Ανίχνευση του Mycoplasma genitalium σε πληθυσμιακές ομάδες στην Ελλάδα

Abstract

SUMMARYMycoplasma genitalium is the smallest member of Mycoplasmas classified as Mollicutes (referring to “soft skin” in Latin) in the phylum Tenericutes. It lacks a rigid cell wall and is resistant to beta-lactams and other antibiotics that target the cell wall. Due to its serologic cross-reactivity and morphological similarity with M. pneumoniae along with its extremely fastidious growth requirements, the study of M. genitalium became feasible after the introduction of PCR assays.M. genitalium is a sexually transmitted pathogen. In men, it has been recovered from 10- 35% and 12-41% of acute and persistent non-chlamydial non-gonococcal urethritis (NCNGU) cases respectively. It has also been associated with balanoposthitis, chronic prostatitis, acute epididymitis, proctitis, and human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Although men infected with M. genitalium do not appear to differ significantly from those infected with C. trachomatis (with respect to sexual behavior), men infected with M. genitalium reported engaging more frequently in anal intercourse in at least one study.In women, M. genitalium has been associated with urethritis, cervicitis, endometritis, pelvic inflammatory disease, infertility, HIV infection, and adverse pregnancy outcomes. M. genitalium infections can be asymptomatic, often going undetected, while it has also been identified in the genital tract of sexually abstinent women.M. genitalium is believed to behave similarly to C. trachomatis pertaining to routes of infection and inflammatory response. Through intracellular localization and antigenic variation M. genitalium could result in treatment-resistant chronic infection.Several studies have been conducted in recent years and the reported prevalence of M. genitalium varies by geographical location and study population. In Greece, there is a lack of data pertaining the characteristics and prevalence of M. genitalium infection in high risk for sexually transmitted infections (STIs) individuals in this country. This fact and the increasing evidence of adverse sequelae associated with M. genitalium infection in men and women, prompted us to investigate the prevalence of M. genitalium and concurrently other STIs in high risk symptomatic and asymptomatic adult men, women, and licenced female sex workers (FSWs) presenting to an urban STD clinic in Athens, Greece, with a special interest in M. genitalium, its presence, epidemiological characteristics, co-infections, and risk factors.A total of 250 adults comprising 167 symptomatic individuals (87 males , 6 FSWs and 74 women non-FSWs) with symptoms pertaining to male urethritis or female cervicitis, and 83asymptomatics (7 males, 8 females seeking to exclude a sexually transmitted disease (STD) after possible exposure, and 68 FSWs updating their health certificate) were examined for a) the presence of Mycoplasma genitalium using a conventional PCR protocol targeting the V1/V3 hypervariable regions of the 16SrRNA gene as well as an MGB TaqMan Real-Time PCR assay targeting the MgPa adhesion gene, b) the presence of Chlamydia trachomatis using the Cobas Amplicor PCR platform, c) the presence of Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp, Candida spp. using culture on selective media, and d) the presence of Trichomonas vaginalis using microscopy. Bacterial vaginosis was diagnosed using Amsel’s criteria. Microbiological analyses were conducted on urine specimens along with swab samples from the urethra (males) or vagina (females).Statistical evaluation was performed using descriptive techniques, mean, median, standard deviation, minimum and maximum for continuous variables and frequency tables for categorical variables. To test the association between two categorical variables the x2 test for independence was used. In the case of small sample size, results were obtained through the use of the Fisher’s exact test or simulation. Tests with p< 0.05 were considered statistically significant. All analyses were accomplished using SPSS v.24. Epidemiological, demographic and clinical data were recorded through the use of a questionnaire.The overall prevalence of STIs in the study population in descending order was: Ureaplasma spp. 39.6% (99/250), Neisseria gonorrhoeae 16.8% (42/250), Candida spp. 10.4% (26/250), Chlamydia trachomatis 10.0% (25/250), Mycoplasma hominis 9.2% (23/250), Mycoplasma genitalium 4.4% (11/250), Trichomonas vaginalis 1.2% (3/250). Bacterial vaginosis occurrence was 4.8% (12/250).The prevalence of M. genitalium among males, females non-sex workers (FNSW) and FSWs was 6.4% (6/94), 4.9% (4/82) and 1.4% (1/74) respectively. Among symptomatic males and symptomatic FNSW its prevalence was 5.7 % (5/87) and 5.4 % (4/74) respectively. M. genitalium as mono-infection was detected in three symptomatic males (3/11 or 27.3%), all with microscopic findings of urethritis. In asymptomatic individuals, the pathogen was detected in one male and in one FSW. None of the asymptomatic FNSW and none of the symptomatic FSW were infected with M. genitalium. M. genitalium was detected more frequently in swab than urine specimens.Regarding M. genitalium infection, its occurrence falls with increasing age (p=0.031). The majority of infected patients were between 20-25years old. No M. genitalium infection wasdetected in men and women aged <20 years and > 36 years. The number of M. genitalium infected persons (MGIP) who have taken antibiotics (mainly amoxicillin, with or without clavulanate) within the last 15 days was greater than that of those who have not taken antibiotics (15.8% versus 3.5%) (p=0.042). A frequency of epithelial cells in urine ≥7/hpf was observed among MGIP (p=0.014).Surprisingly, condom use was not significantly protective against acquisition of M. genitalium infection in our study (p=0.560).Co-infection rates varied among microorganisms tested, with M. genitalium more likely to be co-isolated with Ureaplasma spp. than other microorganisms tested or bacterial vaginosis occurrence (p-value of difference=0.028). After statistical exclusion of Neisseria gonorrhoeae and then Chlamydia trachomatis, the prevalence of M. genitalium among the non-gonococcal urethritis (NGU) cases and the non-gonococcal non-chlamydial urethritis (NGNCU) cases was 10.8% (4/37) και 16.7% (4/24), respectively.M. genitalium is an important microbial pathogen among patients presenting with symptoms of STI in Athens, Greece. Inclusion of M. genitalium in routine STI screening should be considered, particularly due to emerging resistance, treatment failure and concerns for lack of susceptibility of M. genitalium to doxycycline, azithromycin and recently moxifloxacin. Since its presence was variably diagnosed with either a urine specimen or urethral/cervical swab specimen, it may be necessary to routinely obtain both samples in suspected cases.FSWs did not seem to have an increased risk of STIs vs. asymptomatic at-risk non-FSW, which may be related to the successful implementation of a relevant monitoring program. This information may be useful to authorities contemplating on licensing FSWs. Future studies of licensed FSWs vs. women from the general population can better assess the differential burden of STIs in this group.

ΠΕΡΙΛΗΨΗΤο Mycoplasma genitalium, το οποίο απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1980 από ουρηθρικά δείγματα ανδρών με μη γονοκοκκική μη χλαμυδιακή ουρηθρίτιδα (ΜΓΜΧΟ), είναι το μικρότερο είδος από τα Μυκοπλάσματα (Mycoplasmas), τα οποία ανήκουν στην τάξη (class) των Mollicutes (από το Λατινικό mollis = απαλό, και cutis = δέρμα).Oπως όλα τα μυκοπλάσματα, το M. genitalium στερείται άκαμπτου κυτταρικού τοιχώματος και είναι ανθεκτικό στις β-λακτάμες και άλλα αντιβιοτικά που στοχεύουν και δρούν στο κυτταρικό τοίχωμα. Ένεκα των ορολογικά διασταυρουμένων αντιδράσεων και της μορφολογικής ομοιότητάς του με το Μ. pneumoniae, σε συνδυασμό με τις εξαιρετικά απαιτητικές συνθήκες ανάπτυξής του, η μελέτη του κατέστη δυνατή μετά την ανακάλυψη της PCR μεθοδολογίας και την ανάπτυξη και εφαρμογή ειδικών για τον συγκεκριμένο μικροοργανισμό PCR μεθόδων.Το M. genitalium είναι ένας σεξουαλικά μεταδιδόμενος παθογόνος μικροοργανισμός. Έχει αναγνωριστεί ως κύρια αιτία οξείας και επίμονης μη γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας στους άνδρες και έχει συσχετισθεί με βαλανοποσθίτιδα, χρόνια προστατίτιδα και οξεία επιδιδυμίτιδα. Στις γυναίκες, η λοίμωξη από M. genitalium έχει συσχετισθεί με τραχηλίτιδα, φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, επιπλοκές εγκυμοσύνης και υπογονιμότητα. Η παρουσία του έχει επίσης συσχετισθεί και στα δύο φύλα με την μετάδοση του ανθρώπινου ιού της ανοσοανεπάρκειας (HIV). Η λοίμωξη από M. genitalium μπορεί να είναι ασυμπτωματική και συχνά διαφεύγει αδιάγνωστη, ενώ έχει εντοπιστεί και στο γεννητικό σύστημα σεξουαλικά ανενεργών γυναικών.Ο αναφερόμενος επιπολασμός του M. genitalium στη βιβλιογραφία από μελέτες σε διάφορες χώρες ποικίλλει, ανάλογα με τον γεωγραφικό πληθυσμό και τον πληθυσμό μελέτης. Στην Ελλάδα υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με τα χαρακτηριστικά και τον επιπολασμό της λοίμωξης από M. genitalium σε άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΛ). Λαμβάνοντας υπ’ όψιν το γεγονός αυτό, τις αυξανόμενες ενδείξεις για τις δυσάρεστες επιπλοκές της λοίμωξης από M. genitalium σε άνδρες και γυναίκες, και την αναφερόμενη αύξηση της ανθεκτικότητας του παθογόνου σε θεραπευτική χορήγηση δοξυκυκλίνης, αζιθρομυκίνης και πρόσφατα μοξιφλοξασίνης, πραγματοποιήσαμε μία προοπτικήμελέτη μεταξύ συμπτωματικών και ασυμπτωματικών ενηλίκων ατόμων, ανδρών, γυναικών, και εκδιδομένων γυναικών με άδεια ασκήσεως επαγγέλματος, τα οποία προσήρχοντο για εξέταση για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ) στα εξωτερικά ιατρεία του μικροβιολογικού τμήματος του νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» των Αθηνών. Ουρηθρικά, τραχηλικά και δείγματα ούρων συλλέχθησαν από 250 άτομα (94 άνδρες, 82 γυναίκες, και 74 εκδιδόμενες γυναίκες οι οποίες προσήλθαν για έλεγχο για δυνατότητα ανανέωσης από την υγειονομική υπηρεσία της άδειας ασκήσεως επαγγέλματός των). Για την ανίχνευση του M. genitalium χρησιμοποιήθηκαν δύο διαφορετικές μέθοδοι PCR, συμβατική PCR (conventional PCR) και πραγματικού χρόνου PCR (Real-Time PCR), με διαφορετικά γονίδια στόχους, για εξασφάλιση του προγνωστικού παράγοντα του θετικού αποτελέσματος. Eκτός από το M. genitalium αναζητήθηκε επίσης και ο επιπολασμός των N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, Ureaplasma spp, Trichomonas vaginalis και Candida spp. Η βακτηριακή κολπίτις (Bacterial vaginosis/BV) διαγνώσθηκε με τα κριτήρια του Amsel. Η στατιστική αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας χ2 ανάλυση ή την ακριβή δοκιμασία Fisher ή προσομείωση, ανάλογα με τις συχνότητες. Τα επιδημιολογικά, δημογραφικά και κλινικά δεδομένα καταγράφηκαν μέσω της χρήσης συγκεκριμένου ερωτηματολογίου.Από τα 250 άτομα του πληθυσμού μελέτης, 167 άτομα (66.8%) ανέφεραν συμπτώματα, ενώ 83 άτομα (33.2%) ήταν ασυμπτωματικά. Ο συνολικός επιπολασμός της λοίμωξης από M. genitalium ήταν 4.4% (11/250) ενώ των άλλων εξετασθέντων μικροοργανισμών ήταν: C. trachomatis 10.0% (25/250), Neisseria gonorrhoeae 16.8% (42/250), Mycoplasma hominis 9.2% (23/250), Ureaplasma spp. 39.6% (99/250), Trichomonas vaginalis 1.2% (3/250), και Candida spp. 10.4% (26/250). Η bacterial vaginosis (βακτηριακή κολπίτις) διαγνώσθηκε σε ποσοστό 4.8% (12/250) του μελετηθέντος πληθυσμού. Μεταξύ των συμπτωματικών ατόμων ο επιπολασμός ήταν: M. genitalium 5.4% (9/167), C. trachomatis 14.4% (24/167), N. gonorrhoeae 25.1% (42/167), M. hominis 9.6% (16/167), Ureaplasma spp. 32.3% (54/167), T. vaginalis 1.2% (2/167), Candida spp. 10.8% (18/167) και βακτηριακής κολπίτιδας (bacterial vaginosis) 5.4% (9/167). Στα ασυμπτωματικά άτομα τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν: M. genitalium 2.4% (2/83), C. trachomatis 1.2% (1/83), N. gonorrhoeae 0.0% (0/83), M. hominis 8.4% (7/83), Ureaplasma spp. 54.2% (45/83), T. vaginalis 1.2% (1/83), Candida spp. 9.6% (8/83) και bacterial vaginosis 3.6% (3/83). Το M. genitalium ανιχνεύθηκε μεταξύ των ανδρών, των μη εκδιδομένων γυναικών και των εκδιδομένων γυναικών σε ποσοστά 6.4% (6/94)%, 4.9% (4/82) και 1.4% (1/74) αντίστοιχα,μεταξύ των συμπτωματικών ανδρών, των συμπτωματικών μη εκδιδομένων γυναικών, και των συμπτωματικών εκδιδομένων γυναικών σε ποσοστά 5.7% (5/87), 5.4% (4/74) και 0% (0/6) αντίστοιχα, ενώ μεταξύ των ασυμπτωματικών ανδρών, των ασυμπτωματικών μη εκδιδομένων γυναικών, και των ασυμπτωματικών εκδιδομένων γυναικών σε ποσοστά 14.3% (1/7), 0% (0/8) και 1.5% (1/68) αντίστοιχα.Το ποσοστό παρουσίας του M. genitalium βρέθηκε στατιστικά να μειώνεται με την ετήσια αύξηση της ηλικίας (p=0.031) και ο μικροοργανισμός βρέθηκε οτι είχε μεγαλύτερη πιθανότητα να ανιχνευθεί σε συλλοίμωξη με Ureaplasma spp. (p=0.028). Το ποσοστό των προσβληθέντων με M. genitalium ατόμων που είχαν λάβει αντιβίωση (κυρίως αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ) τις τελευταίες 15 ημέρες πρίν την εξέταση ήταν μεγαλύτερο σε σχέση με τον αριθμό των προσβληθέντων με M. genitalium ατόμων που δεν είχαν λάβει αντιβίωση στο αντίστοιχο χρονικό διάστημα (p=0.042). Στα προσβληθέντα με M. genitalium άτομα παρατηρήθηκε επίσης συχνότητα ανεύρεσης μικροσκοπικά στα ούρα ≥7 επιθηλιακών κυττάρων/οπτικό πεδίο σε μεγέθυνση x400 (p=0.014).Η λοίμωξη από M. genitalium ήταν η τέταρτη σε σειρά επικρατέστερη ευρεθείσα σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη στους συμπτωματικούς άνδρες μετά από την γονοκοκκική λοίμωξη, την χλαμυδιακή λοίμωξη και την λοίμωξη από Ureaplasma spp. Δεν ανιχνεύθηκε διπλή συλλοίμωξη M. genitalium και N. gonorrhoeae ή M. genitalium και C. trachomatis. Βρέθηκε μια συσχέτιση μεταξύ αριθμού σεξουαλικών συντρόφων και πιθανότητας ανεύρεσης σεξουαλικά μεταδιδομένης λοίμωξης (συμπεριλαμβανομένης και της βακτηριακής κολπίτιδoς), αλλά σύμφωνα με τα αποτελέσματα, οι ασυμπτωματικές εκδιδόμενες δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σεξουαλικά μεταδιδόμενης λοίμωξης σε σύγκριση με ασυμπτωματικές μη εκδιδόμενες. Το γεγονός αυτό μπορεί να αποδοθεί στην από το νόμο επιβαλλόμενη τακτική ιατρική παρακολούθηση και έλεγχο των με άδεια εξασκήσεως επαγγέλματος εκδιδομένων γυναικών.Συμπερασματικά, το M. genitalium βρέθηκε ότι στην Ελλάδα αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό μικροβιακό παθογόνο σε ασθενείς με συμπτώματα ουρηθρίτιδoς ή τραχηλίτιδoς. Εξέταση αναζήτησής του ως αίτιο σεξουαλικά μεταδιδόμενης λοίμωξης (ΣΜΛ) φαίνεται απαραίτητη σε διαγνωστικούς αλγόριθμους και σε στρατηγικές θεραπείας. Δεδομένου ότι η παρουσία του διαγνώσθηκε σε δείγμα ούρων ή σε ουρηθρικό/τραχηλικό, είναι προτιμότερο να λαμβάνονται προς εξέταση δύο είδη δειγμάτων σε περιπτώσεις που υποψιαζόμαστε λοίμωξη απόM. genitalium.