Πρακτικές που αφορούν στο τέλος της ζωής στη μονάδα εντατικής θεραπείας

Abstract

Intensive care may prolong the dying process in patients who have been unresponsive to the treatment already provided. Limitation of life-sustaining therapy, either by withholding or withdrawing support, is an ethically acceptable and common worldwide practice. The purpose of the present study was to examine the frequency, types and rationale of limiting life support in Greek intensive care units (ICUs), the clinical and demographic parameters associated with it, and the participation of relatives in decision–making. This was a prospective observational study conducted in 8 Greek multidisciplinary ICUs. We studied all consecutive ICU patients who died, excluding those who stayed in the ICU less than 48 hours or were brain dead. Three hundred and six patients comprised the study population, with a mean age of 64 years and a mean APACHE II score on admission of 21. Of study patients, 41% received full support including unsuccessful cardiopulmonary resuscitation (CPR), 48% died after withholding of CPR, 8% died after withholding of other treatment modalities besides CPR, and 3% died after withdrawal of treatment. Patients in whom therapy was limited had a longer ICU (p<0.01) and hospital (p=0.01) length of stay, a lower GCS on admission (p<0.01), a higher APACHE II score 24 hours prior to death (p<0.01), and were more likely to be admitted with a neurological diagnosis (p<0.01). Patients who received full support were more likely to be admitted with either a cardiovascular (p=0.02) or trauma diagnosis (p=0.05), and to be surgical rather than medical (p=0.05). The main factors that influenced the physician’s decision were, when providing full support, reversibility of illness and prognostic uncertainty, while, when limiting therapy, unresponsiveness to treatment already offered, prognosis of underlying chronic disease, and prognosis of acute disorder. Relatives’ participation in decision-making occurred in 20% of cases. Reasons for not discussing end-of-life dilemmas with relatives included the fact that the family was thought not to understand (60%) and the family was unavailable (25%). Advance directives were rare (1%). Conclusively, limitation of life-sustaining treatment is a common phenomenon in Greek ICUs. However, in a large majority of cases, it is equivalent to the withholding of CPR alone. Withholding of other therapies besides CPR and withdrawal of support are infrequent. The main factor that motivates the decision to limit therapy is unresponsiveness to treatment already offered. Medical paternalism predominates in decision-making.

Η εντατική θεραπεία δυνατόν να παρατείνει τη διαδικασία του θανάτου ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στην ήδη χορηγηθείσα αγωγή. Η μη-κλιμάκωση ή απόσυρση της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής αποτελεί μια ηθικώς αποδεκτή και παγκοσμίως διαδεδομένη πρακτική. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τη συχνότητα, τις μορφές και το σκεπτικό της μη-κλιμάκωσης / διακοπής της υποστήριξης στις ελληνικές Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), τις κλινικές και δημογραφικές παραμέτρους που σχετίζονται με αυτήν, και τη συμμετοχή των συγγενών στη λήψη της απόφασης. Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη παρατήρησης η οποία διενεργήθηκε σε 8 ελληνικές πολυδύναμες ΜΕΘ. Μελετήσαμε όλους τους διαδοχικούς ασθενείς που πέθαναν στη ΜΕΘ εντός συγκεκριμένων χρονικών περιόδων, αποκλείοντας αυτούς που παρέμειναν στη ΜΕΘ για λιγότερο από 48 ώρες, καθώς και τους εγκεφαλικά νεκρούς. Ο πληθυσμός της μελέτης απαρτίσθηκε από 306 ασθενείς, με μέση ηλικία 64 έτη και μέσο APACHE II score εισόδου στη ΜΕΘ 21. Από τους ασθενείς αυτούς, 41% έλαβαν πλήρη υποστήριξη μέχρι τέλους, συμπεριλαμβανομένης της ανεπιτυχούς προσπάθειας καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ), ενώ 48% πέθαναν χωρίς να επιχειρηθεί ΚΑΡΠΑ (αλλά εξαντλήθηκαν όλα τα υπόλοιπα διαθέσιμα υποστηρικτικά μέσα). Σε 8%, έλαβε χώρα μη-κλιμάκωση της αγωγής (που αφορούσε και σε άλλες θεραπείες πέραν της ΚΑΡΠΑ), και σε 3% έγινε διακοπή αγωγής. Οι ασθενείς στους οποίους η αγωγή περιορίσθηκε καθ’ οιονδήποτε τρόπο, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς που υποστηρίχθηκαν πλήρως μέχρι τέλους και με εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, είχαν μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ (p<0.01), μεγαλύτερο ολικό χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο (p=0.01), χαμηλότερο GCS score εισαγωγής στη ΜΕΘ (p<0.01), υψηλότερο APACHE II score 24 ώρες προ του θανάτου (p<0.01), και ήταν πιθανότερο να φέρουν ως διάγνωση εισόδου στη ΜΕΘ νευρολογική νόσο (p<0.01). Οι ασθενείς που υποστηρίχθηκαν πλήρως ήταν πιθανότερο να έχουν εισαχθεί λόγω καρδιοαγγειακής νόσου (p=0.02) ή τραύματος (p=0.05), και να είναι χειρουργικοί μάλλον παρά παθολογικοί (p=0.05). Οι κύριοι παράγοντες που επηρέασαν την απόφαση του ιατρού ήταν, όσον αφορά μεν στην παροχή ενεργού υποστήριξης, η αναστρεψιμότητα της ασθένειας και η προγνωστική αβεβαιότητα, όσον αφορά δε στη μη-κλιμάκωση / απόσυρση της αγωγής, η απουσία ανταπόκρισης στην ήδη χορηγουμένη θεραπεία, η πρόγνωση της υποκειμένης χρονίας νόσου και η πρόγνωση της οξείας διαταραχής. Συμμετοχή των συγγενών στη λήψη της απόφασης υπήρξε στο 20% των περιπτώσεων. Οι λόγοι της μη-συζητήσεως των προτελευτίων διλημμάτων με τους συγγενείς ήταν η αντίληψη ότι η οικογένεια δεν θα κατανοούσε το προς επίλυση πρόβλημα (60%) και η μη-διαθεσιμότητά της (25%). Οι εκ των προτέρων δοθείσες οδηγίες ήσαν σπάνιες (1%). Συμπερασματικά, ο περιορισμός της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής αποτελεί συχνό φαινόμενο στις ελληνικές ΜΕΘ. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ισοδυναμεί με αναστολή μόνον της ΚΑΡΠΑ. Η μη-κλιμάκωση της αγωγής, όσον αφορά άλλες θεραπείες πέραν της ΚΑΡΠΑ, και η απόσυρση αγωγής είναι ασυνήθεις. Ο κύριος παράγοντας που ωθεί στην απόφαση περιορισμού της αγωγής είναι η απουσία ανταπόκρισης στη ήδη χορηγουμένη θεραπεία. Ο ιατρικός πατερναλισμός κυριαρχεί στη διαδικασία λήψης της απόφασης.