Μελέτη της διαδικασίας λήψης νοσηλευτικών κλινικών αποφάσεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας

Abstract

Introduction: Clinical decision-making is considered a core process of clinicalsciences, as it involves deliberate management of information engaged in solvingclinical problems. However, no research evidence exists with regard to Greekintensive care nurses’ clinical decision-making practices.Aim: The identification of clinical decisions made by nurses in Intensive Care Units(ICU) of Greece, the investigation of the decision-making process and theinvestigation of factors that influence them.Methods: The study employed a mixed - methods approach and was conducted inthree phases. During phase I, content analysis of daily entries of clinical decisionsrecorded during nursing work by 23 purposefully selected intensive care nurses wascarried out. During phase II, four focus groups with 22 purposefully selected ICUnurses were used and content analysis was also performed on discussion transcripts.In phase III, a descriptive, cross-sectional design of correlation comparisons wasapplied in a convenient sample of ICU nurses (n=381). Participants filled out aquestionnaire consisted of: a) demographic, professional and working features, b) theshortened version of Nursing Decision Making Instrument (NDMI_sv) by Lauri &Salantera (2002), which was comprised of 24 items and its total score was between24-120 and c) a newly developed 60-item questionnaire evaluating “FactorsInfluencing Nurses’ Decision-Making” (F.I.N.DE.M), which was scored between 60-300. SPSS v17.0 and AMOS were used for the statistical analysis.Results: Eight categories of nursing clinical decisions emerged in phase I includingdecisions related to: 1) evaluation, 2) diagnosis, 3) prevention, 4) intervention, 5)communication with patients or/and their families, 6) patient information seeking, 7)clinical priorities setting, 8) communication with ICU health care professionals. PhaseII data analysis demonstrated that nurses’ clinical decision-making process consists ofsix stages: a) recognition of the need for a decision, b) collection of information, c)data processing, d) planning of action, e) choice of action and f) feedback. It has alsohighlighted that ICU nurses can make clinical judgments by means of: 1) analyticthought, 2) intuitive thought, and 3) combination of both analytic and intuitivethought. The aforementioned cognitive process is grounded on Hammond’s CognitiveContinuum theoretical framework (1980). Factors that influence nursing decisionswere coded into three core categories: 1) task factor, 2) decision-maker factor and 3)context factor. Quantitative data analysis of phase III showed that most clinicaldecisions typically involve both analytic and intuitive thought (total score=71.6±5.2 inNDMI_sv scale). Multiple linear regression analysis demonstrated that the factors which correlate with the choice of cognitive decision-making strategy are theeducational level (p=0.041), ICU nursing staffing level (p=0.001) and clinicalexperience (p=0.003). Exploratory and confirmatory factor analysis of F.I.N.DE.Mvariables indicated an 8-dimensional model that explained 51.8% of the totalvariance:1) task complexity & task conditions, 2) knowledge & knowledgeawareness, 3) accountability, 4) attributes of ICU management, 5) knowing thepatient, 6) attractive ICU work environment, 7) patient’s characteristics, and 8) clearprofessional responsibilities. Among participants task complexity & task conditionswere negatively associated with high educational level (p=0.006); decision-maker’sknowledge and knowledge awareness were valued most by nurses with a great deal ofICU experience (p<0.001); nurses’ accountability with nursing staffing level(p=0.042) and their clinical experience (p<0.001); no correlations were foundbetween attributes of ICU management and decision-maker’s characteristics; knowingthe patient was associated with low nursing staffing (p=0.034) and clinical experience(p=0.001); attractive work environment with ICU level (p=0.028); patients’characteristics with nursing staffing level (p=0.021) and nursing ICU experience(p<0.001) and clear professional responsibilities with educational level (p=0.002) andICU staffing levels (p=0.05).Conclusions: Intensive care nurses make multiple clinical decisions that seem toinvolve both analytic and intuitive thought through a six-stage decision-makingprocess. Knowledge and knowledge awareness, accountability, clear professionalresponsibilities and “knowing the patient” are considered as the most influentialfactors by ICU nurses.

Εισαγωγή: Η λήψη κλινικών αποφάσεων θεωρείται ο πυρήνας των κλινικώνεπιστημών, αφού συνιστά τον τρόπο διαχείρισης των προσφερομένων πληροφοριών,ώστε να επιλυθεί ένα κλινικό πρόβλημα. Στην Ελλάδα, όμως, δεν υπάρχουνερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη διαδικασία λήψης κλινικών αποφάσεων απόνοσηλευτές.Σκοπός: Η ταυτοποίηση των κλινικών νοσηλευτικών αποφάσεων σε ΜονάδεςΕντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) στην Ελλάδα, η διερεύνηση του τρόπου με τον οποίολαμβάνονται και των παραγόντων που τις επηρεάζουν.Μέθοδος: Η μελέτη ήταν πολυμεθοδολογική και πραγματοποιήθηκε σε τρεις φάσεις.Στη φάση Ι διεξήχθη ποιοτική μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 23 νοσηλευτές ΜΕΘ,που επιλέχθηκαν με σκόπιμη δειγματοληψία, συμπληρώνοντας πρωτότυπαημερολόγια καταγραφής αποφάσεων. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη μέθοδοτης ανάλυσης περιεχομένου. Στη φάση ΙΙ διεξήχθη ποιοτική μελέτη με τη συμμετοχή22 νοσηλευτών ΜΕΘ, οι οποίοι επιλέχθηκαν με σκόπιμη δειγματοληψία καικατανεμήθηκαν σε τέσσερις ομάδες εστιασμένης συζήτησης. Η ανάλυση τωνδεδομένων έγινε μετά από απομαγνητοφώνηση των συζητήσεωνμε τη μέθοδοανάλυσης περιεχομένου. Στη φάση ΙΙΙ διεξήχθη ποσοτική, περιγραφική μελέτη μεσυγχρονικές συσχετίσεις σε δείγμα ευκολίας νοσηλευτών ΜΕΘ (n=381). Για τησυλλογή των ποσοτικών δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν: α) έντυπο συλλογήςδημογραφικών, επαγγελματικών και εργασιακών δεδομένων των νοσηλευτών και τωνΜΕΘ που εργάζονταν, β) το Ερωτηματολόγιο Λήψης Νοσηλευτικών Αποφάσεων(NDMI_sv) των Lauri & Salantera (2002), 24 ερωτήσεων, με τη συνολική τουβαθμολογία να κυμαίνεται από 24-120 βαθμούς και γ) το ΕρωτηματολόγιοΔιερεύνησης Παραγόντων που Επηρεάζουν τη Λήψη Κλινικών ΝοσηλευτικώνΑποφάσεων στη ΜΕΘ (F.I.N.DE.M.), 60 ερωτήσεων, που δημιουργήθηκε με βάση τααποτελέσματα της φάσης ΙΙ της παρούσας μελέτης και η συνολική βαθμολογίαλάμβανε τιμές 60 - 300. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τα λογισμικάSPSS v17.O και AMOS.Αποτελέσματα: Από την ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων στη φάση Ι της μελέτηςπροέκυψαν οκτώ πυρηνικές κατηγορίες, που αφορούν σε κλινικές νοσηλευτικέςαποφάσεις: 1) αξιολόγησης, 2) διάγνωσης, 3) πρόληψης, 4) παρέμβασης, 5)επικοινωνίας με τους ασθενείς ή/και τους οικείους τους, 6) αναζήτησης πληροφοριώνγια τον ασθενή, 7) καθορισμού προτεραιοτήτων και 8) επικοινωνίας με το υπόλοιποπροσωπικό της ΜΕΘ. Από την ανάλυση των ποιοτικών δεδομένων της φάσης ΙΙπροέκυψε ότι η διαδικασία λήψης κλινικών νοσηλευτικών αποφάσεων αποτελείται από έξι στάδια: α) αναγνώρισης της ανάγκης για τη λήψη απόφασης, β) συλλογήςπληροφοριών, γ) επεξεργασίας πληροφοριών, δ) σχεδιασμού της δράσης, ε) επιλογήςτης δράσης και στ) ελέγχου των αποτελεσμάτων. Κατά τη διαδικασία αυτήεπιστρατεύονται οι ακόλουθες γνωστικές προσεγγίσεις της κλινικής κρίσης: 1) ηαναλυτική σκέψη, ή 2) η διαισθητική σκέψη, ή 3) ο συνδυασμός αναλυτικής καιδιαισθητικής σκέψης. Η ως άνω διαδικασία θεμελιώνεται θεωρητικά στο μοντέλο τουΓνωστικού Συνεχούς του Hammond (1980). Οι παράγοντες που επηρεάζουν τιςνοσηλευτικές αποφάσεις κατηγοριοποιήθηκαν σε τρεις πυρηνικές κατηγορίες: 1) τουςπαράγοντες που σχετίζονται με το κλινικό πρόβλημα, 2) τους παράγοντες πουσχετίζονται με τον αποφασίζοντα νοσηλευτή και 3) τους παράγοντες που σχετίζονταιμε το πλαίσιο λήψης απόφασης. Από την ανάλυση των ποσοτικών δεδομένων τηςφάσης ΙΙΙ της μελέτης προέκυψε ότι οι κλινικές αποφάσεις των νοσηλευτώνλαμβάνονται με συνδυασμό αναλυτικής και διαισθητικής σκέψης (συνολικήβαθμολογία: 71,6±5,2 στην κλίμακα NDMI_sv). Από την ανάλυση παλινδρόμησης(ANOVA) βρέθηκε πως οι παράγοντες που επιδρούν στη γνωστική στρατηγικήλήψης κλινικών νοσηλευτικών αποφάσεων είναι το εκπαιδευτικό επίπεδο (p=0,041),το επίπεδο νοσηλευτικής στελέχωσης στη ΜΕΘ (p=0,001) και η κλινική νοσηλευτικήεμπειρία στη ΜΕΘ (p=0,003). Επίσης, η διερευνητική και επιβεβαιωτική ανάλυσητων μεταβλητών του Ερωτηματολογίου F.I.N.DE.M ανέδειξε ένα μοντέλο 8παραγόντων που εξηγούν το 51,8% της συνολικής διακύμανσης: 1) πολυπλοκότητα& συνθήκες επίλυσης του κλινικού προβλήματος, 2) γνώσεις & επίγνωση, 3)υπευθυνότητα & συνεργασία, 4) χαρακτηριστικά της Διοίκησης της ΜΕΘ, 5) γνώσητου ασθενή, 6) ελκυστικό εργασιακό περιβάλλον στη ΜΕΘ, 7) χαρακτηριστικά τουασθενή και 8) σαφείς επαγγελματικές ευθύνες των νοσηλευτών. Για τουςσυμμετέχοντες τα αποτελέσματα της ανάλυσης παλινδρόμησης έδειξαν ότι ηπολυπλοκότητα & οι συνθήκες επίλυσης του κλινικού προβλήματος συσχετίζονται μετο εκπαιδευτικό επίπεδο (p=0,006), οι γνώσεις και η επίγνωση των ικανοτήτων τουαποφασίζοντα συσχετίζονται με την εμπειρία του (p<0,001), η υπευθυνότητα &συνεργασία του αποφασίζοντα με το επίπεδο στελέχωσης (p=0,042) και την κλινικήτου εμπειρία (p<0,001), τα χαρακτηριστικά της Διοίκησης με κανένα χαρακτηριστικότου αποφασίζοντα, η γνώση του ασθενή με το χαμηλό επίπεδο στελέχωσης (p=0,034)και την κλινική εμπειρία (p=0,001), το ελκυστικό εργασιακό περιβάλλον της ΜΕΘ μετο μέγεθός της (p=0,028), τα χαρακτηριστικά του ασθενή με το επίπεδο στελέχωσης(p=0,021) και την κλινική εμπειρία των νοσηλευτών (p<0,001) και οι σαφείςεπαγγελματικές ευθύνες των νοσηλευτών με το εκπαιδευτικό τους επίπεδο (p=0,002)και το επίπεδο στελέχωσης των ΜΕΘ (p=0,05).Συμπεράσματα: Οι νοσηλευτές λαμβάνουν πολλαπλές κλινικές αποφάσεις, μεσυνδυασμό της αναλυτικής σκέψης και της διαίσθησής τους μέσα από μία διαδικασίαέξι σταδίων. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που τις επηρεάζουν είναι οι γνώσεις καιη επίγνωση των ορίων και των ικανοτήτων των νοσηλευτών, η υπευθυνότητα καισυνεργασία των αποφασιζόντων, οι σαφείς επαγγελματικές ευθύνες των νοσηλευτώνστη ΜΕΘ και η βαθιά γνώση των ασθενών.