Η μελέτη της κινητικής συμπεριφοράς του ανωτέρου τμήματος του γαστρεντερικού συστήματος μετά από επιμήκη γαστρεκτομή

Abstract

Introduction: Laparoscopic Sleeve Gastrectomy(LSG) is an accepted bariatric procedure. Even though, it was considered a restrictive procedure, recent neurohormonal alteration studies, with ghrelin to be the most common, showed that LSG is not only a restrictive procedure. Moreover, the long term results, the improvement of co morbidities, the mechanisms of weight loss and the study of the pathophysiological mechanisms are objectives of current research. LSG leaves 10% of the original stomach which has major impact in the anatomy of the upper gastrointestinal tract with possible consequences in its physiology. There are already data on the alteration of stomach motility. Furthermore, a study from our hospital showed that patients developed symptoms suggestive of Dumping syndrome 6 weeks and 1 year after LSG. There are debatable data, however, regarding the esophageal motility and reflux symptoms.Aim:The aim of the study was to evaluate the presence of reflux symptoms in patients after laparoscopic sleeve gastrectomy, the esophageal motility and assess any possible relation between the two.Material and Methods: The study included 85 consecutive morbidly obese patients who underwent LSG as a primary bariatric procedure. Patients were evaluated for symptoms of gastroesophageal reflux preoperatively and postoperatively and possible correlation with the postoperative anatomy. Furthermore, eighteen morbid obese patients scheduled for LSG underwent reflux symptoms evaluation and manometry preoperatively and postoperatively. The preoperative and postoperative results were compared and analyzed.Results:Patients showed an overall tendency towards relief of heartburn and increase of regurgitation and vomiting postoperatively. However, only changes in regurgitation and vomiting were found to be statistically significant (p < 0.01); interestingly, those were observed in patients with the tubular radiological gastric pattern.Heartburn and regurgitation improved in 38.9% and 11.1% of the patients, but deteriorated in 11.1% and 27.8% of the patients, respectively. Lower esophageal sphincter (LES) total length decreased postoperatively (p=0.002). Resting and residual pressures tended to decrease postoperatively (mean difference [95% confidence interval]: -4 [-8.3/0.2] mmHg,p=0.060; -1.4 [-3/0.1] mmHg, p=0.071, respectively). Amplitude pressure decreased from 95.7±37.3 to 69.8±26.3 mmHg at the upper border of LES (p=0.014), and tended to decrease at the distal esophagus from 128.5±30.1 to 112.1±35.4 mmHg (p=0.06) and mid-esophagus from 72.7±34.5 to 49.4±16.7 mmHg (p=0.006). Peristaltic normal swallow percentage increased from 47.2±36.8 to 82.8±28% (p=0.003). Postoperative regurgitation was strongly negatively correlated with LES total length (Spearman's r=-0.670). When groups were compared according to heartburn status, statistical significance was observed between the groups of improvement and deterioration regarding postoperative residual pressure and postoperative relaxation (p<0.002, p<0.002, respectively). Regarding to the regurgitation status, there was statistically significant difference between groups regarding preoperative amplitude pressure at the upper border of LES (p<0.056).Conclusion:Laparoscopic Sleeve Gastrectomy impacts on the upper gastrointestinal tract. The final shape of the gastric sleeve seems to have an impact on reflux symptoms after laparoscopic sleeve gastrectomy.Patients showed an overall tendency towards relief of heartburn and increase of regurgitation and vomiting postoperatively especially in patients with the tubular gastric pattern.Patients developed decreased LES length and weakened LES pressure after LSG. Esophageal body peristalsis was also affected in terms of decreased amplitude pressure, especially at the upper border of LES. Nevertheless, body peristalsis was normalized postoperatively. LSG might not cause heartburn deterioration. Regurgitation might increase following LSG due to shortening of LES length, particularly in patients with range of preoperative amplitude pressure at the upper border of LES of 38.9-92.6 mmHg.

Εισαγωγή: Η επιμήκης γαστρεκτομή αποτελεί μια καλώς αποδεκτή επέμβαση αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας. Αν και αρχικά θεωρήθηκε ως επέμβαση περιοριστικού τύπου, η μελέτη των νευροορμονικών μεταβολών με κυριότερο εκπρόσωπο τη γρελίνη οδηγούν στην αποδοχή ότι η επιμήκης γαστρεκτομή είναι πλέον μια επέμβαση που δεν είναι απλά περιοριστική. Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη έκβαση της, η βελτίωση των συνοδών νοσημάτων, οι μηχανισμοί απώλειας βάρους και η μελέτη των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών αποτελούν αντικείμενο της σύγχρονης έρευνας. Η επιμήκης γαστρεκτομή καταλείπει 10% του αρχικού στομάχου προκαλώντας μείζονα μεταβολή στην ανατομία του ανώτερου πεπτικού με πιθανές επιπτώσεις στη φυσιολογία του. Υπάρχουν ήδη μελέτες στη βιβλιογραφία που ανέδειξαν ότι η κινητικότητα του στομάχου μεταβάλλεται. Επίσης μελέτη από τη δική μας ομάδα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας κατέδειξε ότι οι ασθενείς εμφάνισαν συμπτώματα συνδρόμου Dumping τόσο 6 εβδομάδες όσο και 1 χρόνο μετεγχειρητικά. Ωστόσο υπάρχουν ελλιπή και αντικρουόμενα αποτελέσματα για την επίδραση της επιμήκους γαστρεκτομής στη κινητικότητα του οισοφάγου και κατά συνέπεια στα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτελεί η αξιολόγηση της εμφάνισης γαστροοισοφαγικών συμπτωμάτων μετά την επιμήκη γαστρεκτομή, η αξιολόγηση της μετεγχειρητικής κινητικότητας του οισοφάγου καθώς και η συσχέτιση τους.Υλικό- Μέθοδος: Οι μελέτες περιλαμβάνουν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιμήκη γαστρεκτομή στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας. Ογδόντα πέντε ασθενείς αξιολογήθηκαν ως προς την εμφάνιση γαστροοισοφαγικών συμπτωμάτων προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά και την πιθανή συσχέτιση τους με την μετεγχειρητική ανατομία της επιμήκους γαστρεκτομής. Παράλληλα 18 ασθενείς συμμετείχαν σε προοπτική κλινική μελέτη αξιολόγησης της κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού και συσχέτισης των γαστροοισοφαγικών συμπτωμάτων με τα ευρήματα της μανομετρίας. Αποτελέσματα:Υπήρχε τάση ανακούφισης του καύσου και αύξησης των αναγωγών και εμέτων μετεγχειρητικά. Ωστόσο, μόνο οι μεταβολές των αναγωγών και των εμέτων ήταν στατιστικά σημαντικές ιδίως στους ασθενείς με ακτινολογικό σωληνώδες πρότυπο(p < 0.01).Ο καύσος και οι αναγωγές βελτιώθηκαν σε 38.9 % και 11.1% των ασθενών, αλλά επιδεινώθηκαν σε 11.1% και 27.8% αντίστοιχα. Τομήκοςτουκατώτερουοισοφαγικούσφιγκτήρα (ΚΟΣ) μειώθηκε μετεγχειρητικά. Υπήρχε τάση μείωσης της πίεσης ηρεμίας και της υπολειπόμενης πίεσης μετεγχειρητικά (μέση διαφορά [95% διάστημα εμπιστοσύνης]: -4 [-8.3/0.2] mmHg,p=0.060; -1.4 [-3/0.1] mmHg, p=0.071, αντίστοιχα). Το ύψος της περίσταλσης μειώθηκε από 95.7±37.3 σε 69.8±26.3 mmHg στο άνω όριο του ΚΟΣ (p=0.014), και παρατηρήθηκε τάση ελάττωσης στο περιφερικό οισοφάγο από 128.5±30.1 σε 112.1±35.4 mmHg (p=0.06) και στο μέσο οισοφάγο από 72.7±34.5 σε 49.4±16.7 mmHg (p=0.006). Το ποσοστό των περισταλτικών φυσιολογικών συσπάσεων αυξήθηκε από 47.2±36.8 σε 82.8±28% (p=0.003). Υπήρξε ισχυρή αρνητική συσχέτιση των μετεγχειρητικών αναγωγών και του μήκους του ΚΟΣ. (Spearman's r=-0.670). Όταν συγκρίθηκαν οι ομάδες ανάλογα με τη κατάσταση του καύσου, υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων βελτίωσης και επιδείνωσης στη μετεγχειρητική υπολειπόμενη πίεση και μετεγχειρητικό ποσοστό χάλασης. (p<0.002, p<0.002, αντίστοιχα). Ως προς τις αναγωγές, υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στο προεγχειρητικό ύψος περίσταλσης στο άνω όριο του ΚΟΣ (p<0.056).Συμπεράσματα: Η επιμήκης γαστρεκτομή επηρεάζει τη συμπεριφορά της γαστροοισοφαγικής συμβολής χωρίς να είναι ξεκάθαρος ο ακριβής μηχανισμός, ωστόσο το τελικό σχήμα της επιμήκους γαστρεκτομής φαίνεται να επιδρά στα γαστροοισοφαγικά συμπτώματα. Οι ασθενείς μετά από επιμήκη γαστρεκτομή εμφανίζουν μεταβολές στα γαστροοισοφαγικά συμπτώματα και συγκεκριμένα τάση ανακούφισης από τον καύσο και αύξησης των αναγωγών και των εμέτων, κυρίως όταν παρουσιάζουν το σωληνώδες πρότυπο επιμήκους γαστρεκτομής. Οι ασθενείς παρουσιάζουν ελαττωμένο μήκος ΚΟΣ και αδύναμο ΚΟΣ μετά από επιμήκη γαστρεκτομή. Η κινητικότητα του σώματος του οισοφάγου επηρεάζεται επίσης στα πλαίσια της ελάττωσης του ύψους περίσταλσης, ειδικά στον άνω όριο του ΚΟΣ. Παρόλα αυτά η περίσταλση του σώματος του οισοφάγου ομαλοποιείται. H επιμήκης γαστρεκτομή ίσως να μην επιδεινώνει τον καύσο. Οι αναγωγές ενδέχεται να αυξάνονται μετά την επιμήκη γαστρεκτομή λόγω της βράχυνσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, ειδικά σε ασθενείς με εύρος προεγχειρητικού ύψους περίσταλσης στο άνω όριο του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρα της τάξης των 38.9-92.6 mmHg.