Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των συριγγίων εγκεφαλονωτιαίου υγρού της βάσεως του κρανίου: σύγκριση των αποτελεσμάτων με την κλασική μέθοδο (κρανιοτομή)

Abstract

Cerebrospinal Fluid fistulas of the skull base is a fairly rare clinical entity, with significant morbidity and mortality. They have always been a challenge for the surgeon. Traditionally, both the diagnosis and particularly the repair of skull base leaks constituted a task for the neurosurgeons, with the method of craniotomy. Endonasal endoscopic repair is a minimally invasive alternative method. This study aims to compare the two methods and their results. The last twenty years, there has been considerable progress in the field of diagnosis and new methods have been tested that help significantly in identifying cerebrospinal fluid, but also in identifying the precise location of the fistula. Meanwhile, in recent years, with the progress of endoscopic endonasal surgery, the role of the ear nose throat surgeon has been established, promoting minimally invasive repair of cerebrospinal fluid fistulas, which is accompanied by lower morbidity (avoiding craniotomy) and fewer intraoperative and postoperative complications. In this study, forty-three patients who were diagnosed with cerebrospinal fluid rhinorrhea and underwent surgical repair in the period from 1999 to 2015 were included. The retrospective part of the study included twenty-five patients suffering from cerebrospinal fluid fistulas and underwent craniotomy from January 1999 to December 2009. The prospective part of the study included eighteen patients suffering from cerebrospinal fluid fistulas and underwent intranasal endoscopic repair from January 2010 to December 2015. The parameters studied were: 1.epidemiologic data (age, gender, body mass index), 2.etiology, 3.method of diagnosis, 4.site of the fistula, 5.method of repair and type of graft, 6.days of hospitalization, 7.duration of surgery, 8.use of lumbar drainage, 9.success of the repair, 10.recurrence, 11.complications, 12.cost of surgery and 13.patient satisfaction. Although there was no statistically significant difference in the success of the repair, patients in the endoscopic group were found to have a significantly shorter duration of surgery and hospital stay, lower complication rates and cost, as well as greater patient satisfaction. Εpidemiological data, diagnostic and surgical methods of this clinical entity were also analyzed. To the best of our knowledge, this is one of the few studies that attempt to compare the two methods. These data further support the view that the endoscopic approach is the preferred method for treatment of cerebrospinal fluid leaks of the skull base that are not associated with additional intracranial pathology.

Τα συρίγγια Εγκεφαλονωτιαίου υγρού της βάσεως του κρανίου αποτελούν μια αρκετά σπάνια κλινική οντότητα με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Ανέκαθεν αποτελούσαν πρόκληση για το χειρουργό. Στο παρελθόν, τόσο η διάγνωση, όσο και κυρίως η αποκατάσταση των συριγγίων της βάσεως του κρανίου, αποτελούσε έργο των νευροχειρουργών με τη μέθοδο της κρανιοτομής. Η ενδορρινική ενδοσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μία ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική μέθοδο. Η παρούσα μελέτη έχει σκοπό να συγκρίνει τις δύο μεθόδους και τα αποτελέσματά τους. Την τελευταία εικοσαετία έχει γίνει σημαντική πρόοδος στον τομέα της διάγνωσης και έχουν δοκιμασθεί νέες μέθοδοι, που βοηθούν σημαντικά στην ταυτοποίηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά και στον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης του συριγγίου. Παράλληλα, τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της ενδοσκοπικής ενδορρινικής χειρουργικής, ο ρόλος του ωτορινολαρυγγολόγου έχει εδραιωθεί, προωθώντας την ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση των συριγγίων εγκεφαλονωτιαίου υγρού, που συνοδεύεται από μικρότερη νοσηρότητα (αποφυγή κρανιοτομής) και μικρότερο ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην παρούσα μελέτη, σαράντα τρεις ασθενείς που είχαν διαγνωστεί με ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού και υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση στο διάστημα από το 1999 έως το 2015 συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Το αναδρομικό μέρος της μελέτης, συμπεριέλαβε εικοσιπέντε ασθενείς με συρίγγια εγκεφαλονωτιαίου υγρού που είχαν υποβληθεί σε κρανιοτομή από τον Ιανουάριο του 1999 έως και τον Δεκέμβριο του 2009. Το προοπτικό μέρος της μελέτης συμπεριέλαβε δεκαοχτώ διαδοχικούς ασθενείς με συρίγγιο ΕΝΥ, που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδορρινική αποκατάσταση από τον Ιανουάριο του 2010 έως και τον Δεκέμβριο 2015. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν οι εξής: 1.επιδημιολογικά στοιχεία (ηλικία, φύλο, δείκτης βάρους σώματος που υπολογίστηκε ως βάρος σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα στο τετράγωνο), 2.αιτιολογία της ρινόρροιας, 3.μέθοδος διάγνωσης, 4.θέση του συριγγίου, 5.μέθοδος αποκατάστασης και είδος μοσχεύματος 6.διάρκεια νοσηλείας, 7.διάρκεια χειρουργείου, 8.χρήση οσφυονωτιαίας παράκαμψης ή παροχέτευσης, 9.αποκατάσταση, 10.υποτροπή, 11.επιπλοκές, 12.κόστος χειρουργείου και 13.ικανοποίηση ασθενών. Αν και δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία της αποκατάστασης, οι ασθενείς της ενδοσκοπικής ομάδας βρέθηκε να έχουν σημαντικά μικρότερη διάρκεια χειρουργείου και νοσηλείας, χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και κόστους, καθώς και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών. Ταυτόχρονα αναλύθηκαν τα επιδημιολογικά δεδομένα της νοσολογικής αυτής οντότητας, αλλά και οι διαγνωστικές και χειρουργικές μέθοδοι. Από τη μελέτη της βιβλιογραφίας συμπεραίνουμε ότι αυτή είναι μία από τις λίγες μελέτες που επιχειρούν να συγκρίνουν τις δύο μεθόδους. Αυτά τα δεδομένα ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι η ενδοσκοπική προσέγγιση είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση των διαρροών εγκεφαλονωτιαίου υγρού της βάσεως του κρανίου που δε σχετίζονται με επιπλέον ενδοκρανιακή παθολογία.