Διαγνωστική διερεύνηση της νόσου των μικρών στεφανιαίων αρτηριών με αναίμακτες τεχνικές

Abstract

Among patients undergoing coronary angiography for angina like pain, 10 to 20% have normal coronary vessels. Syndrome X denotes the clinical syndrome of angina with positive exercise test, normal coronary arteries and no detectable spasm of the great epicardial arteries under ergonovine provocation or hyperventilation. The rich diversity of its terminology, implies the wide range of the mechanisms which are being implicated in the pathogenesis of the disease (reduced coronary flow reserve, enhanced sympathetic drive, abnormal pain sensitivity etc.) and in the other hand the difficulties which are faced in the diagnostic process of the disease. In the present study we estimated the value of the so called non invasive techniques in the diagnosis of the disease. In particular we studied, a) the ECG exercise test, b) the pharmacological stimulation exercise test, of inducible myocardial ischemia using vasodilator agents (dypiridamole or adenosine) and c) Thallium-201 myocardial perfusion imaging. In conjunction all patients underwent coronary angiography (for diagnostic reasons and for lesion anatomy estimation) and echocardiography (for LVMass and LVMI evaluation). Sixty patients were randomized and were assigned in four groups, consisting of fifteen patients each: Group A included patients having the diagnosis of syndrome X (angina, positive exercise test, normal coronary angiography and negative ergonovine provocation test) Group B included patients with angina, hypertension and coronary angiography positive for Coronary Heart Disease (CHD). Group C included patients with angina, diabetes mellitus and coronary angiography positive for CHD. Patients in Groups B and C, having hypertension or diabetes mellitus had CHD in conjunction with microvascular coronary disease. These patients were in fact, the relative controls of the study. Group D included patients with angina and detectable CHD by coronary angiography. These patients were the absolute controls of the study. The study data process-the ECHO data (Left Ventricular Mass, LVMI) and the Coronary Angiography data (number of obstructed vessels, proximal and distal lesions of stenosis) - failed to show some significant results, which had to be co-estimated with the non invasive techniques data. During the ECG exercise test eight parameters were evaluated: the duration of the test, the SBP and HR at the maximal predictive level, the Rate-Pressure product, the ST depression measurement, the presentation time of the ST depression, its normalization time during recovery and finally the presence or absence of angina. All of the studied parameters failed to differentiate the patients of one Group (including the patients of group A) from the ones of another Group. Similar were the results from the data evaluation after the pharmacological stimulation exercise tests. The following parameters were studied: the presence or absence of angina, the presence or absence of ST depression, BP and HR at rest, in maximal stimulation and during recovery, plus the number of patients of each group which had to be introduced to aminophylline (250 mg IV) because of drug side effects (headache, faintness, precordial pain, dyspnoea etc.). None of the controlled parameters managed to differentiate the patients of one group (including the patients of Group A) from the ones of another group. All sixty patients underwent Single Positron Emission Computed Tomography (SPECT), after the pharmacological stimulation exercise tests. Beyond the fact that there was no statistically significant differentiation between a) the number of patients and b) the number of detectable myocardium ischemic regions, having the picture of reversible perfusion defects, during the scintigraphy study under stress and four hours later (rest-redistribution period), this phenomenon was statistically significant; in fact during the scintigraphy study, the reversible regional myocardium ischemia results of patients having CHD (Group B, C, D) were consistent with the ones from Group A patients (having normal coronary arteries and Syndrome X). It must be emphasized that the sensitivity, in syndrome X group, was near 80%, which is consistent with the literature. In conclusion, we have showed, that in patients with angina like pain, having normal coronary arteries and positive exercise test and where there is the case of a false positive test, these patients must be evaluated for the presence of Syndrome X, by a myocardial perfusion imaging.

Περίπου 10-20% των ασθενών που καθετηριάζονται για στηθαγχικό πόνο έχουν φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Το χαρακτηριστικό σύνδρομο της στηθάγχης με θετική δοκιμασία κοπώσεως, φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία και παράλληλα απουσία σπασμού των μεγάλων επικαρδίων αρτηριών μετά δοκιμασία εργονοβίνης ή υπεραερισμό φέρεται με το όνομα σύνδρομο Χ. Ποικίλη εναλλακτικά η ονοματολογία του, υποδηλοί αφ’ ενός μεν το ευρύ φάσμα των παθογενετικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην νόσο (μειωμένη στεφανιαία εφεδρεία, ιστολογικές ανωμαλίες ή/και σπασμός των μικρών στεφανιαίων αρτηριών, αυξημένος συμπαθητικός τόνος, διαταραχή αντίληψης του πόνου κ.λπ.) αφ’ ετέρου την δυσκολία, εν μέρει, διαγνωστικής προσπέλασης της νόσου. Στην παρούσα μελέτη εκτιμήθηκε η δυνατότητα αναίμακτων τεχνικών να συνεισφέρουν στην διάγνωση της νόσου. Ειδικότερα μελετήθηκε: 1) Η ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης. 2) Οι φαρμακολογικές δοκιμασίες κοπώσεως μετά πρόκληση ισχαιμίας με την χρήση αγγειοδιασταλτικών ουσιών (διπυριδαμόλης ή αδενοσίνης) 3) Το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο-201. Παράλληλα όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών (αφ’ ενός μεν για διαγνωστικούς λόγους αφ’ ετέρου για λόγους εκτίμησης της ανατομικής έκτασης της στεφανιαίας νόσου) και σε υπερηχογράφημα καρδιάς, για την εκτίμηση της μάζας και του δείκτη μάζας της αριστεράς κοιλίας. Στην μελέτη συμπεριελήφθησαν 60 ασθενείς, οι οποίοι διαιρέθηκαν σε τέσσερεις ομάδες, των 15 ατόμων η κάθε μία. Η ομάδα Α περιέλαβε ασθενείς με σύνδρομο Χ (στηθάγχη, θετική ΗΚΓ-ΔΚ, φυσιολογική στεφανιογραφία και αρνητική δοκιμασία εργονοβίνης). Η ομάδα Β περιέλαβε ασθενείς, που έπασχαν από στηθάγχη, αρτηριακή υπέρταση και είχαν παθολογική στεφανιογραφία. Η ομάδα Γ περιέλαβε ασθενείς, που έπασχαν από στηθάγχη, σακχαρώδη διαβήτη και είχαν επίσης παθολογική στεφανιογραφία. Οι ομάδες Β και Γ πέρα από την στεφανιαία νόσο των επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών, πιθανόν να έπασχαν - λόγω της υπέρτασης ή του σακχαρώδη διαβήτη - και από νόσο των μικρών στεφανιαίων αρτηριών. Οι ασθενείς αυτοί απετέλεσαν κατ’ ουσία, τους "σχετικούς μάρτυρες" στην μελέτη. Η ομάδα Δ περιέλαβε ασθενείς, που έπασχαν μόνο από στηθάγχη και είχαν παθολογική στεφανιογραφία. Οι ασθενείς αυτοί απετέλεσαν κατ’ ουσία, τους "απόλυτους μάρτυρες" στην μελέτη. Από την εκτίμηση των δεδομένων του υλικού της μελέτης όσον αφορά, αφ’ ενός μεν στα υπερηχογραφικά ευρήματα (μάζα, δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας) αφ’ ετέρου στα αγγειογραφικά ευρήματα (αριθμός νοσούντων αγγείων, εγγύς και απομεμακρυσμένες βλάβες) δεν προέκυψαν κάποια σημαντικά αποτελέσματα, που έπρεπε να συνεκτιμηθούν με τα δεδομένα από τις τρείς αναίμακτες τεχνικές, που υποβλήθηκαν οι ασθενείς. Από την ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης μελετήθηκαν συνολικά 8 παράμετροι: Η διάρκεια της κόπωσης, η συστολική αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα στο μέγιστο της κόπωσης, το διπλούν γινόμενο, ο βαθμός πτώσης του ST διαστήματος, ο χρόνος έναρξης της πτώσης του ST και ο χρόνος αποκατάστασης αυτού στην ανάνηψη και η εμφάνιση ή μη στηθάγχης. Ουδεμία παράμετρος από τις παραπάνω μελετηθείσες μπόρεσε να διαφοροδιαγνώσει τους ασθενείς της ομάδος Α, από τους ασθενείς των άλλων ομάδων ή τους ασθενείς εν γένει, κάποιας ομάδος από τους ασθενείς κάποιας άλλης ομάδας. Ανάλογα αποτελέσματα προέκυψαν και από την επεξεργασία των στοιχείων, που προέρχονταν από τις φαρμακολογικές δοκιμασίες κοπώσεως, όπου μελετήθηκαν οι εξής παράμετροι: Η εμφάνιση στηθάγχης ή όχι, η εμφάνιση κατάσπασης του ST ή όχι, η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα κατά την ηρεμία, στην μεγίστη φαρμακευτική κόπωση και κατά την ανάνηψη, ενώ σημειώθηκε και ο αριθμός των ασθενών της κάθε ομάδος, που χρειάστηκε να χορηγηθεί, ως αντίδοτο στις παρενέργειες των αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ζάλη, κεφαλαλγία, προκάρδιο άλγος, δύσπνοια κ.λπ.) αμινοφυλλίνη (250 mgr ενδοφλεβίως). Ουδεμία παράμετρος και εδώ, μπόρεσε να ξεχωρίσει τους ασθενείς κάποιας ομάδος (και φυσικά και τους ασθενείς της ομάδος Α) από τους ασθενείς κάποιας άλλης ομάδος. Η σπινθηρογραφική μελέτη με τομογραφική γ - camera εκπομπής φωτονίων (SPECT) ακολούθησε τις φαρμακευτικές κοπώσεις και στους 60 ασθενείς. Αν και δεν προέκυψε σαφής στατιστική σημαντικότητα όσον αφορά: 1) Στον αριθμό των ασθενών και 2) Στον αριθμό των μυοκαρδιακών τμημάτων, που παρατηρήθηκε ισχαιμία κατά τη σπινθηρογραφική μελέτη στο stress και μετά 4 ώρες (φάση ηρεμίας επανακατανομή) υπό μορφή εμφάνισης αναστρέψιμων ελλειμμάτων, αυτό καθ’ εαυτό το γεγονός υπήρξε σημαντικό. Εξομοιώθηκαν δηλαδή, κατά τη σπινθηρογραφική μελέτη, τα αποτελέσματα αναστρέψιμης περιοχικής μυοκαρδιακής ισχαιμίας, που εμφανίσθηκαν στα άτομα με στεφανιαία νόσο (ομάδες Β, Γ και Δ) με τα άτομα, που είχαν φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία και σύνδρομο Χ (ομάδα Α). Και μάλιστα με μια ευαισθησία, περί 80 % (συμβατή με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα) στην ομάδα των ασθενών με σύνδρομο Χ. Συμπερασματικά, εκ των ανωτέρω προκύπτει, ότι σε άτομα με στηθαγχικού τύπου άλγη, φυσιολογικά αγγεία και θετική ΗΚΓφική δοκιμασία κόπωσης όταν υπάρχει η πιθανότητα η τελευταία να είναι, για διάφορους λόγους, ψευδώς θετική, θα πρέπει τα άτομα αυτά να υποβάλλονται σε σπινθηρογραφική μελέτη για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του συνδρόμου Χ.