Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας των εμπύρετων ουρολοιμώξεων σαν παράγοντας αποφυγής δημιουργίας νεφρικής βλάβης

Abstract

Aims: To evaluate the relationship of the duration of fever before the initiation of treatment of febrile urinary tract infections with transient renal lesions due to acute pyelonephritis, or with renal scarring, based on DMSA scan findings. Moreover, to study the effect of the duration of fever after treatment initiation and the total duration of fever on the creation of renal lesions. Furthermore, to evaluate the predictive value of various demographical, clinical and laboratory parameters on the identification of acute renal involvement in children with febrile UTI.Material and Methods: The medical records of 148 children (median age:2.4 months, range:11 days-24 months), who were admitted during a three year-period with a first episode of febrile UTI, were analyzed. Acute dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy, clinical and laboratory parameters were evaluated.Results: Seventy five children (51%) had abnormal findings on the acute DMSA. Of them, 19 had renal lesions grade 2 (mild), while 56 had grade 3 and 4 (moderate and severe). Among patients with mild lesions, repeat DMSA was normal in 60% of children and showed mild renal scars in 40%. Among 48 children with moderate lesions, repeat DMSA scan revealed normal kidneys in 28% of them, mild lesions in 53% and moderate lesions in 19%. Among patients with severe acute lesions, repeat DMSA had severe renal scars in 25% and moderate scars in 75% of them.It was noticed that there was a tendency of increased presence of moderate and severe acute renal lesions in DMSA scans of children with febrile UTI with increasing duration of fever before treatment initiation. Moreover, when administration of therapy was delayed for ≥ 72 hours from the beginning of fever, children tended to have renal lesions of any grade more often, but the result was not statistically significant. On the other hand, no significant relation was noticed between initiation of therapy after 24 or 48 hours and the likelihood or the severity of renal scars, as detected in the repeat DMSA scan. However, when treatment was delayed for ≥ 72 hours, children had increased percentage of renal scars in a statistically significant way, with the severity of scars being significantly related with this delay.When renal lesions were studied in accordance with the duration of fever after treatment initiation, it was found that children with duration of fever > 48 hours tended to be more likely to develop acute renal lesions or late renal scars. Similarly, when total duration of fever, before and after administration of treatment was studied, it was noticed that there was a tendency of children with total hours of fever > 72 to have acute renal lesions and renal scars more often, without this result being statistically significant.Patients with a DMSA grade 3 and 4 were more likely to have shivering (OR 3.4), WBC ≥ 18,000/μL (OR 2.4), absolute neutrophil count (ANC) ≥ 9,300/μL (OR 4.4), CRP ≥ 50mg/L (OR 2.7)and PCT ≥ 1.64 ng/ml (OR diagnostic). Although ANC and CRP values increased in parallel with the severity of renal lesions in a statistically significant way, PCT values were markedly increased in the groups with severe vs mild renal lesions (p<0.001).Conclusions: From the analysis of one study it was found that the exact time of initiation of treatment of febrile urinary tract infections since the beginning of fever tends to influence the likelihood and severity of renal lesions. Specifically, the delay in treatment initiation of more than 72 hours is a risk factor of the development of renal scars in the repeat DMSA scan. The duration of fever of > 48 hours after treatment initiation and total duration of fever of > 72 hours tend to influence the probability of acute renal lesions and renal scars, although further studies are needed to verify these findings. The presence of shivering can significantly predict acute renal involvement during the UTI. White blood cells ≥ 18,000/μL, absolute neutrophils count ≥ 9,300/μL, CRP ≥ 50 mg/L and PCT ≥ 1.64 ng/ml can be used as early indices of moderate or severe renal lesions, with PCT being an excellent predictor of renal parenchymal changes.

Σκοποί: Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η μελέτη της πιθανής συσχέτισης ανάμεσα στη διάρκεια του πυρετού πριν την έναρξη της θεραπείας των ουρολοιμώξεων και στη δημιουργία παροδικών ή μόνιμων νεφρικών βλαβών, όπως αυτές φαίνονται στο σπινθηρογράφημα με DMSA. Επιπρόσθετο στόχο αποτέλεσε η μελέτη της επίδρασης του χρόνου ανταπόκρισης στη θεραπεία, καθώς και της συνολικής διάρκειας του πυρετού στη δημιουργία βλαβών στου νεφρούς. Επιπλέον, μελετήθηκε η προγνωστική αξία δημογραφικών, κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων στην αναγνώριση οξείας νεφρικής συμμετοχής κατά τη διάρκεια των εμπύρετων ουρολοιμώξεων στα παιδιά.Υλικό και Μεθοδολογία: Αναλύθηκαν οι ιατρικοί φάκελοι 148 παιδιών (διάμεσης ηλικίας 2.4 μηνών, εύρος: 11 ημερών - 24 μηνών), που εισήχθησαν σε τριτοβάθμιο παιδιατρικό νοσοκομείο με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης κατά τη διάρκεια τριών ετών. Μελετήθηκαν τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος νεφρών με DMSA, κατά την οξεία φάση της λοίμωξης και μετά από 6 μήνες, σε σχέση με δημογραφικές, κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.Αποτελέσματα: Εβδομήντα πέντε παιδιά (51%) είχαν παθολογικά ευρήματα στο DMSA οξείας φάσης. Από αυτά, τα 19 είχαν βλάβες βαθμού 2 (ήπιες) και τα 56 βαθμού 3 και 4 (μέτριες και σοβαρές). Από τα παιδιά με ήπιες βλάβες, το 60% είχαν σπινθηρογράφημα νεφρών μετά από 6 μήνες (επαναληπτικό DMSA) φυσιολογικό και το 40% παθολογικό με ήπιες βλάβες. Από τα 48 παιδιά με μέτριες βλάβες, το 28% είχε φυσιολογικούς νεφρούς στο επαναληπτικό DMSA, το 53% μείωση της έκτασης των βλαβών και το 19% των παιδιών παραμονή μέτριων νεφρικών ουλών. Τέλος, από τα παιδιά με σοβαρές νεφρικές βλάβες, το 25% είχε σταθερές βλάβες στο επαναληπτικό DMSA, ενώ το 75% μείωση αυτών σε μέτριου βαθμού.Παρατηρήθηκε μια τάση αύξησης του ποσοστού των παιδιών με μέτριες και σοβαρές βλάβες όσο αυξάνονταν τα 24ωρα πυρετού πριν την έναρξη της αγωγής. Επίσης, η καθυστέρηση έναρξης της αγωγής για ≥ 72 ώρες από την έναρξη του πυρετού, έθετε τα παιδιά σε μεγαλύτερο κίνδυνο δημιουργίας νεφρικών βλαβών οποιουδήποτε βαθμού, χωρίς όμως τα αποτελέσματα αυτά να είναι στατιστικώς σημαντικά. Από την άλλη πλευρά, δεν προέκυψε στατιστικώς σημαντική σχέση ανάμεσα στην έναρξη της αγωγής εντός 24 ή 48 ωρών και στην πιθανότητα ή τη σοβαρότητα νεφρικών ουλών στο επαναληπτικό DMSA, όταν όμως η έναρξη της θεραπείας καθυστερούσε για ≥ 72 ώρες τα παιδιά παρουσίαζαν μεγαλύτερο ποσοστό νεφρικών ουλών, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, με τη σοβαρότητα των βλαβών να σχετίζεται επίσης σημαντικά με αυτήν την καθυστέρηση στην έναρξη της αγωγής.Όταν μελετήθηκαν οι νεφρικές βλάβες σε σχέση με τη διάρκεια του πυρετού μετά την έναρξη της θεραπείας παρατηρήθηκε η τάση τα παιδιά με πυρετό για > 48 ώρες να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας τόσο νεφρικών βλαβών στο DMSA οξείας φάσης, όσο και νεφρικών ουλών στο επαναληπτικό DMSA. Παρομοίως όταν εξετάστηκε η συνολική διάρκεια του πυρετού, πριν και μετά τη θεραπεία, αναδείχτηκε μια τάση των παιδιών με πυρετό για > 72 ώρες να εμφανίζουν συχνότερα βλάβες στο DMSA οξείας φάσης και στο επαναληπτικό, χωρίς ωστόσο το αποτέλεσμα να είναι στατιστικά σημαντικό.Οι ασθενείς με βλάβες βαθμού 3 και 4 στο DMSA είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ρίγους κατά την άνοδο του πυρετού, λευκά αιμοσφαίρια ≥ 18,000/μL (OR 2.4), απόλυτο αριθμό πολυμορφοπυρήνων ≥ 9,300/μL (OR 4.4), CRP ≥ 50 mg/L (OR 2.7). Ειδικότερα, τιμές PCT ≥ 1.64 ng/ml ήταν ενδεικτικές μέτριων/σοβαρών νεφρικών βλαβών (OR διαγνωστικό). Ενώ ο απόλυτος αριθμός των πολυμορφοπυρήνων και οι τιμές της CRP αυξάνονταν παράλληλα με τη σοβαρότητα των νεφρικών βλαβών σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, οι τιμές της PCT ήταν ιδιαιτέρως αυξημένες στα παιδιά με σοβαρές έναντι εκείνων με μέτριες βλάβες (p<0.001).Συμπεράσματα: Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων μας, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος έναρξης της θεραπείας των εμπύρετων ουρολοιμώξεων σε σχέση με την έναρξη του πυρετού τείνει να επηρεάζει την δημιουργία και τη σοβαρότητα των νεφρικών βλαβών. Συγκεκριμένα, η καθυστέρηση της έναρξης της αγωγής μετά τις 72 ώρες από την έναρξη του πυρετού αποτελεί παράγοντα κινδύνου δημιουργίας μόνιμων νεφρικών ουλών. Η διάρκεια του πυρετού > 48 ώρες μετά την έναρξη της αγωγής καθώς και η συνολική διάρκεια του πυρετού > 72 ώρες φαίνεται ότι επηρεάζουν την δημιουργία νεφρικών βλαβών, οξέων ή μόνιμων, χρήζουν όμως περαιτέρω διερεύνησης. Η παρουσία ρίγους κατά την άνοδο του πυρετού μπορεί να προβλέψει την παρουσία οξείας νεφρικής συμμετοχής στην ουρολοίμωξη. Οι τιμές λευκών αιμοσφαιρίων ≥ 18,000/μL, πολυμορφοπυρήνων ≥ 9,300/μL, CRP ≥ 50 mg/L και PCT ≥ 1.64 ng/ml μπορούν να αποτελέσουν πρώιμους δείκτες μέτριας ή σοβαρής οξείας νεφρικής βλάβης, με την PCT να αποτελεί τον καλύτερο δείκτη πρόβλεψης των αλλοιώσεων του νεφρικού παρεγχύματος.