Επιδημιολογική μελέτη σπανίων συστηματικών εν τω βάθει υφομυκητιάσεων και έλεγχος ευαισθησίας των υφομυκήτων στα κλασικά και νεότερα αντιμυκητιακά

Abstract

Zygomycosis is an increasingly emerging life-threatening infection. There is no other study thatdescribes the epidemiology and outcome of this disease at the area of Greece.All the patients tested were 48. The mean age of patients was 59 years; 26 were male and 22 female.The most common types of infection were rhino-orbital (23%) sinus (25%), pulmonary (12,5%), andcutaneous (35,4%). Dissemination developed in 1 case. We obtained in cultures finally 37 mucorspecies : 18 Rhizopus arrhizus (49%) 3 R. microsporus, 1 R. stolonipher, 2 Mucor circinelloides, 2Lichtheimia ramosa, 1 Apophysomyces elegans και 10 Mucor spp. The majority of patients had anunderlying hematological malignancy (46%), whereas (14,6%) had diabetes, 4 patients had anunderlying solid tumor, 3 patients had autoimmune disorder under corticosteroid therapy and (25%)were after trauma patients. The patients with hyalohyphomycosis were 9 male and 6 female.Themean age of patients was 55 years.The species tested were 10 Fusarium, 4 Paecilomyces (3 P.lilacinus, 1 P. variotii), 2 Trichoderma longibranchiatum and 1 Scedosporium apiospermum. Theinfections due to Fusarium spp occurred in 5 patients with underlying hematological disease(50%).The site of the infection were in 2 blood speciments, 1 case in lung and 2 cases in sinus.Three caseswith had fusarium keratitis, while 2 cases of keratitis were due to Paecilomyces infection.Twenty-one clinical isolates of mucormycetes and 16 of rare hyaline moulds were tested. MICs weredetermined by EUCAST methodology for conidia-forming moulds and Etesting. For antifungalcombinations a chequerboard method based on EUCAST methodology was used.Against mucormycetes, amphotericin B exhibited the lowest MICs, followed by posaconazole. Ravuconazole was active against eight of the Rhizopus isolates (MIC 1 mg/L). Resistance toamphotericin B (MIC ≥ 2 mg/L) and posaconazole (MICs ≥ 4 mg/L) was observed in five and threeRhizopus isolates, respectively. Among Fusarium species variable susceptibility patterns weredetected. Amphotericin B exhibited the lowest MICs, followed by voriconazole. Etesting foramphotericin B and posaconazole had excellent agreement with EUCAST methodology (78.6%-100%). Synergy between amphotericin B and anidulafungin was observed against two isolates (oneMucor circinelloides and one Fusarium proliferatum). Synergy or antagonism was not detected inany other combination.Conclusion:1. The most common fungi found in this study was Rhizopus arrhizus and these fungi wereresponsible for rhinocerebral or lung infections in patients with underlying hematologicaldisease or diabetes. While a great percent of immunocompetent patients had cutaneouszygomycosis after trauma.2. Mucormycetes are sensitive to amphotericin B and posaconazole, while hyalohyphomycetesare sensitive to amphotericin B and voriconazole but also have variable susceptibility patternsthat introduce the need of establishment of the sensititivity method in the laboratory3. E-test is agood alternative choice for clinical laboratory4. The fact that synergy was detected is promising to encourage the combination of antifungalstherapy in difficult cases.

Η μουκορμύκωση και η υαλουφομύκωση που οφείλονται στους ζυγομύκητες της τάξης μουκοράλες (μουκορμύκητες) και υαλουφομύκητες αντίστοιχα, είναι λοιμώξεις που χρήζουν έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Ο σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης ήταν α) η καταγραφή αυτών των σπάνιων διεισδυτικών λοιμώξεων για ανάλυση της επιδημιολογίας τους στην χώρα μας και β) ο έλεγχος ευαισθησίας των απομονωθέντων μυκήτων στα παλαιότερα και νεότερα αντιμυκητιακά καθώς και σε διπλούς συνδυασμούς φαρμάκων, κυρίως αμφοτερικίνης Β, ποσακοναζόλης καιανιντουλαφουγκίνης. Οι ασθενείς με μουκορμύκωση ήταν συνολικά 48, εκ των οποίων 26 άρρενες και 22 θήλεις με ενδιάμεση ηλικία 59 έτη. Η εντόπιση στο 23% των περιπτώσεων ήταν ρινο-εγκεφαλική ή ρινο-οφθαλμο-εγκεφαλική. Στο 25% των περιπτώσεων ήταν στα ιγμόρεια, στο 12,5% στους πνεύμονες,σε 1 ασθενή ήταν στην καρδιά και στους πνεύμονες, σε 1 ήταν διάσπαρτη και σε 17 περιπτώσεις(35,4%) ήταν στα μαλακά μόρια. Σε καλλιέργεια αναπτύχθηκαν 37 στελέχη μουκοράλες τα οποία ταυτοποιήθηκαν ως εξής: 18 Rhizopus arrhizus (49%) 3 R. microsporus, 1 R. stolonipher, 2 Mucorcircinelloides, 2 Lichtheimia ramosa, 1 Apophysomyces elegans και 10 Mucor spp. χωρίς περαιτέρω ταυτοποίηση σε είδος. Όσον αφορά στο υποκείμενο νόσημα, 22 από τους 48 (46%) ήταν αιματολογικοί ασθενείς, εκ των οποίων οι 18 είχαν αιματολογική κακοήθεια (λευχαιμία, λέμφωμα, ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο). Από τους υπόλοιπους ασθενείς, 7 (14,6%) είχαν σακχαρώδη διαβήτη χωρίς άλλη ανοσοανεπάρκεια, 4 ασθενείς είχαν κακοήθεια συμπαγούς οργάνου, 3 είχαν αυτοάνοσονόσημα και θεραπεία με κορτικοειδή, ενώ σε 12 (25%) είχε προηγηθεί τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση ενώ ήταν φαινομενικά ανοσοεπαρκείς. Από τους ασθενείς με μυκητιάσεις οφειλόμενες σε σπάνιους υαλοϋφομύκητες, 9 ήταν άρρενες και 6 θήλεις, με ενδιάμεση ηλικία τα 55 έτη. Από τις μυκητιάσεις αυτές, 10 οφείλονταν σε είδη Fusarium,4 οφείλονταν στο γένος Paecilomyces (3 P. lilacinus, 1 P. variotii), 2 σε Trichodermalongibranchiatum και 1 σε Scedosporium apiospermum. Οι λοιμώξεις από Fusarium σε 5 από τις10 περιπτώσεις (50%) ήταν σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια και εντόπιση στο αίμα (2 περιπτώσεις), 1 περίπτωση στον πνεύμονα και 2 περιπτώσεις στα ιγμόρεια. Σε 3 περιπτώσεις είχανεντόπιση στον κερατοειδή σε ανοσοεπαρκή άτομα κατόπιν τραυματισμού ή χρήσης φακών επαφής.Εντόπιση στον κερατοειδή είχαν και 2 από τις περιπτώσεις λοίμωξης με Paecilomyces.Τα 21 κλινικά στελέχη μουκοράλες και τα 16 σπάνιων υαλοϋφομυκήτων εξετάστηκαν και ως προς την ευαισθησία τους στα αντιμυκητιακά. Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις καθορίστηκαν με τη μέθοδο μικροτιτλοποίησης σε ζωμό της EUCAST και με Etest. Για το συνδυασμό αντιμυκητιακών χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος chequerboard βασισμένη στη μεθοδολογία EUCAST.Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η αμφοτερικίνη Β έχει τις χαμηλότερες ανασταλτικές συγκεντρώσεις έναντι των μουκορμυκήτων και έπειτα ακολουθεί η ποσακοναζόλη. Αντοχή στην αμφοτερικίνη Β με ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση >2mg/L και στην ποσακοναζόλη με ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση >4mg/L παρατηρήθηκε σε 5 και 3 στελέχη Rhizopus αντίστοιχα. Η ιτρακοναζόλη είχε δράση έναντι ελαχίστων στελεχών ενώ τα υπόλοιπα αντιμυκητιακά και κυρίως η φλουκοναζόλη, η βορικοναζόλη και οι εχινοκανδίνες δεν είχαν καμμία δράση. Τα στελέχη Fusariumέδειξαν ποικίλη ευαισθησία στα αντιμυκητιακά. Η αμφοτερικίνη Β είχε τις πιο χαμηλές ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις και μετά ακολουθούσε η βορικοναζόλη. Η μέθοδος Etest για την αμφοτερικίνη Β και ποσακοναζόλη είχε άριστη συμφωνία με τη μέθοδο EUCAST 78.6%-100%.Συνέργεια παρατηρήθηκε μεταξύ αμφοτερικίνης Β και ανιντουλαφουγκίνης σε 2 στελέχη: 1 Mucorcircenelloides και 1 Fusarium proliferatum. Δεν παρατηρήθηκε συνέργεια σε οποιονδήποτε άλλοσυνδυασμό και σε καμμία περίπτωση δεν υπήρξε ανταγωνισμός. Συμπερασματικά, η μελέτη έδειξε ότι: 1) Οι πιο συχνά απαντώμενοι από τους σπάνιους υφομύκητες στην περιοχή μας είναι του είδους Rhizopus arrhizus και προκαλούν λοιμώξεις κυρίως σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες ή διαβήτη και με εντόπιση ρινεγγεφαλική ή πνευμονική, ενώ προσβάλλεται και ένα ικανό ποσοστό ανοσοεπαρκών ατόμων με εντόπιση δερματική, μετά από τραυματισμό.2) Οι μουκορμύκητες είναι ευαίσθητοι κυρίως στην αμφοτερικίνη Β και κατά δεύτερο λόγο στην ποσακοναζόλη. Οι υαλοϋφομύκητες παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην αμφοτερικίνη Β και στην βορικοναζόλη, αλλά γενικά δείχνουν ποικίλη ευαισθησία στα αντιμυκητιακά γι’αυτό συνιστάται ο έλεγχος ευαισθησίας τους.3) Το Etest φαίνεται μια καλή εναλλακτική μέθοδος για το κλινικό εργαστήριο.4) Το γεγονός πως ο συνδυασμός αμφοτερικίνης Β και ανιντουλαφουγκίνης βρέθηκε συνεργικός σε μερικές περιπτώσεις ενώ σε καμμία περίπτωση δεν παρουσιάστηκε ανταγωνισμός, είναι εθαρρυντικό για χορήγηση διπλής θεραπείας σε δύσκολες περιπτώσεις και χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση σε κλινικές μελέτες.