Πολυπαραγοντική μελέτη ασθενών με νεφρική οστεοδυστροφία που βρίσκονται στο 3ο και 4ο στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Abstract

Chronic kidney disease (CKD) is increasingly recognized as a global public health problem. Risk factors for CKD occurrence, its pathophysiology, as well as the clinical picture with multi systemic involvement, make CKD a syndrome that affects a large number of patients with pre-existing comorbidity (arterial hypertension, diabetes mellitus-DM, coronary heart disease) and also an entity that has an important and independent role in the morbidity and mortality of patients, especially through the wide range of cardiovascular disease (CVD), which is the leading cause of death in these patients. During the last decade, 2 important biomarkers, Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23) and α-Klotho protein have gained the attention of the nephrology community, because of their contribution in CKD onset and progression.The present thesis studied 128 patients with CKD, mainly from the 3rd and 4th stage, and less from the other 3 stages, not in renal replacement therapy (RRT). The distribution of patients per CKD stage was as follows: 1st and 5th stage 6 patients, 2nd stage 18 patients, 3rd stage 66 patients, and 4th stage 32 patients. All of them underwent extensive clinical and laboratory testing during the first visit, followed by a follow-up study with recording parameters related to the level of renal function. A large number of variables related to demographic and somatometric characteristics, comorbidity factors, blood pressure values, renal function levels, routine laboratory tests and those related to mineral and bone metabolism disorders (CKD-MBD) were determined and recorded in all patients, as well as the plasma levels of the carboxyl terminal FGF-23 (c-termFGF-23) and the soluble form of α-Klotho protein (sKlotho). In addition, all patients underwent glomerular filtration rate (GFR) measurement by exogenous intravenous administration of a radiolabeled tracer, as well as imaging-radiological examination for the presence of vascular calcifications in the abdominal aorta. During the follow-up study (median value 36, range 2-60 months), 40 patients out of a total of 128 (31.2%) either initiated RRT or died (31 and 9 respectively). The primary endpoint of the study or event was a composite of initiation of RRT or death, whichever came first, that was recorded for all patients at the end of their follow-up. All deaths were due to cardiovascular causes. From all the results that emerged from the study, the most important points will be mentioned, from the univariate and multivariate correlation of the variables with each other.During the statistical analysis of the data, the 128 patients who participated in the study “were categorized” by 3 different ways. According to the classical staging of KDOQI 2002, they were classified into 5 CKD stages, according to the interaction of 3 variables, measured GFR (mGFR), serum phosphorus (P) and plasma sKlotho, they were divided into 3 groups called regression groups A, B and C and finally according to the combinations of lower and higher value, compared to the median one of c-termFGF-23 and sKlotho plasma levels, they were divided into 4 groups G1, G2, G3 and G4. Many variables differed significantly between the above 3 different patient classifications, including c-termFGF-23 and sKlotho. It should be noted that the 2 biomarkers also differed significantly between the group of patients and that of healthy individuals, who were considered as a control group. Furthermore, there was a significant difference in their plasma levels that increased for c-termFGF-23 and decreased for sKlotho, as the CKD progressed, from stage 3 and thereafter.From the division of patients into 3 regression groups A, B and C, based on mGFR and P serum levels, an interesting interaction was seen between mGFR, P and sKlotho. The 3 regression groups showed a significant correlation with the 5 CKD stages, with group A corresponding almost exclusively to the 1st and 2nd CKD stage, while groups B and C included the other 3 stages, with the frequency of group B to decrease and of group C to increase gradually from the 3rd to the 5th CKD stage. Both c-termFGF-23 and sKlotho differed significantly among the 3 groups, with the difference of the latter being much more clear. The above correlations and interactions could potentially be translated as a “tight” collaboration of α-Klotho protein and P during CKD progression, depending on the levels of renal function, expressed by mGFR. Also, it is worthy to note that the transition from regression group A to groups B and C was based only on mGFR levels (with a cut-off value of 60.85 ml/min/1.73m2), while the transition from group B to C was further based on P serum levels (with a cut-off value of 3.7 mg/dl). The interaction of α-Klotho with P in CKD is a well-established knowledge and may be indicative of the need for early intervention in the regulation of P serum levels, even when they are within normal limits.The presence of vascular calcifications (VC) in the abdominal aortic wall, as these were assessed by the Aortic Abdominal Calcification (AAC) score, was positively correlated with many variables, such as cardiovascular risk factors (old age, presence of DM, history of CVD, increased waist-to-hip ratio) or others related to impaired renal function and CKD-MBD. There was a significant difference of AAC score value in relation to plasma levels of c-termFGF-23, with higher values ​​of the former being associated with higher values ​​of the latter, while something similar was not observed for sKlotho plasma levels. However, the multivariate analysis showed that AAC score was independently associated, among other variables, with sKlotho and not with c-termFGF-23.The relationship of c-termFGF-23 and sKlotho with CKD progression was evident, since the variable called final GFR (fGFR) recorded at the end of the follow-up for all patients, showed a negative correlation with the first and a positive one with the second biomarker. At the same time, when patients were divided into 2 groups, depending on c-termFGF-23 and sKlotho plasma levels, lower and higher than their median value (218.8 RU/ml and 479.8 pg/ml respectively), a significant difference in their survival, according to the presence of event, was shown between the 2 groups. Thus, patients with lower than median c-termFGF-23 values ​​or higher than median sKlotho values ​​had longer event-free survival, compared with the opposite condition. A similar difference was observed between the 3 regression groups A, B and C, with the transition from group A to group C being associated with a worsening of survival.Apart from the relationship of patients' survival with each biomarker separately, the corresponding relationship of their combination, as couples based on their lower and higher value compared to the median one, was much more interesting. Thus, as already mentioned, 4 groups G1, G2, G3 and G4 were formed, each of them containing a couple. These couples were G1: low c-termFGF-23/high sKlotho, G2: low c-termFGF-23/low sKlotho, G3: high c-termFGF-23/high sKlotho and G4: high c-termFGF-23/low sKlotho. The statistical analysis in various ways showed that the best survival, according to the presence of event, appeared in the G1 group, the worst in the G4 group, while in the other 2 groups, G2 and G3, the survival was comparable in a non adjusted and adjusted model. In other words, the combination of low FGF-23 and high α-Klotho is a favorable condition for a better outcome of patients with CKD, while the opposite combination is associated with clearly worse results. When examining the relationship between the decrease in GFR over time in the 4 groups, it appeared that although the GFR decreased significantly in all groups, there was no correspondingly significant difference in the slope of the GFR fall between the groups. In other words, the value of GFR decreased over time in all 4 groups, but this occurred regardless of the combination of low/high values of c-termFGF-23 and sKlotho. The above observation turned to be significant, especially regarding to the G4 group, when the statistical model was adjusted for potential confounders.Finally, the relationship of the 4 groups with the presence of VC also showed that the combination of low c-termFGF-23 with low sKlotho was probably more "dangerous" for the appearance of VC, compared to the combination of high c-termFGF-23 with high sKlotho. This observation could perhaps indicate the significant contribution of α-Klotho to the vascular calcification process, which may surpass that of FGF-23. Besides, the relationship of α-Klotho with CVD and especially VC, has also been a wide field of research, with most studies converging that the lack of this protein, which characterizes CKD, has adverse effects on the vasculature of these patients.In conclusion, the present thesis recorded and studied a large number of parameters-variables related to CKD-MBD and CVD, focusing on the newer biomarkers FGF-23 and α-Klotho protein. The combination of FGF-23 and α-Klotho levels in patients with CKD stage 1-5, not in RRT, was found to be independently associated with progression to end-stage CKD and RRT initiation , as well as with cardiovascular mortality. Also, the levels of mGFR, serum P and plasma sKlotho, acting synergistically, may also have a prognostic role in the clinical outcome of patients, possibly enabling a type of “classification” of patients, which is highly relevant to classic staging of CKD. The identification of the 2 biomarkers together and not just each one separately, may offer additional prognostic possibilities, with the potential goal of modifying FGF-23 and α-Klotho levels close to the “unknown normal” limits, thus improving the clinical outcome of this high risk, especially for CVD, group of patients.

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα που αφορά τη δημόσια υγεία. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της, η παθοφυσιολογία της, καθώς και η κλινική εικόνα της με την πολυσυστηματική προσβολή καθιστούν τη ΧΝΝ ένα σύνδρομο που αφενός προσβάλλει έναν μεγάλο αριθμό ασθενών με προϋπάρχουσα συνοσηρότητα, όπως η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) η στεφανιαία νόσος κά, και αφετέρου μια οντότητα που συμβάλλει σημαντικά και ανεξάρτητα στη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών, ιδίως μέσω του ευρέος φάσματος της καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ), που αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς αυτούς. Την τελευταία δεκαετία, 2 σημαντικοί βιοδείκτες, ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών 23 (Fibroblast Growth Factor 23, FGF-23) και η πρωτεΐνη α-Κλωθώ (α-Klotho protein) έχουν συγκεντρώσει κατά πολύ το ενδιαφέρον της νεφρολογικής κοινότητας, σχετικά με τον σημαντικό ρόλο τους στην εμφάνιση και στην εξέλιξη της ΧΝΝ. Η παρούσα διδακτορική διατριβή αφορά 128 ασθενείς με ΧΝΝ που ανήκαν κατά κύριο λόγο στο 3ο και 4ο στάδιο, και λιγότερο στα υπόλοιπα 3 στάδια, εκτός θεραπείας υποκατάστασης (ΘΥ). Η αναλογία των ασθενών ανά στάδιο ΧΝΝ ήταν η εξής: 1ο και 5ο στάδιο από 6 ασθενείς, 2ο στάδιο 18 ασθενείς, 3ο στάδιο 66 ασθενείς, και 4ο στάδιο 32 ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εκτενή κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και παρακλινικές εξετάσεις στη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης, ενώ ακολούθησε μελέτη παρακολούθησης (follow up) με καταγραφή παραμέτρων σχετικών με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Ένας μεγάλος αριθμός μεταβλητών που αφορούσαν δημογραφικά και σωματομετρικά χαρακτηριστικά, παράγοντες συνοσηρότητας, τιμές αρτηριακής πίεσης, επίπεδα νεφρικής λειτουργίας, εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας και σχετιζόμενο με τις διαταραχές του μεταβολισμού των οστών και των μετάλλων (ΔΟΜ-ΧΝΝ) προσδιορίστηκαν και καταγράφηκαν σε όλους τους ασθενείς, καθώς και τα επίπεδα του καρβοξυτελικού άκρου του FGF-23 (c-termFGF-23) και της διαλυτής μορφής της πρωτεΐνης α-Κλωθούς (sKlotho) στο πλάσμα. Επιπρόσθετα, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μέτρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate, GFR) μέσω εξωγενούς ενδοφλέβιας χορήγησης ραδιοσημασμένου ιχνθέτη, καθώς και σε απεικονιστικό-ακτινολογικό έλεγχο για την παρουσία αγγειακών επασβεστώσεων (ΑΕ) στην κοιλιακή αορτή. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησής τους (διάμεση τιμή 36, εύρος 2-60 μήνες), 40 ασθενείς από το σύνολο των 128 (31,2%) είτε εντάχθηκαν σε ΘΥ είτε κατέληξαν (31 και 9 αντίστοιχα). Ως σύνθετο καταληκτικό σημείο θεωρήθηκε ο συνδυασμός ένταξης των ασθενών σε ΘΥ ή ο θάνατος, ανάλογα με το ποιο από τα 2 εμφανιζόταν πρώτο, το οποίο και ονομάστηκε «γεγονός-σύμβαμα» (event) και καταγράφηκε για όλους τους ασθενείς στο τέλος της παρακολούθησής τους. Όλοι οι θάνατοι οφείλονταν σε καρδιαγγειακά αίτια. Από το σύνολο των αποτελεσμάτων που προέκυψαν από τη μελέτη θα αναφερθούν τα σημαντικότερα σημεία, όπως αυτά προέκυψαν από τη μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική συσχέτιση των διαφόρων μεταβλητών μεταξύ τους. Κατά τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων, οι 128 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη «κατηγοριοποιήθηκαν» με 3 διαφορετικούς τρόπους. Σύμφωνα με την κλασική σταδιοποίηση των KDOQI 2002, ταξινομήθηκαν στα 5 στάδια της ΧΝΝ, σύμφωνα με την αλληλεπίδραση 3 μεταβλητών, του μετρούμενου (measured) GFR (mGFR), του φωσφόρου (Ρ) ορού και της sKlotho πλάσματος, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες που ονομάστηκαν regression groups A, B και C και τέλος σύμφωνα με τους συνδυασμούς χαμηλότερης και υψηλότερης τιμής, συγκριτικά με τη διάμεση των επιπέδων του c-termFGF-23 και της sKlotho στο πλάσμα, κατανεμήθηκαν σε 4 ομάδες G1, G2, G3 και G4.Πολλές μεταβλητές διέφεραν σημαντικά ανάμεσα και στις 3 παραπάνω διαφορετικές ταξινομήσεις των ασθενών, μεταξύ των οποίων και ο c-termFGF-23 και η sKlotho. Ας σημειωθεί ότι οι 2 βιοδείκτες διέφεραν επίσης σημαντικά μεταξύ της ομάδας των ασθενών και εκείνης των υγιών ατόμων που θεωρήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Ακόμη, υπήρχε σημαντική διαφορά των επιπέδων τους στο πλάσμα που έβαιναν αυξανόμενα για τον c-termFGF-23 και μειούμενα για τη sKlotho, προϊούσης της αύξησης των σταδίων και συγκεκριμένα από το 3ο στάδιο ΧΝΝ και μετά. Από τον διαχωρισμό των ασθενών στα 3 regression groups A, B και C, με βάση τα επίπεδα του mGFR και του Ρ ορού, φάνηκε μια ενδιαφέρουσα αλληλεπίδραση μεταξύ των μεταβλητών mGFR, P ορού και sKlotho πλάσματος. Τα 3 regression groups παρουσίαζαν σημαντική συσχέτιση με τα 5 στάδια της ΧΝΝ, με το group A να αντιστοιχεί σχεδόν αποκλειστικά στο 1ο και 2ο στάδιο της ΧΝΝ, ενώ τα groups B και C να περιλαμβάνουν τα υπόλοιπα 3 στάδια, με τη συχνότητα του group Β να μειώνεται και του group C να αυξάνεται προοδευτικά από το 3ο προς στο 5ο στάδιο ΧΝΝ. Τόσο ο c-termFGF-23 όσο και η sKlotho διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στα 3 groups, με τη διαφορά της δεύτερης να είναι πολύ πιο εμφανής. Οι παραπάνω συσχετίσεις και αλληλεπιδράσεις θα μπορούσαν πιθανώς να μεταφραστούν ως μια «στενή» συνεργασία της α-Κλωθούς πρωτεΐνης και του Ρ κατά την εξέλιξη της ΧΝΝ, σε συνάρτηση με τα επίπεδα νεφρικής λειτουργίας, όπως αυτά εκφράζονται με τον mGFR. Ας σημειωθεί ότι η μετάβαση από το regression group A στα groups B και C στηρίχθηκε μόνο στα επίπεδα του mGFR (με όριο-cut off τα 60,85 ml/min/1,73m2), ενώ στη συνέχεια η μετάβαση από το group B στο C στηρίχθηκε επιπλέον στα επίπεδα του Ρ ορού (με όριο-cut off τα 3,7 mg/dl). Η αλληλεπίδραση της α-Κλωθούς με τον Ρ στη ΧΝΝ αποτελεί μια γνώση που εδραιώνεται συνεχώς και ίσως να είναι ενδεικτική της ανάγκης για πρώιμη παρέμβαση στη ρύθμιση των επιπέδων Ρ ορού, ακόμη και όταν αυτά είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια.Η παρουσία ΑΕ στο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής, όπως εκτιμήθηκαν με το Aortic Abdominal Calcification (AAC) Score, συσχετίστηκε θετικά με πολλές μεταβλητές, όπως οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου [μεγάλη ηλικία, παρουσία ΣΔ, ιστορικό ΚΑΝ, λόγος περιμέτρου της μέσης προς περίμετρο των ισχίων (waist-to-hip ratio)] ή και άλλες που αφορούσαν τη μειωμένη νεφρική λειτουργία και τις ΔΟΜ-ΧΝΝ. Υπήρχε σημαντική διαφορά της τιμής του AAC score σε σχέση με τα επίπεδα του c-termFGF-23, με υψηλότερες τιμές του πρώτου να συσχετίζονται με υψηλότερες τιμές του δεύτερου, χωρίς κάτι αντίστοιχο να παρατηρείται για τα επίπεδα της sKlotho. Παρόλα αυτά, η πολυπαραγοντική μελέτη έδειξε ότι το AAC score συσχετιζόταν ανεξάρτητα, ανάμεσα σε άλλες μεταβλητές, με τη sKlotho και όχι με τον c-termFGF-23.Η σχέση του c-termFGF-23 και της sKlotho με την εξέλιξη της ΧΝΝ ήταν εμφανής, αφού η μεταβλητή με την ονομασία τελική (final) GFR (fGFR) που καταγράφηκε στο τέλος της παρακολούθησης για όλους τους ασθενείς, εμφάνιζε αρνητική συσχέτιση με τον πρώτο και θετική με τη δεύτερη. Παράλληλα, όταν οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, ανάλογα με τα επίπεδα του c-termFGF-23 και της sKlotho στο πλάσμα, χαμηλότερα και υψηλότερα από τη διάμεση τιμή τους (218,8 RU/ml και 479,8 pg/ml αντίστοιχα), φάνηκε ότι υπήρχε σημαντική διαφορά ως προς την επιβίωσή τους ανάμεσα στις 2 ομάδες. Έτσι, ασθενείς που παρουσίαζαν τιμές c-termFGF-23 χαμηλότερες από τη διάμεση ή τιμές sKlotho υψηλότερες από τη διάμεση είχαν μεγαλύτερης διάρκειας επιβίωση ελεύθερη συμβάματος (event-free survival) συγκριτικά με την αντίθετη συνθήκη. Ανάλογη διαφορά παρατηρήθηκε και ανάμεσα στα 3 regression groups A, B και C, με τη μετάβαση από το group A προς το group C να συνδέεται με επιδείνωση της επιβίωσης.Εκτός από τη σχέση της επιβίωσης των ασθενών με τον κάθε βιοδείκτη ξεχωριστά, είχε ενδιαφέρον η σχέση του συνδυασμού τους, ως ζεύγη με βάση την χαμηλότερη και υψηλότερη τιμή τους συγκριτικά με τη τη διάμεση. Έτσι, όπως ήδη αναφέρθηκε σχηματίστηκαν 4 ομάδες G1, G2, G3 και G4 που η καθεμία περιείχε ένα ζεύγος. Αυτά τα ζεύγη ήταν G1: low c-termFGF-23/high sKlotho, G2: low c-termFGF-23/low sKlotho, G3: high c-termFGF-23/high sKlotho και G4: high c-termFGF-23/low sKlotho. Η στατιστική ανάλυση με διάφορους τρόπους έδειξε ότι την καλύτερη επιβίωση, ως προς την παρουσία του event, την είχε η ομάδα G1, τη χειρότερη η ομάδα G4, ενώ στις άλλες 2 ομάδες G2 και G3, η επιβίωση ήταν συγκρίσιμη, σε μη προσαρμοσμένο και σε προσαρμοσμένο μοντέλο. Αυτό μπορεί να μεταφραστεί στο ότι ο συνδυασμός χαμηλού FGF-23 και υψηλής α-Κλωθούς αποτελεί μια ευνοϊκή συνθήκη για καλύτερη έκβαση των ασθενών με ΧΝΝ, ενώ ο αντίθετος συνδυασμός συνδέεται με σαφώς χειρότερα αποτελέσματα. Όταν εξετάσθηκε η μείωση του GFR ως προς τον χρόνο στις 4 ομάδες, φάνηκε ότι παρότι ο GFR μειωνόταν σημαντικά σε όλες τις ομάδες, δεν υπήρχε αντίστοιχα σημαντική διαφορά ως προς την κλίση (slope) της πτώσης του GFR μεταξύ των ομάδων. Με άλλα λόγια, η τιμή του GFR μειωνόταν με την πάροδο του χρόνου και στις 4 ομάδες, ανεξάρτητα όμως από τον συνδυασμό των χαμηλών/υψηλών τιμών του c-termFGF-23 και της sKlotho. Η παραπάνω παρατήρηση γινόταν σημαντική, ιδίως ως προς την ομάδα G4, όταν το αντίστοιχο στατιστικό μοντέλο προσαρμόστηκε για πιθανούς συνεπιδρώντες παράγοντες. Τέλος, η σχέση των 4 ομάδων με την παρουσία ΑΕ έδειξε επίσης ότι ο συνδυασμός χαμηλού c-termFGF-23 και χαμηλής sKlotho ήταν πιθανώς πιο «επικίνδυνος» για την εμφάνιση ΑΕ, συγκριτικά με τον συνδυασμό υψηλού c-termFGF-23 και υψηλής sKlotho. Αυτή η παρατήρηση θα μπορούσε ίσως να υποδηλώνει τη σημαντική συμβολή της α-Κλωθούς στη διαδικασία της αγγειακής επασβέστωσης, ξεπερνώντας ίσως και εκείνη του FGF-23. Άλλωστε, η σχέση της α-Κλωθούς με την ΚΑΝ και ειδικότερα με τις ΑΕ, έχει αποτελέσει επίσης ευρύ πεδίο έρευνας, με τις περισσότερες μελέτες να συγκλίνουν στο ότι η έλλειψη της πρωτεΐνης αυτής, που χαρακτηρίζει τη ΧΝΝ, έχει δυσμενείς επιπτώσεις στο αγγειακό δίκτυο των ασθενών αυτών.Συμπερασματικά, η παρούσα διατριβή κατέγραψε και μελέτησε έναν μεγάλο αριθμό παραμέτρων-μεταβλητών που αφορούν τις ΔΟΜ-ΧΝΝ και τη ΚΑΝ, με επικέντρωση στους νεότερους βιοδείκτες FGF-23 και πρωτεΐνη α-Κλωθώ. Φάνηκε ότι ο συνδυασμός των επιπέδων του FGF-23 και της α-Κλωθούς, σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-5, εκτός ΘΥ, σχετίζεται ανεξάρτητα, με την εξέλιξη προς το τελικό στάδιο ΧΝΝ και τη ΘΥ, καθώς και με τη καρδιαγγειακή θνητότητα. Επίσης, τα επίπεδα του mGFR, του Ρ ορού και της sKlotho πλάσματος, δρώντας συνεργικά, ίσως να έχουν και αυτά έναν προγνωστικό ρόλο στην κλινική έκβαση των ασθενών, δίνοντας πιθανώς τη δυνατότητα ενός τύπου «ταξινόμησης» των ασθενών, η οποία παρουσιάζει μεγάλη συνάφεια με την κλασική σταδιοποίηση της ΧΝΝ. Ο προσδιορισμός των 2 βιοδεικτών μαζί και όχι απλώς του καθενός ξεχωριστά, ίσως να μπορεί να προσφέρει επιπλέον προγνωστικές δυνατότητες, με πιθανό στόχο την τροποποίηση των επιπέδων του FGF-23 και της α-Κλωθούς, κοντά σε «άγνωστα φυσιολογικά» όρια, επιφέροντας έτσι τη βελτίωση στην κλινική έκβαση αυτής της υψηλού κινδύνου, για την εμφάνιση ΚΑΝ, κατηγορίας ασθενών.