Αιμοδυναμικές μεταβολές μετά από βραχιόνιο - βασιλική αρτηριοφλεβική επικοινωνία

Abstract

Autogenous arteriovenous access at the upper extremities for chronic hemodialysis reasons are a primary arteriovenous access option, as they are associated with decreased rates of infection and failure and increased average patency compared to prosthetic-graft fistulas. However, improved treatment has increased the overall life expectancy of patients undergoing chronic hemodialysis for end-stage renal failure. Therefore, the commonly applied sites for autogenous arteriovenous fistulas (AVF) are often thrombosed during the course of time and a prosthetic-graft fistula is required. Basilic vein transpositioning is an alternative autogenous angioaccess option before performing a prosthetic-graft AVF. The aim of this study was to analytically describe the technical details for performing the specific AVF and to evaluate the correlation between the standards applied in this study (length of the anastomosis: 7mm, length of the basilica vein: 12 cm, diameter of the AVF > 12mm) the maturation rate of the AVF and the blood flow distal to the anastomosis. Intra and Post operative arterial steal syndrome in the contra-lateral upper extremity was also evaluated in correlation with the native and systemic haemodynamic effects of a brachial artery-basilic vein AVF. A total of ten basilic vein transpositioning procedures were performed in patients (mean age: 65.10 ± 9.10 years) undergoing haemodialysis for chronic renal failure in Papageorgiou General Hospital (Thessaloniki, Greece). Basilic vein transpositioning was chosen as an alternative because all other sites for autogenous arteriovenous angioaccess in the upper extremities had been thrombosed or due to improper vessel anatomy. The following steps were involved in the operative technique: 1. the basilic vein was exposed and mobilised under local anaesthesia (lidocaine); 2. an end-to-side anastomosis was performed between the basilic vein and the brachial artery at the level of the inner elbow joint in order to create an arteriovenous fistula; 3. the basilic vein was transposed subcutaneously so that the vessel could be easily catheterised for hemodialysis reasons in the future. The blood flow at the level of the basilic vein after performing the arteriovenous fistula and the blood flow at the level of the brachial artery, both proximally and distally to the anastomosis, were recorded intra-operatively using a high-fidelity “transit-time” ultrasound flow-meter (MediStim, Norway). The digital-brachial index (DBI: the arterial pressure at the level of the ipsilateral index finger divided by the arterial pressure of the contralateral brachial artery) was also recorded intra-operatively, using a digital arterial pressure measuring device (DinaMap). Finally, we recorded the variations of the patients’ cardiac output intra-operatively by catheterizing the contralateral radial artery inserting a cardiac-output probe into the vessel. The probe was connected to an appropriate monitor (Vigileo, Edwards Lifesciences), which continuously provided information regarding the arterial pressure wave, the subjects’ cardiac output and the pressure of the pulse wave. The specific device has been approved for all clinical applications by the FDA. Finally, we clinically evaluated the advent of arterial steal syndrome both intra and post operatively. In all cases the basilic vein was free of fibrosis and once the vessel had been exposed and mobilized the available autogenous graft was at least 3mm in diameter and 12cm in length. The arteriovenous fistula was patent in all subjects and was used for hemodialysis within 24 – 30 post-operatively, once it had matured. The mean flow of the arteriovenous fistula, as recorded intra-operatively, was 953.60 ± 313.28 ml/min. This denotes that the specific approach is potent for hemodialysis, as a blood flow above 350 ml/min is considered efficient for hemodialysis purposes. No patients developed any symptoms that would be suggestive of arterial steal syndrome ipsilaterally to the AVF, both intra-operatively and during the post-operative period. The DBI, as recorded intraoperatively, was above 0.6 in all cases, which is an objective indicator of the absence of arterial steal syndrome. The mean arterial-pressure at the contra-lateral brachial artery, after performing the AVF was significantly lower (98.17±11.39 mmHg vs. 89.40±11.38 mmHg). The cardiac output (CO) after performing the AVF increased in all cases. The mean CO was initially 5.37±1.50 L/min (range: 3.9 – 8.4), which increased to 6.55±1.98 L/min (range: 4.3 – 10). The mean increase of the CO was 1.18 L/min (21,97%). The DBI is not significantly related to the change observed in most major haemodynamic parameters after performing the AVF (CO, blood flow at the level of the AVF and the distal brachial artery). The DBI increased in all patients 30 days after the operation and once the AVF had matured. During the follow-up (range 4 – 15 months) a total of 2 AVFs had failed. In one case the basilic vein was partially occluded due to fibrous-tissue formation. The second patient was diagnosed with intimal hyperplasia at the site of the anastomosis. Conclusively, basilic vein transposition is a good autologous angioaccess alternative for hemodialysis reasons when the common access sites at the upper extremities are no longer patent. The main advantages of the specific technique include the high blood-flow at the level of the AVF, the need to only perform a single anastomosis and the low rates of infection and arterial steal syndrome.

Οι αυτόλογες αγγειακές προσπελάσεις στα άνω άκρα για χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση θεωρούνται επεμβάσεις πρώτης επιλογής και υπερτερούν συγκριτικά με τη χρήση συνθετικών μοσχευμάτων διότι εμφανίζουν καλύτερη μακροχρόνια βατότητα, αντέχουν στις επανειλημμένες παρακεντήσεις και εμφανίζουν χαμηλό ποσοστό επιμολύνσεων. Με την αύξηση όμως του προσδόκιμου επιβίωσης των νεφροπαθών ασθενών οι κοινές θέσεις αυτόλογων αγγειακών προσπελάσεων συχνά εξαντλούνται. Η μετάθεση της βασιλικής φλέβας αποτελεί δυνητικά μια εναλλακτική αυτόλογη προσπέλαση πριν την εφαρμογή συνθετικών προθέσεων. Σκοπός της μελέτης ήταν η αναλυτική περιγραφή των λεπτομερειών της τροποποιημένης τεχνικής της μεθόδου και της συσχέτισης που έχουν οι προδιαγραφές που εφαρμόστηκαν ειδικά για τη μελέτη (μήκος αναστόμωσης 7mm, μήκος βασιλικής φλέβας τουλάχιστον 12 cm και διάμετρος > 3mm) με την ωρίμανση και το μέγεθος της αιματικής ροής της επικοινωνίας. Εκτιμήθηκε, επίσης, η πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής περιφερικότερα της ΑΦ επικοινωνίας και κατ’ επέκταση φαινομένων ισχαιμίας στην άκρα χείρα σε συσχέτιση με τις τοπικές και συστηματικές αιμοδυναμικές μεταβολές που προκαλούνται από τη μετάθεση της βασιλικής φλέβας, για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία. Διενεργήθηκαν και μελετήθηκαν προοπτικά 10 μεταθέσεις της βασιλικής φλέβας σε νεφροπαθείς ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση στο Νοσοκομείο « Γ. Παπαγεωργίου », μέσης ηλικίας 65.10 έτη. Η μετάθεση της βασιλικής φλέβας στην ομάδα αυτή των ασθενών επιλέχθηκε ως αγγειακή προσπέλαση είτε γιατί οι άλλες θέσεις αυτόλογων προσπελάσεων είχαν εξαντληθεί είτε γιατί δεν μπορούσαν να δημιουργηθούν λόγω ανεπαρκών αγγείων. Η τεχνική της μεθόδου περιελάμβανε την παρασκευή και κινητοποίηση της βασιλικής φλέβας στο βραχίονα υπό τοπική αναισθησία, την δημιουργία αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας μετά από τελικο-πλάγια αναστόμωση της βασιλικής φλέβας με τη βραχιόνιο αρτηρία στον προαγκωνιαίο βόθρο και την μετάθεση του στελέχους της φλέβας στο υποδόριο ώστε να μπορεί να παρακεντηθεί διαδερμικά για αιμοκάθαρση. Διεγχειρητικά, έγινε μέτρηση της δακτυλικής πίεσης (με ψηφιακό Dinamap) για εκτίμηση του Δακτυλο-Βραχιόνιου Δείκτη και αντικειμενικό έλεγχο του συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής. Επίσης, μετρήθηκε η ροή στη βραχιόνιο αρτηρία περιφερικά από την αναστόμωση με ανοικτή την ΑΦ επικοινωνία με ροόμετρο υπερήχων “transit-time” ακριβείας (Medistim). Ακόμη, έγινε μέτρηση της ροής στη βασιλική φλέβα (με ροόμετρο υπερήχων “transit-time”, Medistim) και στη βραχιόνιο αρτηρία. Επιπρόσθετα, εκτιμήθηκε η καρδιακή παροχή και ο καρδιακός δείκτης πριν και μετά τη διάνοιξη της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας, με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (Flowtrac, Vigileo). Η συσκευή και η διαδικασία των μετρήσεων διαθέτουν έγκριση FDA για χρήση σε κλινικές εφαρμογές και στις μονάδες εντατικής θεραπείας για παρακολούθηση των μεταβολών της καρδιακής παροχής. Τέλος, ελέγθηκε κλινικά η εμφάνιση συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής βάσει συγκεκριμένου πρωτοκόλλου. Σε όλες τις περιπτώσεις ανευρέθηκε βασιλική φλέβα χωρίς ίνωση και μετά από την παρασκευή και κινητοποίηση της αποκτήθηκε αυτόλογο μόσχευμα διαμέτρου τουλάχιστον 3mm και μήκους άνω των 12cm. Η επικοινωνία λειτούργησε σε όλους τους ασθενείς και χρησιμοποιήθηκε για αιμοκάθαρση μετά από 24-30 ημέρες. Διεγχειρητικά μετά την ολοκλήρωση της ΑΦ επικοινωνίας η μέση τιμή των ροών που μετρήθηκαν στην βασιλική φλέβα ήταν 953.60 ± 313.28 ml/min. ( εύρος από 457 – 1350 L/min ). Από τα ευρήματα αυτά φαίνεται πως η μετάθεση της βασιλικής φλέβας αποτελεί προσπέλαση με σημαντική και επαρκή ροή για αιμοκάθαρση, αφού τιμές άνω των 350 ml/min θεωρούνται ικανοποιητικές για αιμοκάθαρση. Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε κλινική σημειολογία συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής από το σύστοιχο άκρο διεγχειρητικά και στη διάρκεια της παρακολούθησης. Οι τιμές του δακτυλο-βραχιόνιου δείκτη (ΔΒδ) ήταν σε όλες τις περιπτώσεις πάνω από 0.6 παρά το γεγονός ότι η τιμή του δείκτη μειώθηκε στατιστικώς σημαντικά μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας. Η τιμή ΔΒδ άνω του 0.6 αποτελεί αντικειμενικό σημείο της απουσίας συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής και ισχαιμίας των δακτύλων του σύστοιχου άνω άκρου. Παρ’ όλα αυτά, η μέση αρτηριακή πίεση στην ετερόπλευρη βραχιόνιο αρτηρία μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας από 98.17±11.40 mmHg μειώθηκε σε 89.40±11.38 mmHg, πτώση στατιστικά σημαντική. Η καρδιακή παροχή μετά τη διάνοιξη της ΑΦ επικοινωνίας αυξήθηκε σε όλους του ασθενείς (μέση αρχική τιμή: 5.37±1.49 L/min - αυξήθηκε σε 6.55±1.97 L/min). Η μέση αύξηση της καρδιακής παροχής ήταν 1,18 L/min (21%). Η αύξηση της καρδιακής παροχής συσχετίζεται με το μέγεθος της αρτηριακής ροής που εκτρέπεται δια της επικοινωνίας. Ο ΔΒδ δε σχετίζεται με τρόπο στατιστικώς σημαντικό με τη μεταβολή των άλλων αιμοδυναμικών παραμέτρων (ροή στη βασιλική φλέβα, ροή στη βραχιόνιο αρτηρία περιφερικά από την αναστόμωση, καρδιακή παροχή). Στον επανέλεγχο των ασθενών μετά από 30 ημέρες οι τιμές του ΔΒδ αυξήθηκαν. Κατά το διάστημα παρακολούθησης 4-15 μηνών σημειώθηκαν 2 ανεπάρκειες των προσπελάσεων. Στον έναν ασθενή αναπτύχθηκε ίνωση στο στέλεχος της βασιλικής φλέβας και στον άλλο παρατηρήθηκε στένωση από υπερπλασία στην αναστόμωση. Συμπερασματικά η μετάθεση της βασιλικής φλέβας αποτελεί αξιόπιστη αυτόλογη αγγειακή προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση όταν οι άλλες θέσεις προσπελάσεων στα άνω άκρα έχουν εξαντληθεί και προτείνεται ως εναλλακτική μέθοδος πριν την χρήση προθέσεων, με το πλεονέκτημα ότι δεν εμφανίζονται φαινόμενα αρτηριακής υποκλοπής στο σύστοιχο άνω άκρο. Πλεονεκτήματα της προσπέλασης είναι η υψηλή ροή στο ύψος της επικοινωνίας, η ανάγκη δημιουργίας μιας μόνο αναστόμωσης, η αντοχή στις επιμολύνσεις και η αποφυγή εμφάνισης συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής.