτομο είναι, δηλαδή, υποκειμενικό. Όλα αυτά τα βιώματα είναι, εν τέλει, υποκειμενικές εμπειρίες. Το γνωρίζει επαρκώς η ιατρική, ειδικότερα μάλιστα η ψυχιατρική. Ο προβληματισμός περί την υποκειμενική εμπειρία αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον όταν προσεγγίσουμε τις ψυχώσεις, τη σχιζοφρένεια ιδίως: ως γνωστόν, υπάρχουν «συμπτώματα» που ανήκουν στο επίπεδο του βιωματικού, εμφανιζόμενα είτε στην αρχή είτε κατά την εξέλιξη μιας σχιζοφρενικής ψύχωσης, που γίνονται αντιληπτά από τους ασθενείς ως διαταραχές τις οποίες περιγράφουν ως τέτοιες, δυνάμενοι μερικές φορές ακόμα και να τις αυτό-ελέγχουν. Ακόμα, ό,τι με την αντικειμενική του εξέταση ο ψυχίατρος διαπιστώνει, π.χ. το παραλήρημα, δεν αντανακλά πλήρως αυτό που βιώνει πραγματικά ο ασθενής. Όταν ο Bleuler εισήγαγε το 1911 τον όρο σχιζοφρένεια στη θέση της πρώιμης άνοιας πρότεινε ταυτόχρονα και μια νέα ψυχοπαθολογική ερμηνεία: η νοσηρή διεργασία προκαλεί τα πρωταρχικά συμπτώματα της νόσου, ενώ τα δευτερεύοντα συμπτώματα προέρχονται από την αντίδραση του ψυχισμού στην νόσο. Μία δεκαετία περίπου αργότερα ο Minkowski, βοηθός του Bleuler ως το 1915 και φαινομενολόγος στη θεωρητική του κατεύθυνση, θα αναφέρει την «απώλεια της ζωτικής επαφής με την πραγματικότητα» ως το primum movens της σχιζοφρένειας, όλως δε ιδιαιτέρως τον τρόπο με τον οποίο ο σχιζοφρενής βιώνει τη χρονική διάρκεια και το χώρο. Η έμφαση που δόθηκε εν συνεχεία στην παρατηρήσιμη και «αντικειμενικά» αξιολογίσιμη συμπτωματολογία οδήγησε έτσι σε υποτίμηση της υποκειμενικής εμπειρίας αλλά και της ψυχοπαθολογίας ευρύτερα. Στο τέλος της δεκαετίας του ’50, ο γερμανός ψυχίατρος Gerd Huber είχε δείξει ξεχωριστό ενδιαφέρον για τη «βιωμένη εμπειρία» των σχιζοφρενών, χαρακτηρίζοντας «βασικά» τα συμπτώματα που τη συναπαρτίζουν. Στη συνέχεια (κατά τη δεκαετία του ’60) ο Chapman θα υποστηρίξει ότι η αναγνώριση της υποκειμενικής συμπτωματολογίας έχει βαρύνουσα σημασία στην πρόληψη των υποτροπών και θα τονίσει ότι διαταραχές στην αντίληψη, τη μνήμη, την κινητικότητα και το λόγο «βιώνονται υποκειμενικά από τον άρρωστο πολύ καιρό πριν την εμφάνιση της νόσου». Το ενδιαφέρον αυτό θα οδηγήσει, κατά τα μέσα της δεκαετίας του ’80, στην δημιουργία διαφόρων κλιμάκων για την αξιολόγηση της υποκειμενικής εμπειρίας των σχιζοφρενών με πρώτο και ευρύτατα σήμερα χρησιμοποιούμενο το Frankfurt Complaints Questionnaire του Lilo Süllword. Προκύπτει όμως το ερώτημα: ο άρρωστος που βιώνει μια νέα πρωτόγνωρη εμπειρία, τη νοηματοδοτεί ταυτόχρονα και πώς; Αισθάνεται άρρωστος; Έχει εναισθησία; Σημαντική στο θέμα μας, η παρατήρηση του Jaspers: «συγκεχυμένοι» ή με «παροδική εναισθησία» είναι οι άρρωστοι κατά την έναρξη των ψυχώσεων. Γι’ αυτό και θεωρούσε ότι η ίδια η έκφραση των ψυχικών συμπτωμάτων επηρεάζεται από τον βαθμό της νοηματοδότησης που δίνουν σ’ αυτά οι ασθενείς, φυσικά μέσα σε ένα δεδομένο πολιτισμικό περιβάλλον. Η έρευνα διεξήχθη στην Α’ Ψυχιατρική Κλινική του ΑΠΘ. Μελετήθηκαν 56 ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας (σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-IV), 38 (67,9%) άνδρες και 18 (32,1%) γυναίκες. Για την ομοιογένεια της ομάδας των ασθενών, επελέγησαν είτε νοσηλευόμενοι σε φάση σταθεροποίησης, λίγο πριν λάβουν εξιτήριο, είτε παρακολουθούνταν στο Ιατρείο Επανερχομένων της Κλινικής, όντας σε φάση σταθερότητας. Ο μέσος όρος ηλικίας των εξεταζομένων ήταν 33,16 ± 8,13 έτη (άνδρες: 32,13 ± 7,36, γυναίκες: 35,53 ± 9,47), ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης της νόσου ήταν 25 ± 7,03 έτη και η μέση διάρκεια νόσου 8,22 ± 6,34 έτη. Η μέση διάρκεια εκπαίδευσης ήταν 10,04 έτη. Τα βασικά ερωτήματα που θέσαμε στη μελέτη μας –και τα οποία βρίσκονται στο επίκεντρο της, σχετικής με το θέμα μας, σύγχρονης έρευνας– ήταν εάν και κατά πόσο υπάρχει συσχέτιση της υποκειμενικής εμπειρίας ασθενών με σχιζοφρένεια με την αντικειμενική συμπτωματολογία και την εναισθησία τους. Στον ίδιο γενικότερο προβληματισμό ανήκει και η αναζήτηση της ύπαρξης πιθανής συσχέτισης τόσο της υποκειμενικής εμπειρίας όσο και της εναισθησίας με το νευροψυχολογικό profil των ίδιων ασθενών. Για να εκτιμήσουμε το υποκειμενικό βίωμα, χρησιμοποιήσαμε το Ερωτηματολόγιο Αιτιάσεων της Φρανκφούρτης, ενώ η εναισθησία αξιολογήθηκε με την κλίμακα Τρεις Συνιστώσες της Εναισθησίας. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήσαμε την Κλίμακα Θετικού και Αρνητικού Συνδρόμου (PANSS), την Κλίμακα Κατάθλιψης για Σχιζοφρενικείς Ασθενείς του Calgary και την Κλίμακα Βαθμολόγησης Εξωπυραμιδικών Συμπτωμάτων. Ο νευροψυχολογικός έλεγχος πραγματοποιήθηκε μέσω μιας συστοιχίας νευροψυχολογικών δοκιμασιών που ερευνούν γνωστικές λειτουργίες που διαμεσολαβούνται κυρίως από τον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό. Από τη συσχέτιση των υποκειμενικών βιωμάτων με την κλινική εικόνα των ασθενών μας, των οποίων η ψυχοπαθολογία βρισκόταν σε ύφεση, προέκυψε, κυρίως, η συσχέτισή τους με τα αρνητικά συμπτώματα. Η ίδια, όμως, συσχέτιση, της εναισθησίας, αν και αρχικά φάνηκε να είναι στατιστικά σημαντική με τα αρνητικά συμπτώματα, όταν ελέγχθηκε η επίδραση του φύλου, της ηλικίας, της ηλικίας νόσησης και της διάρκειας της νόσου, δεν αποδείχτηκε πλέον η στατιστική σημαντικότητά της. Ομοίως, δεν αποδείχτηκε συσχέτιση τόσο του υποκειμενικού βιώματος όσο και της εναισθησίας με την κατάθλιψη και τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα. Δεν διαπιστώθηκε, επίσης, στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των υποκειμενικών βιωμάτων και της εναισθησίας. Με δεδομένο ότι η έκταση και ένταση των υποκειμενικών εμπειριών εξαρτάται από την φάση στην οποία βρίσκεται η πορεία της νόσου, είναι σημαντική η διαπίστωσή μας ότι ακόμα και στη διάρκεια της ύφεσης της ψυχοπαθολογίας υπάρχουν υποκειμενικά βιώματα που δύνανται να εκφραστούν (σχετιζόμενα με την αρνητική κυρίως συμπτωματολογία), όπως, ως γνωστόν, υπάρχουν και στα πολύ πρώιμα στάδια της νόσου. Και στις δύο περιπτώσεις το ψυχοπαθολογικό ενδιαφέρον είναι σημαντικό, καθώς σχετίζεται είτε με την ανίχνευση μιας υποτροπής είτε με την ανίχνευση ενός πρώτου επεισοδίου. Βασικό ήταν το εύρημά μας ότι η εναισθησία, καθώς εξαρτάται από την φάση της πορείας της νόσου, είναι πιο έκδηλη στη φάση ύφεσής της και δεν σχετίζεται σταθερά με τις υποκειμενικές εμπειρίες. Μπορεί, όμως, να συσχετίζεται με τις νευροψυχολογικές διαταραχές: είναι τόσο πτωχότερη όσο πτωχότερο είναι το νευροψυχολογικό προφίλ των ασθενών με σχιζοφρένεια, δηλαδή η έλλειψη εναισθησίας φαίνεται να συμβαδίζει με μειωμένες γνωστικές λειτουργίες, του μετωπιαίου λοβού (εκτελεστικές λειτουργίες) και του κροταφικού λοβού. Τελευταίως, οι έννοιες της ποιότητας ζωής και της ανάρρωσης των ψυχωτικών, κυρίως ασθενών εντάσσονται ολοένα και περισσότερο στο πλαίσιο μιας σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης, όπου βρίσκει τη θέση της και η αναζήτηση της υποκειμενικής εμπειρίας των ασθενών μας.