Συνεχής επισκληρίδιος έγχυση οπιοειδούς με χρήση αντλίας κατά την επισκληρίδιο αναισθησία σε γυναικολογικές επεμβάσεις

Abstract

The aim of the present study was to compare the analgesic effect and the influence on stress response of two intraoperative analgesic techniques applied during epidural anaesthesia for major gynaecological procedures. We studied 40 ASA l-ll patients aged 41-62 years old undergoing total vaginal hysterectomy under epidural anaesthesia. The patients were randomly divided into two groups A and Β depending on the analgesic technique used. The epidural technique was the same for both groups; the appropriate dose of local anaesthetic (bupivacaine 0,5%) was injected in the epidural space so that a T₁₀-S₅ sensory blockade could be achieved. Right after the local anaesthetic infusion an initial dose of 1,5μg/kg fentanyl was injected in the first group (A) while in the second group (B) a continuous epidural infusion of 0,7 μg/kg/h fentanyl (solution of 300 pg fentanyl in 30 ml N/S) started, using a pump, that lasted throughout the procedure. Onset and duration of T₁₀ sensory blockade, visual analogue pain score, pulse rate, blood pressure, respiratory rate, nausea, vomiting and shivering rates were recorded during the surgical procedure in both groups. Arterial blood gas values (PaO₂, PaCO₂) and serum Cortisol and prolactin levels were also measured intraoperatively in both groups. The following results were noted: 1) The onset of anaesthesia was significantly shorter in group A (p<0.05) but the duration of sensory blockade (T₄-I₅) was significantly longer in group B (p<0.01). 2) The pain score values were significantly higher in group A (p<0.05, p<0.01), 90, 105 and 120 min after skin incision. 3) There was no substantial intraoperative difference in pulse rate and mean arterial pressure between the two groups. 4) A significant decrease in respiratory rate was noted 30 min after skin incision in group A. 5) Blood gases measurement demonstrated no intraoperative changes in PaO₂ values in both groups but a significant PCO₂ increase (p<0.05) in group A, 30 min after skin incision. 6) Nausea, vomiting and shivering rates did not differ significantly between the two groups. 7) Both groups presented a marked progressive descrease in serum Cortisol and prolactin values, 30 and 60 min after skin insicion. Group comparison of corresponding values showed significantly higher serum Cortisol and prolactin values (p<0.05) in group A, 120 min after skin incision. In conclusion our results showed that continuous epidural fentanyl infusion, using a pump, in patients undergoing gynaecological procedures under epidural anaesthesia: 1) prolongs the duration of sensory blockade 2) provides better quality of analgesia 3) protects the patient from respiratory depression 4) decreases the endocrine response due to the regression of the optimal level of anaesthesia intraoperatively.

Σκοπός της μελέτης μας είναι η σύγκριση δύο μεθόδων διεγχειρητικής αναλγησίας μετά από επισκληρίδιο αναισθησία όσον αφορά την ποιότητα αναλγησίας και την καταστολή του διεγχειρητικού stress. Η απουσία έρευνας στην Ελλάδα με χρήση αντλιών συνεχούς έγχυσης αναλγητικών ουσιών μας οδήγησε στη μελέτη 40 ασθενών ASA Ι και II, ηλικίας 41-62 ετών που υπεβλήθησαν σε κολπική ολική υστερεκτομή υπό επισκληρίδιο αναισθησία. Στις ασθενείς και των δύο ομάδων χορηγήθηκε επισκληριδίως η απαιτούμενη ποσότης τοπικού αναισθητικού (βουπιβακαϊνη 0,5% χωρίς αδρεναλίνη) ώστε το επισκληρίδιο block να επεκταθεί από το Θ₁₀ μέχρι το I₅ νευροτόμιο. Αμέσως μετά την έγχυση του τοπικού αναισθητικού στην ομάδα Α (μάρτυρες) χορηγήθηκε εφάπαξ επισκληριδίως φεντανύλη 1,5 μg/kg ενώ στην ομάδα Β ο επισκληρίδιος καθετήρας συνδέθηκε με αντλία συνεχούς έγχυσης και άρχισε συνεχής επισκληρίδιος έγχυση φεντανύλης (διάλυμα 30 ml NS με 300 μg (0,3 mg) φεντανύλης) σε δόση 0,7 μg/kg/h που διατηρήθηκε μέχρι το τέλος της εγχείρησης. Εκτιμήθηκαν και κατεγράφησαν διεγχειρητικά οι εξής παράμετροι: ο χρόνος εγκατάστασης και η διάρκεια του αισθητικού αποκλεισμού στο επίπεδο του Θ₁₀, ο βαθμός πόνου μετρούμενος με την οπτική γραμμική κλίμακα VAS, η καρδιαγγειακή λειτουργία (καρδιακή συχνότης, μέση αρτηριακή πίεση), η αναπνευστική λειτουργία (συχνότης αναπνοής, PaO₂, PaCO₂), η συχνότης εμφάνισης ανεπιθύμητων συμβαμάτων (ναυτία, τάση για έμετο, ρίγος) και σαν δείκτης stress τα επίπεδα κορτιζόλης και προλακτίνης ορού. Τα αποτελέσματα της μελέτης συνοψίζονται στα ακόλουθα: 1) Ο χρόνος εγκατάστασης του αισθητικού αποκλεισμού ήταν σημαντικά μικρότερος (p<0,05) στην ομάδα μαρτύρων αλλά η διάρκεια αισθητικού αποκλεισμού στο επίπεδο του Θ₁₀ ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,01) στην ομάδα συνεχούς έγχυσης. 2) Στους χρόνους 90, 105, 120 min από την έναρξη της εγχείρησης η μέση τιμή του βαθμού πόνου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,05, p<0,01) στην ομάδα Α συγκριτικά με την ομάδα Β. 3) Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά όσον αφορά την διεγχειρητική διακύμανση της καρδιακής συχνότητας και της μέσης αρτηριακής πίεσης στις δύο ομάδες ασθενών. 4) Σημαντική πτώση της συχνότητας αναπνοών (p<0,05) συγκριτικά με την προαναισθητική τιμή παρατηρήθηκε 30 min μετά την έναρξη της εγχείρησης στην ομάδα Α. 5) Η μέτρηση των αερίων αίματος έδειξε ως προς το PO₂ μη σημαντική μεταβολή της παραμέτρου ως προς την προαναισθητική τιμή και στις δύο ομάδες. Όσον αφορά το PCO₂ βρέθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της παραμέτρου (p<0,05) συγκριτικά με την προαναισθητική τιμή στην ομάδα Α. 6) Η συχνότης εμφάνισης ναυτίας, εμέτου και ρίγους δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων. 7) Και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκε σημαντική πτώση (p<0,05) των τιμών κορτιζόλης και προλακτίνης ορού συγκριτικά με την προαναισθητική τιμή στους χρόνους 30 και 60 min Η σύγκριση των τιμών στους αντίστοιχους χρόνους μετρήσεων μεταξύ των ομάδων έδειξε σημαντικά υψηλότερες (p<0,05) τιμές κορτιζόλης και προλακτίνης ορού στην ομάδα Α συγκριτικά με την ομάδα Β στον χρόνο 120 min. Συμπερασματικά, με τη συνεχή επισκληρίδιο έγχυση οπιοειδούς (φεντανύλης) με χρήση αντλίας κατά την επισκληρίδιο αναισθησία σε γυναικολογικές επεμβάσεις επιτυγχάνεται: 1) αύξηση της διάρκειας του αισθητικού αποκλεισμού στο ανώτερο επιθυμητό ύψος 2) βελτίωση της ποιότητας αναλγησίας ' 3) αναπνευστική σταθερότητα 4) μείωση του μεγέθους της ενδοκρινικής απάντησης που συνοδεύει την πτώση του ύψους του αισθητικού αποκλεισμού κάτω του ανωτέρου αισθητικού νευροτομίου.