Οι παροχετευτικές χειρουργικές επεμβάσεις στην ριζική αντιμετώπιση της ηπατικής εχινοκοκκίασης

Abstract

Hepatic hydatidosis, still being a serious health problem in many parts of the world, presents a challenge in liver surgery, while still there is controversy regarding the appropriate surgical technique, as surgery remains the most effective treatment for the disease. From January 1985 to December 2001, 200 patients were operated on at our Department due to hepatic hydatidosis, subjected to standardized, conservative surgical technique (wide unroofing and drainage of the cyst). There were a total of 20 complications related to bile leakage (10%), three of them bile abscesses (one drained surgically and two percutaneously), two bile peritonitis, one due to accessory bile duct in the gallbladder bed and the other in a patient with an addition of omentoplasty to standard procedure, due to malfunction of the drain (both treated surgically), and 15 fistulas (one bronchobiliary and 14 biliocutaneous). Eleven of them (5.5%) were low-output fistulas (< 300ml / day), nine healed by conservative treatment. The remaining two, plus the three high-output (> 300ml / day) biliocutaneous and the one bronchobiliary were treated successfully by endoscopy (ERCP+nasobiliary drainage). Out of the low output fistulas, the eight were simple bile leaks from the drainage catheters accounting for 20-50ml daily, in the majority of cases lasting not more than one week. The supplementation of omentoplasty in the main procedure gave no significant statistical difference in the length of postoperative hospital stay or in the incidence of bile leak-related complications. Although the postoperative follow-up wasn't complete, the rate of recurrence was 9.5% (in 58% of the total population, subjected to follow-up). As a conclusion, wide unroofing and drainage of the cyst, is a simple, effective conservative procedure, dealing with liver hydatidosis, with a significant postoperative complication rate, although lower than others reported. The addition of omentoplasty and its contribution to the complications' diminish needs further investigation.

Η εχινοκοκκίαση, είναι μια παρασιτική ασθένεια που ενδημεί σε χώρες που εκτρέφονται πρόβατα, κυρίαρχα στις μεσογειακές, αλλά και στην Αυστραλία, Νότια Αμερική, Άπω Ανατολή, Μέση Ανατολή και Ανατολική Ευρώπη και οφείλεται στον σκώληκα Echinococcus granulosus, και παρά τις προόδους τα τελευταία χρόνια τόσο στην πρόληψη, όσο και στην φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπιση της, παραμένει σημαντικό υγειονομικό πρόβλημα, με σημαντική επίπτωση και στον Ελλαδικό χώρο. Η εχινοκοκκίαση είναι μια ζωονόσος που μολύνει τον άνθρωπο και άλλα θηλαστικά και προκαλείται κατά κύριο λόγο από τον σκώληκα Echinococcus granulosus. Η νόσος χαρακτηρίζεται από την δημιουργία κύστεων στα διάφορα όργανα του ανθρώπινου σώματος όπου εγκαθίστανται τα έμβρυα του παρασίτου, οι οποίες περιέχουν υγρό που ομοιάζει στο νερό, και παραμένουν ασυμπτωματικές για μακρύ χρονικό διάστημα, ονομάζονται δε εχινόκοκκες ή υδατίδες κύστεις. Η χειρουργική επίπτωση της εχινοκοκκίασης στην Ελλάδα είχε υπολογιστεί σε 7.8 περιπτώσεις στους 100.000 κατοίκους. Τα τελευταία χρόνια φαίνεται πως έχει μειωθεί η επίπτωση της εχινοκοκκίασης στον Ελλαδικό χώρο, και από τα τελευταία καταγραφέντα στοιχεία η επίπτωση της νόσου το 1997 ήταν περίπου 1 περίπτωση ανά 100.000. Η εχινόκοκκος κύστη μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική για πολλά χρόνια. Η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζει μονήρη εντόπιση, με τις περισσότερες κύστεις να εντοπίζονται κατά κύριο λόγο στο ήπαρ (70-75%), με σχεδόν κατά τα τρία τέταρτα να αφορούν τον δεξιό λοβό, και δευτερευόντως στους πνεύμονες (20-25%), αν και στην βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί και οι πιο απίθανες εντοπίσεις. Τα συνηθέστερα συμπτώματα της νόσου όταν παρουσιασθούν είναι μη ειδικά, και περιλαμβάνουν ενόχληση στο επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο, δυσπεψία, οπισθοστερνική τάση και μια αίσθηση κοιλιακού βάρους ή σχετίζονται με επιπλοκές της νόσου. Στην διάγνωση της, το σημαντικότερο ρόλο παίζουν απεικονιστικές, κυρίως η αξονική τομογραφία και η υπερηχοτομογραφία, και λιγότερο σημαντικό ανοσοδιαγνωστικές εξετάσεις. Η χειρουργική αντιμετώπιση παραμένει η θεραπεία εκλογής για την εχινοκοκκίαση. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση με τις βενζιμιδαζόλες μπορεί να θεωρηθεί ως συμπληρωματική ή εναλλακτική θεραπεία σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Τα τελευταία χρόνια έχει προταθεί μια νέα μέθοδος (μέθοδος PAIR), η οποία συνίσταται στην παρακέντηση μικρών μεμονωμένων ηπατικών κύστεων σε συνδυασμό με έγχυση εντός αυτών παρασιτοκτόνων ουσιών , υπό φαρμακευτική αγωγή με βενζιμιδαζόλες. Αυτή η νέα θεραπευτική επιλογή χρειάζεται περισσότερες και μεγαλύτερες κλινικές μελέτες για να αξιολογηθεί και να βρει την θέση της στην αντιμετώπιση της ηπατικής εχινοκοκκίασης. Πολλές χειρουργικές τεχνικές έχουν προταθεί για την αποτελεσματική εξάλειψη του παρασίτου, παρόλα αυτά ακόμα υπάρχει διχογνωμία για το ποια είναι η καλύτερη και χονδρικά χωρίζονται σε "ριζικές" και "συντηρητικές" χειρουργικές τεχνικές. Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται οι περικυστεκτομές και οι ηπατεκτομές, ενώ στην δεύτερη υπάγονται όλων των τύπων οι παροχετευτικές επεμβάσεις (απλή παροχέτευση, μαρσιποποίηση, capitonnage, επιπλοοπλαστική, ευρεία κυστεκτομή με ή χωρίς παροχέτευση). Από τον Ιανουάριο του 1985 έως τον Δεκέμβριο του 2001, στην Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών, 200 ασθενείς με ηπατική εχινοκοκκίαση υποβλήθηκαν σε μία αποκλειστικά παροχετευτικού τύπου επέμβαση (ευρεία κυστεκτομή και παροχέτευση). Ανάλογα με την κρίση του χειρουργού προστίθετο στην επέμβαση και επιπλοοπλαστική. Για την αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών χολορροιών, που αποτελούσαν και την πλειοψηφία των μετεγχειρητικών επιπλοκών, χρησιμοποιήθηκε συγκεκριμένος αλγόριθμος. Η μετεγχειρητική αγωγή συμπληρωνόταν με χορήγηση αλβενδαζόλης για διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών. Η θνητότητα ήταν 0.5%. Πρόκειται για ασθενή 81 ετών, ο οποίος κατέληξε την 4η μετεγχειρητική ημέρα από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Το μεγαλύτερο ποσοστό νοσηρότητας αφορούσε επιπλοκές σχετιζόμενες με μετεγχειρητική χολόρροια (10%). Η πλειοψηφία τους αφορούσε χολοδερματικά συρίγγια (7%). Τα 11 από αυτά (5.5%) ήταν χαμηλής παροχής (< 300ml / ημέρα), από τα οποία τα εννέα αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, και έκλεισαν χωρίς επεμβατική μέθοδο, το αργότερο εντός 38 ημερών. Σε δύο χρειάσθηκε η διενέργεια ERCP, σφιγκτηροτομής και η τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, όπως και στις τρεις περιπτώσεις χολοδερματικών συριγγίων υψηλής παροχής (> 300ml / ημέρα). Αντίστοιχα αντιμετωπίσθηκε και ένα περιστατικό χολοβρογχικού συριγγίου, μετά από ταυτόχρονη αντιμετώπιση εχινόκοκκου ήπατος και πνεύμονα. Τρεις ασθενείς εμφάνισαν αποστηματική συλλογή στην υπολειμματική κοιλότητα της κύστεως, οι δύο αντιμετωπίσθηκαν με διαδερμική παροχέτευση υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου, ενώ ο άλλος χειρουργήθηκε. Και τα τρία περιστατικά αποδόθηκαν σε μη ικανοποιητική λειτουργία της κλειστής παροχέτευσης, καθώς δεν παροχέτευσε επαρκώς την υπολειμματική κοιλότητα, με αποτέλεσμα δημιουργία αποστήματος. Στις δύο περιπτώσεις χολοπεριτοναίου η αντιμετώπιση ήταν χειρουργική. Αναλύοντας την πλειοψηφία των σχετιζόμενων με χολόρροια επιπλοκών που αφορούσε χολοδερματικά συρίγγια, η πλειοψηφία τους (5.5%) ήταν χαμηλής παροχής ( < 300ml / ημέρα ), και η πλειοψηφία αυτών (4%, δηλ. 8 από 11 χολοδερματικά συρίγγια χαμηλής παροχής) ήταν ιδιαιτέρως χαμηλής παροχής (< 50 ml / ημέρα), τα οποία αντιμετωπίσθηκαν όλα συντηρητικά, το περισσότερο χρονικό διάστημα μέχρι την σύγκλειση τους σε εξωνοσοκομειακή βάση. Παρότι δεν αποτελούσε σκοπό της μελέτης, αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της προσθήκης επιπλοοπλαστικής στην κύρια επέμβαση της ευρείας κυστεκτομής και παροχέτευσης της υπολειμματικής κοιλότητας. Δεν ανεδείχθη στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (p=0.14) στην διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας και επίσης μη σημαντική στατιστικά ήταν η διαφορά στην εμφάνιση επιπλοκών ανάμεσα στις δύο ομάδες (χωρίς ή με επιπλοοπλαστική) (p=0.77). Ακόμα και όταν αναλύθηκαν επιμέρους οι υποομάδες των επιπλοκών (χοληφόρο συρίγγιο, απόστημα, χολοπεριτόναιο) δεν ανεδείχθη σημαντική στατιστική διαφορά. Το ποσοστό υποτροπής στην παρούσα μελέτη ήταν 9.5%, στους ασθενείς βέβαια που υποβλήθηκαν σε follow-up. Παρότι η διαδικασία παρακολούθησης δεν ήταν συστηματική, και το ποσοστό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτή (57.5%) όχι επαρκές, το ποσοστό υποτροπής στην παρούσα σειρά συμβαδίζει με προηγούμενες μελέτες. Ενδιαφέρον θα έχει η μελέτη του ποσοστού υποτροπής μετά από συστηματική χρήση των διεγχειρητικών υπερήχων, που άρχισαν να εφαρμόζονται τα τελευταία χρόνια. Συμπερασματικά, η ευρεία κυστεκτομή με παροχέτευση της υπολειμματικής κοιλότητας είναι μία συντηρητική-παροχετευτική επέμβαση για την ηπατική εχινοκοκκίαση, σχετικά εύκολη, χωρίς ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες, που η μετεγχειρητική της νοσηρότητα αποτελείται κατά κύριο λόγο από επιπλοκές σχετιζόμενες με χολόρροια, σε ποσοστό μικρότερο πάντως από άλλες παροχετευτικές επεμβάσεις, που όταν προκύψουν μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά, είτε συντηρητικά είτε με την χρήση ενδοσκοπικών παρεμβάσεων. Η χρήση της επιπλοοπλαστικής ως συμπληρωματικής της κύριας επέμβασης, δεν υποστηρίζεται από την παρούσα μελέτη καθώς δεν προκύπτει σημαντική στατιστική διαφορά τόσο στην μετεγχειρητική νοσηλεία, όσο και στην επίπτωση των σχετιζόμενων με χολόρροια επιπλοκών.