Ανατομική και ιστολογική μελέτη των ηβοπροστατικών συνδέσμων και η συμμετοχή τους στον σφιγκτηριακό μηχανισμό της ουρήθρας

Abstract

The puboprostatic ligaments, which corresponds to the Posterior pubourethral ligaments of the woman, constitute anatomical elements, which together with the medial and anterior pubourethral ligaments constitute the suspension system of the external sphincter and the membranous urethra from the pubic bone, knowed long time age to the surgeons of the small pelvis, as we can see from the literature, but they do not have study them well up today. The purpose of our study is to search in depth the texture, the course, the relations and the contribution of the puborpostatic ligaments to the active control of the urination and to show if the preservation of the puboprostatic ligaments during the radical retro pubic or radical perineal prostatectomy contributes to the postprostatectomy continence. We study macroscopically and microscopically the puborpostatic ligaments in 20 cadavers and 10 radical perineal prostatectomy patients and in 16 retropubic radical prostatectomy patients, cutting the puboprostatic ligaments in different sections and we follow them for 8 months. In all the cases we did nerve sparing surgeon according to Dr Walsh technic, and we try to preserve the attachments of the ligaments on the anterior surface of the urethra. During our anatomical study we observe that the puboprostatic ligaments look like fibrous tapes, continuation of the pelvic fascia. They contain smooth muscular fibers and connective tissue, extending from the posterior surface of the pubic bones till the apex of the prostate, attached to the wall of the membranous urethra and terminate to the outer surface of the external sphincter. We observe that in 7 from the 10 patients who had radical perineal prostatectomy and in whom we preserve the puboprotate ligaments they were continent immediately after the remove of the catheter and none from these patients needs protections 1 month after the operation. In 6 from the 16 patient which underwent in radical retropubic prostatectomy, with transection of the puboprostatic ligaments close to the apex of the prostate and they had lesspostoperative incontinence com parried with the rest that they had transection of the ligaments close to the pubic symphysis. In conclusion the puboprostatic ligaments are inseparable elements of the suspension system of the male urethra, and they have close relation with the external urethral sphincter. The preservation of the anatomical integrity or the transection close to the prostatic apex with the preservation of neurovascular bundle can reduce the postoperative incontinence something that must be studied more in clinical level.

Οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι οι οποίοι αντιστοιχούν με τους οπίσθιους ηβοουρηθρικούς συνδέσμους της γυναίκας αποτελούν ανατομικά στοιχεία τα οποία μαζί με τον μέσο και τον πρόσθιο ηβοουρηθρικό σύνδεσμο διαμορφώνουν το σύστημα ανάρτησης του έξω σφιγκτήρα και της υμενώδους ουρήθρας από το ηβικό οστούν, γνωστοί από παλιά στους χειρουργούς της ελάσσονος πυέλου, όπως φαίνεται από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα. Σκοπός της μελέτης μας είναι να ερευνήσουμε σε βάθος την υφή τηνπορεία τις σχέσεις αλλά και την συνεισφορά των ηβοπροστατικών συνδέσμων στον βουλητικό έλεγχο της ούρησης, να διαπιστώσουμε κατά πόσο η διατήρηση της ανατομικής τους ακεραιότητας μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη της μετεγχειρητικής ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή αλλά και να καθορίσουμε τα όρια εκτομής στις περιπτώσεις όπου η διατομή των ηβοπροστατικών είναι απαραίτητη, ώστε να εξασφαλίζεται όσο το δυνατό η εγκράτεια των ούρων μετεγχειρητικά. Μελετήσαμε μακροσκοπικά και μικροσκοπικά τους ηβοπροστατικούς συνδέσμους σε 20 νεκροτομικά παρασκευάσματα καθώς και την πορεία της επιπλοκής της μετεγχειρητικής ακράτειας των ούρων σε 10 ασθενείς οι οποίοι υπεβλήθησαν σε περινεϊκή προστατεκτομή και σε 16 ασθενείς μετά οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή με διαφορετικά σημεία διατομής, οι οποίοιπαρακολουθήθηκαν επί 8μηνο. Σε όλα τα περιστατικά μας εφαρμόσθηκε η τεχνική διατήρησης του αγγειονευρώδους δεματίου κατά Walsh, και έγινε προσπάθεια διατήρησης των προσφύσεων όλων των συνδέσμων επί της πρόσθιας επιφανείας της ουρήθρας. Κατά την ανατομική μας μελέτη παρατηρήσαμε ότι οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι εμφανίζονται σαν ινώδεις ταινίες, προερχόμενες από αναδίπλωση της πυελικής περιτονίας. Αποτελούνται από λείες μυϊκές ίνες και συνδετικό ιστό, εκτείνονται από την οπίσθια επιφάνεια των ηβικών οστών μέχρι την κορυφή του προστάτη, προσφύονται στο τοίχωμα της υμενώδους μοίρας της ουρήθρας και καταλήγουν στην περιφέρεια του έξω σφιγκτήρα αυτής. Κατά την κλινική και χειρουργική μας μελέτη παρατηρήσαμε ότι 7 από τους 10 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περινεϊκή ριζική προστατεκτομή κατά την οποία διατηρήθηκε η πλήρης ανατομική ακεραιότητα των ηβοπροστατικών συνδέσμων ήταν εγκρατείς αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα, και κανένας από αυτούς τους 10 ασθενείς δεν έχει ανάγκη προστατευτικού μέσου ήδη από το πρώτο μετεγχειρητικό δίμηνο. Οι 6 από τους 16 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή, στους οποίους η διατομή των ηβοπροστατικών συνδέσμων πραγματοποιήθηκε πλησίον της κορυφής του προστάτη εμφάνιζαν χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής ακράτειας σε σχέση με εκείνους όπου η διατομή πραγματοποιήθηκε πλησίον της ηβικής σύμφυσης όσον αφορά και την ένταση αλλά και την διάρκεια της επιπλοκής αυτής. Συμπερασματικά οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι αποτελώντας αναπόσπαστα στοιχεία του συστήματος ανάρτησης της ανδρικής ουρήθρας, βρίσκονται σε στενή ανατομική σχέση με τον έξω σφιγκτήρα αυτής. Η διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας τους ή η διατομή τους πλησίον της κορυφής του προστάτη, σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές πρόληψης (π.χ. τεχνική διατήρησης αγγειονευρώδους δεματίου), μπορεί να εξασφαλίσει χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικής ακράτειας και θα πρέπει να διερευνηθεί περισσότερο σε κλινικό επίπεδο.