Νευροψυχολογικές απώτερες επιπλοκές σε παιδιά, εφήβους και νεαρούς ενήλικες ιαθέντες από παιδική οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

Abstract

Acute lymphoblastic leukemia is the most common malignant disease of childhood. The amazing improvement in survival has stimulated research into the late effects of treatment. Neurocognitive late effects, defined by problems with thinking, learning, remembering, focusing and I.Q. in general, have become an expanding area of scientific interest. However, there is no consensus in literature regarding the specific domains hampered and the extent of the problem. Although there are many studies that delineate the detrimental effects of radiotherapy on cognitive, studies for late effects of chemotherapy only protocols are few. Aim: To detect neuropsychological late effects and intervene in order to ameliorate the life of survivors and their families. Materials: A total of 52 consecutive children who suffered ALL from 1985 to 2003 were invited to participate in the study. Of them, 44 had been treated with chemotherapy only protocols (group A) and 8 with the combination of chemo- and radiotherapy (group B). The control group (group C) consisted of 24 healthy volunteers. Methods: The study protocol used consisted of an interview with a child psychiatrist, neurocognitive assessment of intellect with WISC III and WAIS-R, neurological testing with visual, brainstem and somatosensory evoked potentials, brain MRI and questionnaires both for the survivors (SF 36) and their parents (CHQ). All the statistical analyses were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows), version 13,0. Results: Total I.Q. for survivors of group A is 95,10±12,32 and 90,00±13,62 for group B. Verbal I.Q. for group A is 94,30±12,44 and 94,00±10,43 for group B. For the Performance I.Q. the scores are 97,13±11,87 and 87,33±15,00 respectively. No statistical significant differences were recorded in SEPs and BAEPs apart from the interpeak latency I-III for the right ear between groups A and B. However, there is a statistical significant prolongation of VEPs in group A when compared to group C. The prevalence of leukoencephalopathy in our study is up to 9,09% (2 out of 22 participants). The SF 36 was completed by 20 survivors, while the CHQ was completed by 18 mothers of survivors. Conclusions: Treatment used for childhood ALL in the last 15 years does not have the detrimental effects on cognitive compared to the burden from previous protocols. However, there are still adverse effects to be noted. The mean Total, Verbal and Performance I.Q. for groups A and B are within the normally expected values among the Greek population, apart from the Performance I.Q. of group B which is in the low normal of expected values. No statistical significant differences were recorded in SEPs and BAEPs apart from the interpeak latency I-III for the right ear between groups A and B. However, there is a statistical significant prolongation of VEPs in group A when compared to group C. These differences do not have impact on daily activities. LE signs were recorded in 2 out of 22 survivors who underwent a brain MRI scan, but these findings do not correlate with poor performance in neurocognitive assessment. Completion of the SF 36 questionnaire reflects the good response of survivors to their medical history. Completion of the CHQ reflects the great anxiety of parents especially for the educational process. The conclusions derived from the interviews with the child psychiatrist and the school psychologist are much more valuable. Almost all mothers have symptoms that affect their status from psychiatric point of view (e.g. post-traumatic stress disorder). Only 27,78% of survivors were aware of their medical history in detail. The 55,56% of survivors were either uninformed or misinformed by their parents.

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι η συχνότερη κακοήθης νεοπλασματική νόσος της παιδικής ηλικίας. Με την επίτευξη υψηλών ποσοστών ίασης, ολοένα και περισσότερες μελέτες επικεντρώνονται στις μακροπρόθεσμες επιπλοκές όσων επιβίωσαν από παιδικό καρκίνο, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Οι νευροψυχολογικές επιπλοκές αποτελούν μια ολοένα συχνότερα αναγνωρίσιμη απώτερη επιπλοκή της θεραπείας. Με τον όρο αυτό εννοούμε τις επιπτώσεις της θεραπείας στην ικανότητα μάθησης, τη μνήμη, την προσοχή, τη συγκέντρωση και εν γένει στο νοητικό πηλίκο (I.Q.). Ωστόσο, δεν υπάρχει ομοφωνία στη διεθνή βιβλιογραφία όσον αφορά στις ακριβείς λειτουργίες που παραβλάπτονται και στο βαθμό που αυτές συμβαίνουν. Παρά την ύπαρξη πολλών μελετών για την επίδραση της ακτινοβολίας στη νευροψυχολογική κατάσταση των επιβιωσάντων από ΟΛΛ, οι αντίστοιχες μελέτες για τις επιπτώσεις της χημειοθεραπείας μόνης είναι πολύ λιγότερες. Σκοπός: Η καταγραφή των απώτερων νευροψυχολογικών επιπλοκών που προκύπτουν από τη θεραπευτική αντιμετώπιση παιδιών που νόσησαν από ΟΛΛ, ώστε να διευκρινιστεί η βαρύτητα και η συχνότητά τους και να γίνουν οι απαραίτητες θεραπευτικές παρεμβάσεις είτε κατά τη διάρκεια της θεραπείας είτε μετά από αυτή. Τελικός στόχος είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής των παιδιών αυτών και των οικογενειών τους. Υλικό: Στη μελέτη συμμετείχαν 52 επιβιώσαντες ΟΛΛ. Οι 44 αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά μόνο με χημειοθεραπεία (ομάδα Α) και οι 8 με συνδυασμό χημειο- και ακτινοθεραπείας (ομάδα Β). Την ομάδα σύγκρισης (ομάδα Γ) συγκρότησαν 24 υγιείς εθελοντές. Μέθοδος: Το ερευνητικό μας πρωτόκολλο περιέλαβε: συνέντευξη όλων των συμμετεχόντων με παιδοψυχίατρο και σχολική ψυχολόγο, ψυχομετρική αξιολόγηση των νοητικών ικανοτήτων μέσω των σταθμισμένων κλιμάκων μέτρησης της Νοημοσύνης κατά Weschler (WISC-III και WAIS-R), εξέταση με οπτικά, ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά, απεικονιστικό έλεγχο των επιβιωσάντων με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), συμπλήρωση από γονέα ερωτηματολογίου για την υγεία του παιδιού (child health questionnaire) και συμπλήρωση από τους επιβιώσαντες >14 χρόνων ερωτηματολογίου για την ποιότητα της ζωής τους (SF 36). Για τη στατιστική ανάλυση έγινε χρήση του λογισμικού SPSS 13, 2004 LEAD Technologies, Inc. (στατιστικό πακέτο για κοινωνικές επιστήμες). Αποτελέσματα: Ο Δείκτης Νοημοσύνης των επιβιωσάντων της ομάδας Α είναι 95,10±12,32 και της ομάδας Β 90,00±13,62. Ο Λεκτικός Δείκτης Νοημοσύνης είναι 94,30±12,44 και 94,00±10,43 αντίστοιχα. Όσον αφορά στον Πρακτικό Δείκτη οι αντίστοιχες τιμές είναι 97,13±11,87 και 87,33±15,00. Η εξέταση με τα προκλητά δυναμικά κατέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά (p=0,036) στα VEP μεταξύ της ομάδας Α και της ομάδας Γ καθώς και στατιστικώς σημαντική διαφορά (p=0,028) στα BAEP δεξιά μεταξύ των ομάδων Α και Β. Ο απεικονιστικός έλεγχος με MRI εγκεφάλου κατέδειξε σημεία λευκοεγκεφαλοπάθειας σε 2 από τους 22 επιβιώσαντες. Το ερωτηματολόγιο SF-36 συμπληρώθηκε από 20 επιβιώσαντες, ενώ το CHQ από 18 μητέρες. Συμπεράσματα: Οι επιπτώσεις της θεραπείας στη νοητική λειτουργία δεν έχουν τη βαρύτητα του παρελθόντος, αλλά εξακολουθεί να καταγράφεται κάποιου βαθμού αρνητική επίπτωση. Η μέση τιμή για το Δείκτη Νοημοσύνης και τους επιμέρους Δείκτες για τους επιβιώσαντες των ομάδων Α και Β είναι στα μέσα φυσιολογικά όρια εκτός από τον Πρακτικό Δείκτη για την ομάδα Β που είναι στα χαμηλά φυσιολογικά. Η εξέταση με τα προκλητά δυναμικά κατέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα VEP μεταξύ της ομάδας Α και της ομάδας Γ καθώς και στατιστικώς σημαντική διαφορά στα BAEP δεξιά μεταξύ των ομάδων Α και Β. Και στις δύο περιπτώσεις τα ευρήματα δεν έχουν σημαντικότητα σε κλινικό επίπεδο. Ευρήματα της λευκοεγκεφαλοπάθειας καταγράφηκαν σε 2 από τους 22 επιβιώσαντες. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά δεν συσχετίζονται με κακή επίδοση στις ψυχομετρικές δοκιμασίες. Οι απαντήσεις στο SF 36 δείχνουν καλή ανταπόκριση στην εμπειρία της νόσησης από λευχαιμία στην παιδική ηλικία. Οι απαντήσεις στο CHQ αναδεικνύουν την έντονη αγωνία των μητέρων ειδικά για την εκπαιδευτική διαδικασία. Περισσότερο ασφαλή συμπεράσματα προέκυψαν από τις διαδοχικές συναντήσεις με την παιδοψυχίατρο και τη σχολική ψυχολόγο. Σχεδόν όλες οι μητέρες παρουσιάζουν συμπτώματα που σχετίζονται με την ψυχική τους κατάσταση. Από όσους συμμετείχαν μόνο το 27,78% είχαν ενημερωθεί για την ακριβή διάγνωση της νόσου τους. Στην πλειοψηφία τους δεν είχαν ενημερωθεί καθόλου από τους γονείς ή τους είχαν δοθεί ψευδείς εξηγήσεις.