Αξιολόγηση της PET/CT scan σε συνδυασμό με MRI εγκεφάλου, ως μοναδικού τρόπου σταδιοποίησης του μn - μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα: προοπτική καταγραφή της ακρίβειας, της αξιοπιστίας και του κόστους

Abstract

Lung cancer is one of the most aggressive forms of cancer and worldwide it is the leading cause of death among men and women. The main cause for lung cancer is smoking, while pollution and other chemicals play a smaller role. 80-85% of cases of lung cancer are non-small cell lung cancer (NSCLC). Accurate information on the initial tumor spreading (tumor staging) is critical in order to plan the optimal therapeutic strategy and improve prognosis. Surgery is still the best attempt to treat the early stage tumors of NSCLC, but as it is a severe surgery with various complications, it is not the ideal therapeutic strategy for every patient with NSCLC. Futile thoracotomies should be avoided because patient's life expectancy may be reduced and quality of life be worsened.The primary objective of this thesis is to evaluate if PET/CT scan in combination with brain MRI as the only way to stage non-small cell lung cancer is accurate, reliable and cost-effective.For the purpose of this study, from December 2014 we collected and prospectively recorded the data of 30 newly diagnosed NSCLC patients in Greece, who were referred for oncological assessment and treatment to the Oncology Unit of the 3rd Department of Medicine of National and Kapodistrian University of Athens Medical School, hosted in the General Hospital of Thoracic Diseases of Athens "Sotiria", until November 2016. Data were derived from the Oncology Unit’s medical records. Recording and follow-up of incidents was done using the archived clinical information in the patients’ files. The diagnostic and treatment process was followed until the day recording was completed. Dates, diagnoses and investigation costs for each patient were collected throughout the data period recording (CT, PET/CT, brain MRI, cytological and histological tests, repeated investigations, chemotherapy cycles, surgery, days of hospitalization).These patients were also staged with thoracic CT scan and with a combination of PET/CT and brain MRI, but the decision whether or not to undergo surgery was based on PET/CT staging. Positive brain MRI was used to exclude patients and only patients staged from IA to IIIA by the CT imaging were included. Moreover, patients were excluded if their visit to the oncologist was after a successful or futile surgery.This study showed a divergence among staging with CT alone or PET/CT alone occurred in 50% of the cases. The use of PET/CT also revealed metastases that were undetectable by the CT (20% of the cases) or nodal metastases that were underestimated (26.7% of the cases), as well as differentiation in T staging (30% of the cases). The patients were divided into 3 groups, those who were operated after PET/CT staging (7), those who had to undergo chemotherapy before surgery (9) and those who remained inoperable even after the neo-adjuvant chemotherapy treatment (14).Based on CT staging, 9 patients could go directly to surgery without further imaging procedure and/or chemotherapy, of which only 3 could really go directly to a curative resective surgery. Of the remaining 6 patients, 3 had firstly to undergo chemotherapy and the other 3 were significantly understaged compared to the PET/CT staging and proved to be inoperable. Thus, 10% of unnecessary thoracotomies were completely avoided while another 10% of cases underwent surgery after neoadjuvant chemotherapy and had a better prognostic imaging.In patients with neoadjuvant chemotherapy who then underwent a thoracotomy, a significant improvement in patient physical condition and a desirable understaging was observed, comparing the pathologic staging with the clinical (based on PET/CT) in 8 out of 9 patients.Average cost for direct thoracotomy was 6,066€, for those who needed chemotherapy previously was 9,068€ and for inoperable patients with palliative therapy 5,109€, while the average cost for both PET/CT and brain MRI was about 1,330€ (for the primary tests) and the average cost of a surgical intervention was 4,500€. It seems reasonable to use PET/CT staging to choose the optimal treatment strategy and proceed or not in a resection in NSCLC patients. Not only from the financial point of view, but also by taking into consideration the possible complications during and soon after surgery, as well as the fact that recovering from lung cancer surgery typically takes weeks to months.In conclusion, accurate staging of patients with NSCLC plays a significant role in determining the adequate treatment strategy and optimizing the patient prognosis. The combination of PET/CT and brain MRI can provide a reliable method for tumor and nodal staging plus distant metastasis detecting, reducing unnecessary thoracotomies and its associated morbidity and costs.

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μία από τις πιο επιθετικές μορφές καρκίνου και αποτελεί παγκοσμίως την πρώτη αιτία θανάτου στους άνδρες και τις γυναίκες. Η κυριότερη αιτία είναι το κάπνισμα, ενώ η ρύπανση και άλλες χημικές ουσίες διαδραματίζουν μικρότερο ρόλο. Το 80-85% των περιπτώσεων του καρκίνου του πνεύμονα είναι μη-μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα (ΜΜΚΠ). Για τον προγραμματισμό της βέλτιστης θεραπευτικής στρατηγικής και την εγκυρότερη πρόγνωση, η ακριβής πληροφόρηση για την αρχική ανατομική έκταση του όγκου (σταδιοποίηση όγκου) είναι επιτακτική. Η χειρουργική αντιμετώπιση για τα πρώιμα στάδια του ΜΜΚΠ παραμένει η βέλτιστη προσπάθεια θεραπείας του και η μόνη που παρέχει δυνατότητα πλήρους ίασης, αλλά είναι μία σοβαρή επέμβαση, και για αυτό δεν αποτελεί ιδανική θεραπευτική γραμμή για τον καθένα. Οι μάταιες θωρακοτομές θα πρέπει να αποφεύγονται γιατί μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής του ασθενούς.Πρωταρχικός σκοπός του παρόντος ερευνητικού έργου είναι η αξιολόγηση της PET/CT scan σε συνδυασμό με MRI εγκεφάλου, ως μοναδικού τρόπου σταδιοποίησης του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, με προοπτική καταγραφή της ακρίβειας, της αξιοπιστίας και του κόστους.Για τις ανάγκες της μελέτης αυτής, από τον Δεκέμβριο 2014 έως τον Νοέμβριο του 2016 συλλέχθηκαν και καταγράφηκαν προοπτικά τα στοιχεία 30 νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με ΜΜΚΠ οι οποίοι παραπέμφθηκαν για ογκολογική εκτίμηση, θεραπεία και αντιμετώπιση στην Ογκολογική μονάδα της 3ης Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, που φιλοξενείται στο Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία». Η καταγραφή και παρακολούθηση των περιστατικών διενεργήθηκε μέσα από τα αρχεία των φακέλων των νέων ασθενών της Ογκολογικής Μονάδας που προσήλθαν από τον Δεκέμβριο 2014 και μετά. Η διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία παρακολουθήθηκε έως τον Νοέμβριο 2016 οπότε και σταμάτησε η καταγραφή των στοιχείων. Ημερομηνίες, διαγνώσεις και κόστη εξετάσεων που διενεργήθηκαν στον κάθε ασθενή καθ’ όλη τη διάρκεια καταγραφής των στοιχείων (αξονική τομογραφία θώρακα, PET/CT scan, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, κυτταρολογικές και ιστολογικές εξετάσεις, επαναληπτικές εξετάσεις, κύκλοι χημειοθεραπειών, χειρουργική επέμβαση, ημέρες νοσηλείας). Στους συγκεκριμένους ασθενείς πραγματοποιήθηκε σταδιοποίηση και με αξονική τομογραφία (CT) θώρακα και με τον συνδυασμό PET/CT και μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου, αλλά η απόφαση για το αν θα προχωρήσουν σε χειρουργική επέμβαση ή όχι, λήφθηκε βάσει της σταδιοποίησης που διενεργήθηκε με την PET/CT. H MRI εγκεφάλου έγινε για να αποκλειστούν ασθενείς από τη μελέτη σε περίπτωση που ήταν θετική, κι επίσης εξαιρέθηκαν ασθενείς που βάσει της CT ήταν σταδίου IIIB και IV. Τέλος, στη μελέτη δεν περιλήφθηκαν οι ασθενείς που επισκέφθηκαν τον ογκολόγο μετά από θωρακοτομή, επιτυχημένη ή μη.Αποδείχθηκε στην παρούσα μελέτη ότι υπήρξε απόκλιση μεταξύ της κλινικής σταδιοποίησης με CT θώρακα μόνη της και PET/CT μόνη της στο 50% των περιπτώσεων. Κατά τη διάγνωση με την PET/CT αποκαλύφθηκαν μεταστάσεις που δεν είχαν ανιχνευθεί με την αξονική τομογραφία (στο 20% των περιπτώσεων) ή λεμφαδενικές μεταστάσεις που είχαν υποδιαγνωσθεί (στο 26,7% των περιπτώσεων, καθώς και διαφοροποίηση στη σταδιοποίηση του ενδείκτη Τ (στο 30% των περιπτώσεων). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες, αυτούς που χειρουργήθηκαν μετά τη σταδιοποίηση με PET/CT (7), σε αυτούς που πριν το χειρουργείο έπρεπε να υποβληθούν σε εισαγωγική χημειοθεραπεία (9) και σε αυτούς που ακόμα και μετά τη χορήγηση εισαγωγικής χημειοθεραπείας παρέμειναν μη χειρουργήσιμοι (14).Βάσει της σταδιοποίησης με αξονική τομογραφία, εννέα ασθενείς μπορούσαν να προχωρήσουν απευθείας σε χειρουργική επέμβαση χωρίς καμία άλλη απεικονιστική διαδικασία ή/και χημειοθεραπεία σε συνδυασμό ή όχι με ακτινοθεραπεία, από τους οποίους τελικά μόνο τρεις από αυτούς μπορούσαν να προχωρήσουν απευθείας σε θωρακοτομή. Από τους υπόλοιπους έξι ασθενείς, οι τρεις έπρεπε πρώτα να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία (σε συνδυασμό ή όχι με ακτινοθεραπεία) και οι άλλοι τρεις ήταν σημαντικά υποσταδιοποιημένοι συγκριτικά με τη σταδιοποίηση της PET/CT και αποδείχθηκαν μη χειρουργήσιμοι. Έτσι, ένα 10% άσκοπων θωρακοτομών αποφεύχθηκε εντελώς ενώ άλλο ένα 10% χειρουργήθηκε μετά από τη χημειοθεραπεία (σε συνδυασμό ή όχι με ακτινοθεραπεία) με καλύτερη προγνωστική εικόνα.Στους ασθενείς που πρώτα έπρεπε να λάβουν χημειοθεραπεία και μετά να υποβληθούν σε θωρακοτομή, παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της εικόνας του ασθενούς και υποσταδιοποίηση, συγκρίνοντας τη διεγχειρητική σταδιοποίηση σε σχέση με την κλινική (βάσει της PET/CT), στους οχτώ από τους εννέα ασθενείς.Το μέσο κόστος για τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν απευθείας ήταν 6.066€, για εκείνους που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία (σε συνδυασμό ή όχι με ακτινοθεραπεία) πριν την επέμβαση ήταν 9.068€ και για αυτούς που παρέμειναν μη χειρουργήσιμοι ήταν 5.109€. Το μέσο κόστος της αρχικής σταδιοποίησης με το συνδυασμό PET/CT και MRI εγκεφάλου ήταν 1.330€ ενώ το μέσο κόστος για μία χειρουργική επέμβαση ήταν 4.500€.Φαίνεται εύλογο λοιπόν να χρησιμοποιούμε τη σταδιοποίηση με PET/CT για να επιλέξουμε τη βέλτιστη στρατηγική θεραπείας και να προχωρήσουμε ή όχι σε μία εκτομή σε ασθενείς με ΜΜΚΠ. Όχι μόνο από οικονομικής απόψεως, αλλά και προγνωστικής λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές επιπλοκές τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά, καθώς και ότι η πλήρης ανάρρωση από τη χειρουργική επέμβαση καρκίνου του πνεύμονα συνήθως διαρκεί εβδομάδες έως μήνες.Εν κατακλείδι, η ακριβής σταδιοποίηση των ασθενών με ΜΜΚΠ διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της κατάλληλης στρατηγικής θεραπείας και τη βελτιστοποίηση της πρόγνωσης του ασθενούς. Ο συνδυασμός της PET/CT και της μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου αποτελεί μία αξιόπιστη μέθοδο για τον εντοπισμό όγκων και λεμφαδενικών μεταστάσεων συν την ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων, μειώνοντας τις περιττές θωρακοτομές και τη σχετιζόμενη νοσηρότητα αλλά και το συνολικό κόστος.