Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας και ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο

Abstract

Part 1: This study was performed to analyze the acid -base and electrolyte disorders as well as the pathogenetic mechanisms in a group of alcoholic patients who were admitted to the Internal Medicine Department due to alcoholic liver disease. We studied 79 patients with age range 31-78 years. None of the patients had any other underlying medical condition or was receiving medications that could affect the acid - base and electrolyte balance. After informed consent and before any medical intervention, a laboratory evaluation of acid-base parameters and electrolytes was made in the blood and urine. Thirty-two patients (40.5%) had acid-base disorders. Ten patients (12.6%) had pure respiratory alkalosis, 2 pure metabolic alkalosis (2.5%), while 20 patients (25.3%) had the so-called syndrome of alcoholic ketoacidosis. Forty- one patients (52%) had electrolyte disorders. Eighteen patients (22.8%) had hyponatremia. However, five patients had pseudohyponatremia due to the alcohol-induced hypertriglyceridemia. Two patients (2.5%) with increasing unexplainable losses of fluid had hypernatremia. Hypokalemia was observed in ten patients (12.6%), hypomagnesemia in 25 patients (31.6%) hypophosphatemia in 23 patients (29.1%), hyperphosphatemia in 2 patients and hypocalcemia in 17 patients (21.5%). In fact, only seven patients had true hypocalcemia. Finally, it is obvious that alcoholic patients develop certain acid-base and electrolyte disorders through various pathogenetic mechanisms. Part 2: Changes in the mineral components of bones are frequently observed as a complication of chronic liver disease. The aim of that part of the study was to evaluate the bone density of minerals in patients with chronic liver disease who had not received any treatment with corticosteroids and to investigate any possible correlation with the histological stage of chronic liver disease. The bone density of minerals in 27 patients with chronic hepatitis and 17 patients with cirrhosis was compared with that of related healthy controls. The partial analysis of neutron activation was used for the measurement of phosphorus in the hand bones, the single measurement of photon absorption was used for the measurement of bone density of minerals in the forearm and double energy recording of absorption of X rays was used for the measurement of spinal bone density of minerals. These non-interventional methods were completed with data taken from high resolution X rays and biochemical tests. Reduced metacarpal bone cortical width was found in five patients, all in the group of cirrhotics. In addition, the mean levels of parathormone and 25-hydroxyvitamin D were reduced in that group of patients. The mean levels of the bone minerals assessed by in vivo methods did not differ significantly between patients in early stages of chronic liver disease and healthy controls. In contrast, these levels were significantly reduced by 9% in patients with advanced chronic liver disease (cirrhosis) as compared with controls. In conclusion, only in advanced chronic liver disease there is increased risk of osteoporosis and bone fractures. Part 3: The degree of activation of renin-angiotensin system in patients with chronic liver disease has been correlated with the severity and prognosis of liver disease. The aim of this part of the study was to evaluate the activity of renin-angiotensin system in seven cirrhotic patients with ascites (group A), in 19 patients without ascites (group B) and in 9 patients with chronic hepatitis without cirrhosis (group C). From the 35 patients of the study, 21 were male and the mean age of the patients was 63±9 years. In group A, six of the 7 patients were receiving spironolactone (100-300 mg daily) and furosemide (20- 40 mg daily). We excluded patients with hypertension or under medications that could affect the renin-angiotensin system except the above mentioned diuretics. We measured electrolyte levels, the activity of plasma rennin (PRA) in supine (S) and upright (U) position, sodium and potassium concentrations in 24 hour- urine collection, the fractional excretion of sodium (FENa⁺) and the clearance of pure water without electrolytes(CᵉH₂0). Diuretics had been discontinued three days before PRA measurement. PRA differed significantly among the three groups both in the upright and supine position and increased levels were found in group A as compared with group B and C. In contrast, PRA did not differ significantly between groups B and C. PRA values were not correlated with any of the other examined parameters in any of the groups. In conclusion, patients with cirrhosis and ascites develop activation of the renin angiotensin system, as was shown by the values found in upright and supine position and this increase has probably a prognostic value for the severity of cirrhosis and the magnitude of hemodynamic alterations that have been caused by ascites.

Μέρος 1°: Αυτή η μελέτη έγινε για να αναλύσει τις διαταραχές οξέων-βάσεων και ηλεκτρολυτών και τους παθογενετικούς μηχανισμούς που περιλαμβάνονται σε αλκοολικούς ασθενείς που εισήχθησαν στην κλινική μας λόγω αλκοολικής ηπατοπάθειας. Μελετήσαμε 79 αλκοολικούς ασθενείς ηλικίας 31-78 ετών. Κανένας δεν είχε οποιαδήποτε άλλη ασθένεια ή ελάμβανε φάρμακα που επηρεάζουν την ισορροπία οξέων-βάσεων και ηλεκτρολυτικές παραμέτρους. Στην αποδοχή τους και πριν από οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση, πραγματοποιήθηκε εργαστηριακή διερεύνηση της οξεοβασικής ισορροπίας και των ηλεκτρολυτικών παραμέτρων στον ορό και στα ούρα. Τριάντα δύο ασθενείς (40,5%) είχαν διαταραχές οξέων-βάσεων. Δέκα ασθενείς (12,6%) είχαν καθαρή αναπνευστική αλκάλωση, 2 ασθενείς καθαρή μεταβολική αλκάλωση (2,5%), ενώ 20 ασθενείς (25,3%) είχαν το αποκαλούμενο σύνδρομο της αλκοολικής κετοξέωσης. Σαράντα ένας ασθενείς (52%) είχαν ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Δεκαοχτώ ασθενείς (22,8%) είχαν υπονατριαιμία. Εντούτοις, 5 ασθενείς είχαν ψευδοϋπονατριαιμία λόγω της προκληθείσας από το αλκοόλ υπερτριγλυκεριδαιμίας. Δύο ασθενείς (2,5%) με αυξανόμενες ανεξήγητες απώλειες είχαν υπερνατριαιμία. Υποκαλιαιμία βρέθηκε σε 10 ασθενείς (12,6%), υπομαγνησιαιμία σε 25 ασθενείς (31,6%), υποφωσφαταιμία σε 23 ασθενείς (29,1%), υπερφωσφαταιμία σε 2 ασθενείς (2,5%), και υπασβεστιαιμία σε 17 ασθενείς (21,5%). Εντούτοις, μόνο 7 ασθενείς είχαν αληθή υπασβεστιαιμία. Τελικά, οι αλκοολικοί ασθενείς αναπτύσσουν μια σειρά διαταραχών οξέων-βάσεων και ηλεκτρολυτών εξαιτίας διαφόρων παθογενετικών μηχανισμών. Μέρος 2°: Αλλαγές στα μέταλλα των οστών είναι μια συχνή επιπλοκή χρόνιας ηπατοπάθειας. Ο στόχος του σκέλους αυτού της μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η κατάσταση των μετάλλων στα οστά στους ασθενείς με χρόνια πάθηση ήπατος που δεν ελάμβαναν αγωγή με κορτικοστεροειδή και να ερευνηθεί οποιαδήποτε πιθανή συσχέτιση με το ιστολογικό στάδιο της ηπατικής νόσου. Η κατάσταση των μετάλλων στα οστά σε 27 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα, και 17 με ενεργό κίρρωση συγκρίθηκαν με αυτήν των αντιστοιχημένων ελέγχων υγιών μαρτύρων. Η μερική ανάλυση ενεργοποίησης νετρονίων σωμάτων εφαρμόστηκε για τη μέτρηση του φωσφόρου στα οστά του χεριού, η μονή μέτρηση απορρόφησης φωτονίου για τη μέτρηση της περιεκτικότητας σε μέταλλα στο οστό του αντιβραχίου και διπλής-ενέργειας μέτρηση απορρόφησης ακτινών X για τη μέτρηση της νωτιαίας οστικής πυκνότητας σε μέταλλα. Αυτές οι μη επεμβατικές μετρήσεις συμπληρώθηκαν με στοιχεία που λήφθηκαν από ακτινογραφίες υψηλής ανάλυσης και βιοχημικές εξετάσεις. Μειωμένο πάχος φλοιού στο μετακάρπιο βρέθηκε σε πέντε ασθενείς, όλοι στην κιρρωτική ομάδα. Επιπλέον, οι μέσες τιμές επιπέδων ολικής παραθορμόνης και 25υδροξυβιταμίνης D ήταν μειωμένες σε αυτήν την ομάδα ασθενών. Οι μέσες τιμές των ποσοτήτων των μετάλλων που αξιολογήθηκαν από τις in vivo τεχνικές στους ασθενείς στα αρχικά στάδια της ηπατικής νόσου δεν διέφεραν στατιστικά από εκείνες των αντιστοιχισμένων κανονικών μαρτύρων. Αντίθετα, αυτές οι ποσότητες μειώθηκαν κατά 9% στους ασθενείς στα προχωρημένα στάδια ηπατοπάθειας (κίρρωση) σε σχέση με τους μάρτυρες. Συμπερασματικά, μόνο τα προχωρημένα στάδια της ηπατικής νόσου συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης και κίνδυνο καταγμάτων. Μέρος 3°: Η ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε ασθενείς με ηπατική νόσο έχει συσχετιστεί με τη βαρύτητα της ηπατικής νόσου και την πρόγνωση των ασθενών. Σκοπός του σκέλους αυτού της μελέτης μας ήταν η εκτίμηση της δραστηριότητας του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε 7 κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη (ομάδα Α), σε 19 κιρρωτικούς ασθενείς χωρίς ασκίτη (ομάδα Β) και σε 9 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (ομάδα Γ). Από τους 35 ασθενείς της μελέτης, 21 ήταν άνδρες, ενώ η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 63±9 έτη. Στην ομάδα Α, 6 από τους 7 ασθενείς ελάμβαναν σπειρονολακτόνη (100-300 mg/μέρα) και φουροσεμίδη (20-40 mg/ημέρα). Αποκλείστηκαν υπερτασικοί ασθενείς, καθώς και άτομα που έπαιρναν φάρμακα, εκτός από διουρητικά, που επηρεάζουν τη δραστηριότητα του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Μετρήθηκαν οι ηλεκτρολύτες ορού, η δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (PRA) σε ύπτια (Υ) και όρθια (Ο) θέση, το Κ⁺ και το Na⁺ των ούρων 24ώρου, η κλασματική απέκκριση του Na⁺ (FENa⁺) και η κάθαρση ελεύθερου ηλεκτρολυτών ύδατος (CᵉH₂0). Τα διουρητικά φάρμακα διακόπηκαν για τις τελευταίες τρεις ημέρες πριν τη μέτρηση της PRA. H PRA διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ των ομάδων τόσο στην ύπτια, όσο και στην όρθια θέση και αυξημένες τιμές βρέθηκαν στην ομάδα A σε σχέση με τις ομάδες Β και Γ. Αντίθετα, η PRA δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ των ομάδων Β και Γ. Οι τιμές PRA δεν σχετίζονταν και στις τρεις ομάδες με τις υπόλοιπες παραμέτρους που ελέγχθηκαν. Επίσης το Na⁺ ορού βρέθηκε στατιστικά σημαντικά χαμηλότερο στην ομάδα A σε σχέση με τις ομάδες Β και Γ. Κατά συμπέρασμα, ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη, εμφανίζουν ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, όπως επιβεβαιώνεται από τις τιμές PRA σε ύπτια και όρθια θέση, και η αύξηση αυτή έχει πιθανώς προγνωστικό χαρακτήρα για τη βαρύτητα της κίρρωσης και το μέγεθος των αιμοδυναμικών μεταβολών που έχον επέλθει λόγω του ασκίτη.