Ανάπτυξη πλαισίου ηθικής για την αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας

Abstract

Precision medicine has entered routine clinical practice, yet its evaluation through Health Technology Assessment (HTA) remains ethically underdeveloped. Existing instruments do not address the distinctive ethical demands of genomic profiling, AI-based clinical decision support, and the equitable distribution of benefits from high-cost targeted therapies. Regulation (EU) 2021/2282 delegates non-clinical ethical assessment to the Member States through Article 13, without providing a methodological tool. The theoretical part constructs a hybrid framework combining principlism, the justice philosophy of Rawls and Daniels, Accountability for Reasonableness, and the ethics of care, and reviews the international ethical frameworks for HTA. The empirical part applied a modified two-round Delphi study with eighteen Greek experts in bioethics, HTA, genomic medicine, nursing, and health policy. In the first round, thirty-two candidate criteria across seven thematic domains were assessed. Retention required a Content Validity Ratio of at least 0.42 and at least 80% agreement. In the second round, consensus was confirmed with a median of at least 2.0.Fifteen of the thirty-two criteria met the retention threshold. All fifteen achieved consensus with a median of 3.0 and agreement of 94.4 to 100%. Five domains constituted the final framework: fundamental ethical principles; transparency and accountability; equity and access; digital health and artificial intelligence; and pandemic preparedness. The domains of environmental sustainability and social acceptability were not validated. A central finding is the asymmetry of consensus. Agreement was strong when a principle was stated abstractly and weaker when it had to become an operational criterion, with the equity dimension capturing this tension most clearly. This dissertation presents one of the first empirically grounded ethical frameworks for precision medicine HTA developed within an EU Member State through a formal Delphi process. The framework is operationalised through a ready-to-use ethics checklist designed for direct integration into national submission and appraisal procedures. The framework was illustratively applied to two cutting-edge technologies, a CAR-T therapy and an AI-based clinical decision support system, which activated different ethical dimensions. Beyond the Greek setting, the methodology is transferable to other Member States under Article 13.

Η εξατομικευμένη ιατρική έχει εισέλθει στην κλινική πράξη, αλλά η διερεύνησή της μέσω της Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (ΑΤΥ) παραμένει ηθικά υπανάπτυκτη. Τα υπάρχοντα εργαλεία δεν αντιμετωπίζουν τις ιδιαίτερες ηθικές απαιτήσεις της γονιδιωματικής, της κλινικής υποστήριξης απόφασης με τεχνητή νοημοσύνη και της δίκαιης κατανομής των ωφελειών από τις στοχευμένες θεραπείες υψηλού κόστους. Ο Κανονισμός 2021/2282 αναθέτει με το Άρθρο 13 τη δεοντολογική αξιολόγηση στα κράτη μέλη, χωρίς να παρέχει μεθοδολογικό εργαλείο. Στο θεωρητικό μέρος της διατριβής συγκροτείται υβριδικό πλαίσιο που συνδυάζει την αρχοθετική προσέγγιση, τη φιλοσοφία δικαιοσύνης των Rawls και Daniels, καθώς και την ηθική της φροντίδας, και επισκοπούνται τα διεθνή ηθικά πλαίσια ΑΤΥ. Στο εμπειρικό μέρος εφαρμόστηκε τροποποιημένη μελέτη Delphi δύο γύρων με δεκαοκτώ Έλληνες εμπειρογνώμονες από τη βιοηθική, την ΑΤΥ, τη γονιδιωματική ιατρική, τη νοσηλευτική και την πολιτική υγείας. Στον πρώτο γύρο αξιολογήθηκαν τριάντα δύο υποψήφια κριτήρια σε επτά θεματικά πεδία. Η διατήρηση απαιτούσε δείκτη εγκυρότητας περιεχομένου ίσο ή μεγαλύτερο του 0,42 και συμφωνία τουλάχιστον 80%. Στον δεύτερο γύρο επιβεβαιώθηκε η συναίνεση με διάμεσο ίσο ή μεγαλύτερο του 2,0.Δεκαπέντε από τα τριάντα δύο κριτήρια ικανοποίησαν τα κριτήρια διατήρησης. Και τα δεκαπέντε επικύρωσαν συναίνεση με διάμεσο 3,0 και συμφωνία από 94,4 έως 100%. Πέντε πεδία συγκρότησαν το τελικό πλαίσιο: θεμελιώδεις ηθικές αρχές, διαφάνεια και λογοδοσία, ισότητα και πρόσβαση, ψηφιακή υγεία και τεχνητή νοημοσύνη, και ετοιμότητα πανδημιών. Τα πεδία της περιβαλλοντικής βιωσιμότητας και της κοινωνικής αποδοχής δεν επικυρώθηκαν. Ένα κεντρικό εύρημα είναι η ασυμμετρία της συναίνεσης. Η συμφωνία ήταν ισχυρή όταν μια αρχή διατυπωνόταν αφηρημένα και ασθενέστερη όταν έπρεπε να γίνει λειτουργικό κριτήριο, με τη διάσταση της ισότητας να αποτυπώνει καθαρότερα αυτή την ένταση. Η διατριβή προτείνει ένα από τα πρώτα εμπειρικά θεμελιωμένα πλαίσια ηθικής για την ΑΤΥ της εξατομικευμένης ιατρικής σε κράτος μέλος της ΕΕ, μέσω τυπικής διαδικασίας Delphi. Το πλαίσιο λειτουργικοποιείται μέσω ενός έτοιμου προς χρήση καταλόγου ελέγχου ηθικής, σχεδιασμένου για άμεση ένταξη στις εθνικές διαδικασίες υποβολής και αξιολόγησης. Το πλαίσιο εφαρμόστηκε ενδεικτικά σε δύο τεχνολογίες αιχμής, μια θεραπεία CAR-T και ένα σύστημα κλινικής υποστήριξης απόφασης με τεχνητή νοημοσύνη, που ενεργοποίησαν διαφορετικές δεοντολογικές διαστάσεις. Πέρα από το ελληνικό πλαίσιο, η μεθοδολογία είναι μεταφέρσιμη σε άλλα κράτη μέλη κάτω από το Άρθρο 13.