Επίδραση της θωρακικής επισκληρίδιου αναισθησίας με τοπικά αναισθητικά στο αυτόνομο νευρικό σύστημα

Abstract

Thoracic surgery is associated with decreased low frequency (LF) power in heart rate variability (HRV) analysis and increased incidence of postoperative arrhythmias. Thoracic epidural analgesia (TEA) with local anesthetics decreases cardiac sympathetic nervous outflow and has a prophylactic effect on the appearance of atrial fibrillation. The specific impact of TEA on the HRV, separated from the influence of thoracotomy, as well as the timing of epidural catheter removal remain both less well defined. We designed a prospective trial to investigate the impact of TEA with levobupivacaine on HRV during thoracotomy. The patients were randomized to receive two different postoperative analgesic regimens on the third postoperative day. The first regimen consisted of TEA with levobupivacaine for more than 3 days. The second substituted the epidural analgesia with patient controlled intravenous morphine on the third postoperative day. HRV recordings were taken: The morning of the day before surgery (baseline). Twenty minutes after epidural administration of levobupivacaine In PACU. In the morning of each of 6 PODs. Data were expressed as mean ±SD. Continuous data normality was tested with the Kolmogorof-Smirnof test (Lilliefors significant correction). For skewed distributions a natural logarithmic transformation was used for adequate normalization. Demographic and clinical patient characteristics were compared between groups using chi-square test for categorical data and Student’s two-tailed t-test for continuous data. P-values less than 0.05 were considered significant. Multiple comparisons between HRV recordings or other variables for patients belonging to the same group were made using the two-tailed paired t-test. In both groups, the average NN, SDNN, and RMSSD showed an insignificant increase after TEA, and were decreased throughout the rest of the observation. LF power was insignificantly decreased after TEA in both groups. It decreased further after surgery with values statistically different compared to baseline, but with no inter-group difference. In the 1st POD, LF was increased in both groups with values remaining lower as compared to baseline. In group A, LF values remained statistically lower from baseline throughout the observation. In group B, LF values were increased in 4th POD, showing a statistical difference compared to group A. The changes in HF power values were insignificant in both groups, showing unimportant inter-group differences. Finally, a difference of statistical significance for the LF/HF ratio was documented on 6th POD. In conclusion, high TEA with levobupivacaine results is reduced efferent sympathetic activity to the heart. The sympatholytic effect continues as long as postoperative analgesia with levobupivacaine is provided. Early discontinuation of epidural local anesthetics or substitution with intravenous opioids abolishes this influence on the heart’s autonomic status. The lost of this sympatholytic effect may have undesirable effects in patients with cardiovascular diseases.

Η χειρουργική του θώρακα σχετίζεται με μειωμένη LF στην ανάλυση της Μεταβλητότητας της Καρδιακής Συχνότητας (ΜΚΣ) και αυξημένη επίπτωση μετεγχειρητικών αρρυθμιών. Η Θωρακική Επισκληρίδιος Αναλγησία (ΘΕΑ) με τοπικά αναισθητικά μειώνει τη διέγερση και επίδραση του συμπαθητικού στην καρδιά και έχει προφυλακτική δράση στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής. Η εξειδικευμένη επίδραση της ΘΕΑ στην ΜΚΣ και ο χρόνος αφαίρεσης του επισκληρίδιου καθετήρα, παραμένουν αδιευκρίνιστα. Σχεδιάστηκε μία προοπτική μελέτη για να μελετήσουμε την επίδραση της ΘΕΑ με λεβοβουπιβακαΐνη στη ΜΚΣ σε επεμβάσεις θωρακοτομών. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν δύο διαφορετικά μετεγχειρητικά αναλγητικά σχήματα μετά την 3η μετεγχειρητική μέρα. Το πρώτο σχήμα περιελάμβανε ΘΕΑ με λεβοβουπιβακαΐνη για πάνω από 3 μέρες. Στο δεύτερο η ΘΕΑ αντικαθιστούνταν με ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης με αντλία ελεγχόμενη από τον ασθενή (PCA). Η καταγραφή της ΜΚΣ πραγματοποιήθηκε σε δύο ομάδες (Α και Β) ασθενών που θα υποβαλλόταν σε χειρουργείο θώρακα υπό γενική αναισθησία και υψηλή ΘΕΑ με λεβοβουπιβακαΐνη. Οι καταγραφές τις ΜΚΣ πραγματοποιήθηκαν την προηγούμενη ημέρα (τιμές αναφοράς), 20 λεπτά μετά την ΘΕΑ, μετεγχειρητικά στην ανάνηψη και στις επόμενες 6 μετεγχειρητικές ημέρες. Οι ασθενείς στην Ομάδα Α έλαβαν μόνο ΘΕΑ, ενώ στην Ομάδα Β, έλαβαν ΘΕΑ μέχρι το πρωί της 3ης μετεγχειρητικής ημέρας και η αναλγητική τους αγωγή συνεχίστηκε με ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης με PCA. Επίσης έγινε συλλογή δεδομένων για την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση και τον πόνο με την κλίμακα VAS (0-10). Η στατιστική ανάλυση έγινε έπειτα από λογαριθμική μετατροπή για τις κατανομές που εμφάνισαν skeweness ή kurtosis και περιελάμβανε chi-square test, paired t-test (Bonferroni correction) και Student’s t-test. Και στις δύο ομάδες, οι average NN, SDNN και RMSSD έδειξαν μικρή αύξηση μετά τη ΘΕΑ και ελάττωση κατά την υπόλοιπη παρατήρηση. Η μείωση ισχύος των LF ήταν μη σημαντική μετά τη ΘΕΑ και στις δύο ομάδες. Μειώθηκε περαιτέρω μετά το χειρουργείο σε τιμές στατιστικά μικρότερες από τις τιμές αναφοράς. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα, η LF αυξήθηκε και στις δύο ομάδες, με τιμές που παρέμειναν μικρότερες από τις τιμές αναφοράς. Στην Ομάδα Α, οι τιμές LF παρέμειναν στατιστικά χαμηλότερες από τις τιμές αναφοράς καθόλη τη διάρκεια της παρατήρησης. Στην Ομάδα Β, οι LF αυξήθηκαν την 4η μετεγχειρητική ημέρα, με στατιστικά σημαντική διαφορά συγκρινόμενες με αυτές της Ομάδας Α. Οι αλλαγές ισχύος των HF δεν ήταν στατιστικά σημαντικές και στις δύο ομάδες. Στατιστικά σημαντική διαφορά για το λόγο LF/HF καταγράφτηκε την 6η μετεγχειρητική ημέρα. Συμπερασματικά, η υψηλή ΘΕΑ με λεβοβουπιβακαΐνη έχει συμπαθητικολυτική δράση στην καρδιά που συνεχίζεται για όσο διάστημα χορηγείται μετεγχειρητική αναλγησία με λεβοβουπιβακαΐνη. Η πρώιμη διακοπή των επισκληριδίως χορηγούμενων τοπικών αναισθητικών ή και η αντικατάστασή τους με ενδοφλέβια οπιοειδή, καταργεί την ισορροπία του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην καρδιά. Η απώλεια της συμπαθητικολυτικής δράσης μπορεί να έχει ανεπιθύμητες επιδράσεις σε ασθενείς με καρδιαγγειακές νόσους.