Εκτίμηση του βάθους της αναισθησίας με τη μέθοδο του διφασματικού δείκτη και αξιολόγηση της "stress αντίδρασης" κατά την καισαρική τομή

Abstract

This study aims to assess the adequacy of general anaesthesia administered to the mother during a caesarean section and to assess the clinical condition of the newborn infant following the use of three different schemes of general anaesthesia. In order to assess the adequacy of general anaesthesia, use was made of the bispectral index – which evaluates anaesthesia depth during surgery via the changes in the electrical activity of the cerebral cortex - and the degree of haemodynamic and endocrine stress response was estimated by determining the maternal plasma levels of cortisol and beta-endorphin at different points in time during the caesarean section. The originality of the method used lies in the concurrent assessment and correlation of operative cerebral cortex activity in the mother with the changes in stress hormone levels caused by the surgical stimulus. The study was conducted on 32 women planned for elective caesarean section. The women in Group A (n=12) were given thiopental (4 mg/kg) for the induction of anaesthesia, followed by the volatile anaesthetic sevoflurane at an inhaled concentration of 1% in order to maintain the anaesthesia until the end of the operation. The women in Group B (n=10) were given propofol (2 mg/kg) for the induction, followed once again by propofol via continuous intravenous infusion (100 μg/kg/min) in order to maintain the anaesthesia, while those in Group C (n=10) were given propofol (2 mg/kg) for the induction and the volatile anaesthetic sevoflurane at an inhaled concentration of 1% in order to maintain the anaesthesia until the end of the operation. The bispectral index was recorded on an ongoing basis, following which the values of the three groups under examination were compared at one minute intervals, beginning from point Τ0, at which time the anaesthesia-inducing agent was administered, namely propofol in groups B and C and thiopental in Group A. The systolic, diastolic and mean blood pressure as well as the heart rate were recorded at the same intervals, following which these values were also compared among the groups. The maternal plasma levels of cortisol and beta-endorphin were also assessed before anaesthesia induction (Stage 1), directly after induction and intratracheal intubation (Stage II), directly after the incision of the uterus and the removal of the newborn infant (Stage III), shortly before the end of the operation, at the moment when administration of the anaesthesia-maintaining agent was interrupted (Stage IV) and, lastly, when the patient was awakened (Stage V). Statistical analysis of the results showed that: The use of 2 mg/kg propofol for induction achieves greater suppression and deeper anaesthesia for patients from the moment of induction up until the delivery, compared with the traditionally used thiopental when the latter is administered at 4 mg/kg. This is indicated by the lower bispectral index values recorded in the study and by the lower heart rate of the women. When administered via continuous intravenous drip (100 μg/kg/min) in order to maintain anaesthesia during a caesarean section, propofol is a good alternative to volatile anaesthetic agents (such as sevoflurane) that are traditionally used for this purpose. It should be noted that there were no differences in the Apgar scores of the newborn infants between the three groups being studied that would point to potential suppressive action on the part of propofol, and there were also no differences in the acid-base balance and blood gases taken from the umbilical vein and artery during the delivery. The women who received propofol via continuous infusion in order to maintain the anaesthesia had lower cortisol levels when compared with the women who were given sevoflurane for this purpose; furthermore, they also had lower heart rates at quite a few points in time. As regards the depth of anaesthesia, the patients who were administered propofol had statistically significant lower bispectral index values, although this only occurred during the brief but rather critical period from the commencement of the operation up until the delivery of the newborn infant. When monitoring the changes in the beta-endorphin during the operation, a peak in hormone levels was noted during Stage III (delivery), but only in those women who had received sevoflurane to maintain anaesthesia. In contrast, there was no increase whatsoever in the mothers who had been given propofol via continuous intravenous infusion. However, during statistical analysis of the changes in hormone levels between the groups, no statistically significant differences were noted that could lead to clear and safe conclusions regarding the impact of each anaesthesia method on the beta-endorphin secretion rate. Consequently, the suppression of the endocrine stress response of a patient undergoing a caesarean section (as indicated by the change in cortisol and beta-endorphin levels in circulation) is related in some cases to a lower heart rate and a more satisfactory depth of anaesthesia (based on the bispectral index results), however without this being the rule when administering general anaesthesia. Lastly, cortisol levels in the umbilical artery remained particularly low during the removal of the infant, thereby confirming the observation made in older studies that the increase in hormone levels is comparatively smaller in newborn infants who are born following a planned caesarean section, compared with those who undergo a natural delivery or an emergency caesarean section.

Στόχος της μελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση της επάρκειας της γενικής αναισθησίας που χορηγείται στη μητέρα κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής, αλλά ταυτόχρονα και η εκτίμηση της καλής κλινικής κατάστασης του νεογνού, κατά τη χρήση τριών διαφορετικών σχημάτων γενικής αναισθησίας. Για να εκτιμηθεί η επάρκεια της γενικής αναισθησίας χρησιμοποιήθηκε αφενός ο διφασματικός δείκτης, ο οποίος αξιολογεί το βάθος της ύπνωσης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μέσω των μεταβολών της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφαλικού φλοιού, και αφετέρου εκτιμήθηκε ο βαθμός της αιμοδυναμικής αλλά και της ενδοκρινικής stress απάντησης, προσδιορίζοντας τα επίπεδα της κορτιζόλης και της β-ενδορφίνης στο πλάσμα της επιτόκου σε διαφορετικές χρονικές στιγμές της καισαρικής τομής. Η πρωτοτυπία της μεθόδου που χρησιμοποιήθηκε έγκειται στην παράλληλη εκτίμηση και συσχέτιση, της δραστηριότητας του εγκεφαλικού φλοιού στην επίτοκο διεγχειρητικά, με τις μεταβολές στα επίπεδα των ορμονών του stress που προκαλούνται από το χειρουργικό ερέθισμα. Η μελέτη έγινε σε 32 επίτοκες προγραμματισμένες για εκλεκτική καισαρική τομή. Οι επίτοκες της ομάδας Α (n=12) έλαβαν θειοπεντάλη (4 mg/kg) για την εισαγωγή στην αναισθησία και στη συνέχεια το πτητικό αναισθητικό σεβοφλουράνιο σε εισπνεόμενη συγκέντρωση 1% για τη διατήρηση της αναισθησίας μέχρι το τέλος της επέμβασης. Οι επίτοκες της ομάδας Β (n=10) έλαβαν προποφόλη (2 mg/kg) για την εισαγωγή και στη συνέχεια πάλι προποφόλη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση (100 μg/kg/min) για τη διατήρηση της αναισθησίας, ενώ αυτές της ομάδας Γ (n=10) έλαβαν προποφόλη (2 mg/kg) για εισαγωγή και το πτητικό αναισθητικό σεβοφλουράνιο σε εισπνεόμενη συγκέντρωση 1% για τη διατήρηση της αναισθησίας μέχρι το τέλος της επέμβασης. Εφαρμόσθηκε μια συνεχής καταγραφή του διφασματικού δείκτη και στη συνέχεια μια σύγκριση των τιμών του ανάμεσα στις τρεις υπό εξέταση ομάδες, κατά χρονικά διαστήματα του ενός λεπτού, ξεκινώντας από τη στιγμή Τ0 κατά την οποία χορηγήθηκε ενδοφλέβια ο παράγοντας εισαγωγής στην αναισθησία, δηλαδή η προποφόλη στις ομάδες Β και Γ και η θειοπεντάλη στην ομάδα Α. Κατά τις ίδιες χρονικές στιγμές καταγράφηκαν επίσης η συστολική, διαστολική και μέση αρτηριακή πίεση καθώς και η συχνότητα του καρδιακού σφυγμού και στη συνέχεια έγινε και εδώ σύγκριση των τιμών τους ανάμεσα στις ομάδες. Παράλληλα εκτιμήθηκαν τα επίπεδα της κορτιζόλης και της β-ενδορφίνης στο πλάσμα των επίτοκων κατά τις χρονικές στιγμές πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία (Φάση Ι), αμέσως μετά την εισαγωγή και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση (Φάση II), αμέσως μετά την τομή της μήτρας και την έξοδο του νεογνού (Φάση III), λίγο πριν από το τέλος της επέμβασης, κατά τη στιγμή που διακόπηκε η χορήγηση του παράγοντα διατήρησης της αναισθησίας (Φάση IV) και τέλος κατά την αφύπνιση της ασθενούς (Φάση V). Από τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων που προέκυψαν διαπιστώσαμε ότι: Η χρήση της προποφόλη σε δόση 2 mg/kg για την εισαγωγή στην αναισθησία επιτυγχάνει βαθύτερη καταστολή και ύπνωση στις επίτοκες κατά τη χρονική περίοδο από την εισαγωγή στην αναισθησία μέχρι τον τοκετό, έναντι της παραδοσιακά χρησιμοποιούμενης θειοπεντάλης όταν αυτή χορηγείται σε δόση 4 mg/kg. Αυτό αποδεικνύεται από τις χαμηλότερες τιμές του διφασματικού δείκτη που καταγράφηκαν στη μελέτη αλλά και από τη χαμηλότερη καρδιακή συχνότητα των επιτόκων. Η προποφόλη χορηγούμενη επίσης σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό (100 μg/kg/min) για τη διατήρηση της αναισθησίας στην καισαρική τομή μπορεί να προσφέρει μια καλή εναλλακτική λύση έναντι του πτητικού αναισθητικού παράγοντα (όπως το σεβοφλουράνιο) που χρησιμοποιείται παραδοσιακά για το σκοπό αυτό. Θα πρέπει να τονισθεί πως δεν υπήρξαν διαφορές στα Apgar scores των νεογνών ανάμεσα στις τρεις υπό μελέτη ομάδες που να αποδεικνύουν πιθανή κατασταλτική δράση της προποφόλης, όπως επίσης δεν υπήρξαν και διαφορές στην οξεοβασική ισορροπία και στα αέρια αίματος που ελήφθησαν από την ομφαλική φλέβα και αρτηρία κατά τον τοκετό Οι επίτοκες που έλαβαν προποφόλη σε συνεχή έγχυση για τη διατήρηση της αναισθησίας, παρουσίασαν χαμηλότερα επίπεδα κορτιζόλης συγκρινόμενες με τις επίτοκες της που έλαβαν σεβοφλουράνιο για το σκοπό αυτό, ενώ παράλληλα εμφάνισαν σε αρκετές χρονικές στιγμές και την χαμηλότερη καρδιακή συχνότητα. Όσον αφορά το βάθος της ύπνωσης οι επίτοκες που έλαβαν προποφόλη παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες τιμές του διφασματικού δείκτη πλην όμως αυτό συνέβη μόνο κατά το σύντομο αλλά ιδιαίτερα κρίσιμο χρονικό διάστημα από την έναρξη της επέμβασης μέχρι και τον τοκετό του νεογνού. Κατά την παρακολούθηση των μεταβολών της β-ενδορφίνης διεγχειρητικά παρατηρήθηκε μια κορύφωση στα επίπεδα της ορμόνης κατά τη Φάση III (του τοκετού), η οποία όμως παρουσιάσθηκε μόνο στις επίτοκες εκείνες που έλαβαν σεβοφλουράνιο για την διατήρηση της αναισθησίας. Αντίθετα δεν υπήρξε ουδεμία αύξηση στις μητέρες που έλαβαν προποφόλη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση. Ωστόσο κατά τη στατιστική ανάλυση των μεταβολών στα επίπεδα της ορμόνης ανάμεσα στις ομάδες δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές που να μπορούν να οδηγήσουν σε σαφή και ασφαλή συμπεράσματα όσον αφορά την επίδραση της κάθε μεθόδου αναισθησίας στον ρυθμό έκκρισης της β-ενδορφίνης. Κατά συνέπεια η καταστολή της ενδοκρινικής stress απάντησης μίας επιτόκου στην καισαρική τομή (όπως αυτή υποδηλώνεται από τη μεταβολή στα επίπεδα της κορτιζόλης και της β-ενδορφίνης στην κυκλοφορία) σχετίζεται σε κάποιες περιπτώσεις με μια χαμηλότερη καρδιακή συχνότητα και ένα πιο ικανοποιητικό βάθος ύπνωσης (με βάση τις ενδείξεις του διφασματικού δείκτη), χωρίς ωστόσο αυτό να αποτελεί τον κανόνα κατά την χορήγηση γενικής αναισθησίας. Τέλος τα επίπεδα της κορτιζόλης στην ομφαλική αρτηρία του κυήματος παρέμειναν ιδιαίτερα χαμηλά κατά την έξοδο του νεογνού, επιβεβαιώνοντας έτσι την παλαιότερη παρατήρηση από μελέτες ότι η αύξηση στα επίπεδα της ορμόνης είναι συγκριτικά χαμηλότερη στα νεογνά που γεννιούνται με προγραμματισμένη καισαρική τομή, σε σχέση με αυτά που γεννιούνται με φυσιολογικό τοκετό ή με επείγουσα καισαρική τομή.