Η επίδραση της σταθερής εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης ψυχιατροδικαστικών ασθενών στη λειτουργικότητα/ποιότητα ζωής τους και στην υποτροπή παραβατικότητας

Abstract

Introduction: Forensic psychiatric patients with severe mental disorders constitute a particularly demanding and socially vulnerable population, as they present increased psychopathological burden, low functioning, poor quality of life, high rates of comorbidity and a history of criminal behaviour. The outpatient follow-up and support require a comprehensive understanding of the factors influencing clinical stabilization, functional recovery and relapse risk. Despite the importance of these parameters, available data regarding the long-term course of forensic psychiatric patients in terms of functioning, quality of life, general health, psychiatric symptomatology, impulsivity and aggression remain limited, particularly within the context of outpatient care. Aim: The study investigated the impact of systematic outpatient follow-up in forensic psychiatric patients monitored at the Forensic Psychiatry Outpatient Unit of the University General Hospital “Attikon” and compared their changes with a group of psychiatric patients without a history of criminal behaviour. Changes in functioning, quality of life, general health, psychopathology and psychiatric symptomatology, impulsivity and aggression were examined across four timepoints over a 24-month period, with the aim of identifying factors associated with stabilization, functional recovery and reduction of relapse risk. Method: A prospective longitudinal study was conducted, including 120 participants (mean age 41.3), of whom 63 (52.5%) were forensic psychiatric patients and 57 (47.5%) were psychiatric patients. Participants were assessed at T1 (baseline), T2 (6 months), T3 (12 months) and T4 (24 months). Evaluation included demographic, social, clinical and legal characteristics, as well as the GAF, WHOQOL-BREF, GHQ-28, PANSS, BIS-11 and AQ scales. Statistical analysis included descriptive statistics, x², t-tests, repeated-measures analyses (ANOVA/mixed linear models) and multivariable linear regression analyses. Results: The majority of participants were male (82.5%). The primary diagnosis was schizophrenia/psychosis (96.5%). Among forensic psychiatric patients, comorbidity with antisocial personality disorder (36.5%) and substance use disorder (19%) was recorded. A total of 72% of all participants were unemployed, while social support was lower among forensic psychiatric patients (68.3% vs 89.5%). A percentage of 71.4% of forensic psychiatric patients had served a prison sentence, 47.6% for 1–10 years. Among them, 39.7% had committed acts causing, or intending to cause, physical harm to another person, while in 39.7% the victims were familiar individuals, and 39,7% had a previous offending or criminal history. Recidivism during the 24-month follow-up occurred in only 3.2%.Regarding functioning (GAF), a significant improvement was observed (p<0,001), with mean scores increasing from 50.3 (T1) to 62.7 (T4) in forensic psychiatric patients and from 51.2 (T1) to 64.1 (T4) in psychiatric patients. Quality of life (WHOQOL-BREF) improved significantly across all domains (p<0.001). Overall QoL increased from 33.53 (T1) to 68.85 (T4) in forensic psychiatric patients and from 34.87 (T1) to 69.08 (T4) in psychiatric patients, while the “Environment” domain showed greater improvement in forensic psychiatric patients (p≈0.02). General health (GHQ-28) improved significantly (p<0.001), with total scores decreasing from 34.1 to 14.84 in forensic psychiatric patients and from 35.51 to 13.63 in psychiatric patients. Psychopathology and psychiatric symptomatology (PANSS) decreased significantly (p<0.001), from 75.71 (T1) to 45.86 (T4) in forensic psychiatric patients and from 76.84 (T1) to 44.05 (T4) in psychiatric patients, while Composite scale scores were consistently higher in forensic psychiatric patients across all measurements, as were Positive subscale scores at T3 and T4. Impulsivity (BIS-11) decreased significantly (p<0.001) in both groups, with consistently higher levels in forensic psychiatric patients. Similarly, aggression (AQ) decreased significantly (p<0.001), from 99.62 (T1) to 85.25 (T4) in forensic psychiatric patients and from 72.05 (T1) to 59.93 (T4) in psychiatric patients.Correlational analyses showed that better functioning and quality of life were associated with better general health, fewer psychiatric symptoms, and reduced impulsivity and aggression. Higher GHQ-28 and PANSS scores were associated with increased impulsivity and aggression, while the latter two variables were positively associated with each other.In multivariate analyses among forensic psychiatric patients at baseline, higher educational level was associated with better overall quality of life (β=0.187, p<0.001) and physical health (β=0.067, p=0.006). Substance use history was associated with poorer psychological health (β=-0.168, p=0.001), social relationships (β=-0.177, p=0.024) and environment (β=-0.236, p<0.001). At 24 months, higher education was associated with better overall QoL (β=0.027, p=0.016), physical health (β=0.020, p=0.016) and psychological health (β=0.031, p<0.001), while substance use history and self-reported behavioural disorder history were associated with poorer social relationships (β=-0.107, p<0.001 and β=-0.067, p=0.008, respectively) and poorer environment (β=-0.040, p=0.034).Conclusions: Forensic psychiatric patients initially presented significantly higher psychopathology and psychiatric symptomatology, impulsivity and aggression, as well as lower functioning, general health and quality of life compared with psychiatric patients; however, during the 24-month outpatient follow-up, a steady and substantial improvement was observed across all parameters, with exceptionally low relapse rates. The findings indicate that functioning, quality of life, general health, psychiatric symptomatology, impulsivity and aggression operate as dynamic factors, showing gradual improvement and strong intercorrelations. Protective factors included higher educational level and absence of substance use, whereas lack of supportive environment and a history of substance dependence were associated with poorer outcomes. The results highlight the importance of strengthening specialized community services, monitoring dynamic risk factors as indicators and developing targeted social reintegration interventions that may contribute to reducing risk and preventing relapse.

Εισαγωγή: Οι ψυχιατροδικαστικοί ασθενείς με σοβαρές ψυχικές διαταραχές αποτελούν έναν ιδιαίτερα απαιτητικό και κοινωνικά ευάλωτο πληθυσμό, καθώς παρουσιάζουν αυξημένη ψυχοπαθολογική επιβάρυνση, χαμηλή λειτουργικότητα, κακή ποιότητα ζωής, υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας και ιστορικό παραβατικότητας. Η εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση και υποστήριξή τους στην κοινότητα απαιτεί ολοκληρωμένη κατανόηση των παραγόντων που επηρεάζουν την κλινική σταθεροποίηση, τη λειτουργική αποκατάσταση και τον κίνδυνο υποτροπής. Παρά τη σημασία αυτών των παραμέτρων, τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη μακροχρόνια πορεία των ψυχιατροδικαστικών ασθενών αναφορικά με τη λειτουργικότητα, την ποιότητα ζωής, τη γενική υγεία, την ψυχιατρική συμπτωματολογία, την παρορμητικότητα και την επιθετικότητα παραμένουν περιορισμένα, ιδίως στο πλαίσιο της εξωνοσοκομειακής φροντίδας. Σκοπός: Η μελέτη διερεύνησε την επίδραση της συστηματικής εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης σε ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς του Ειδικού Ιατρείου Ψυχιατροδικαστικής του Π.Γ.Ν. «Αττικόν» και συνέκρινε την πορεία τους με ομάδα ψυχιατρικών ασθενών χωρίς ιστορικό παραβατικότητας. Οι μεταβολές στη λειτουργικότητα, την ποιότητα ζωής, τη γενική υγεία, την ψυχοπαθολογία και την ψυχιατρική συμπτωματολογία, την παρορμητικότητα και την επιθετικότητα εξετάστηκαν σε τέσσερα χρονικά σημεία σε διάστημα 24 μηνών, με στόχο τον εντοπισμό παραγόντων που συνδέονται με σταθεροποίηση, λειτουργική αποκατάσταση και μείωση κινδύνου υποτροπής. Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε προοπτική διαχρονική μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθησαν 120 συμμετέχοντες (μέση ηλικία 41,3), εκ των οποίων 63 (52,5%) ήταν ψυχιατροδικαστικοί ασθενείς και 57 (47,5%) ήταν ψυχιατρικοί ασθενείς. Οι συμμετέχοντες αξιολογήθηκαν στις χρονικές φάσεις Τ1 (baseline), Τ2 (6 μήνες), Τ3 (12 μήνες) και Τ4 (24 μήνες). Η αξιολόγηση περιέλαβε δημογραφικά, κοινωνικά, κλινικά και νομικά χαρακτηριστικά, καθώς και τις κλίμακες σφαιρικής εκτίμησης της λειτουργικότητας (Global Assessment of Functioning - GAF), ποιότητας ζωής (World Health Organization Quality of Life – BREF version - WHOQOL-BREF), γενικής υγείας (General Health Questionnaire-28 - GHQ-28), θετικού και αρνητικού συνδρόμου (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS), παρορμητικότητας Barratt (Barratt Impulsiveness Scale - BIS-11) και ερωτηματολόγιο επιθετικότητας (Aggression Questionnaire – AQ). Η ανάλυση περιλάμβανε περιγραφικά στατιστικά, x², t-test, επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (ANOVA/μικτά γραμμικά μοντέλα) και πολυπαραγοντικά μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Η πλειοψηφία των συμμετεχόντων ήταν άνδρες (82,5%). Η κύρια διάγνωση ήταν σχιζοφρένεια/ψύχωση (96,5%). Στους ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς καταγράφηκε συννοσηρότητα με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας (36,5%) και με διαταραχή χρήσης ουσιών (19%). Το 72% του συνόλου των συμμετεχόντων ήταν άνεργοι, ενώ το υποστηρικτικό δίκτυο ήταν χαμηλότερο στους ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς (68,3% έναντι 89,5%). Το 50,8% των ατόμων είχε διαπράξει βίαιο έγκλημα. Το 39,7% των παραβατών είχαν διαπράξει πράξεις που προκαλούν βλάβη ή έχουν πρόθεση να προκαλέσουν βλάβη στο άτομο και το 46,0% των παραβατών είχαν διαπράξει το αδίκημά τους με φυσικό τρόπο, δηλαδή με τα χέρια τους. Το 71,4% των παραβατών φυλακίστηκε και το 66,7% αυτών εξέτισε ποινή φυλάκισης διάρκειας 1-10 έτη. Ακόμα, το 46,0% των παραβατών είχαν κάνει το αδίκημα τους με θύμα κάποιον απλό γνωστό τους και το 39,7% σε έναν άγνωστο. Το 39,7% των παραβατών είχαν ιστορικό διάπραξης εγκλήματος. Αναφορικά με τη λειτουργικότητα (GAF) παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση (p<0,001), με βελτίωση του μέσου όρου από 50,3 (Τ1) σε 62,7 (Τ4) στους ψυχιατροδικαστικούς και από 51,2 (Τ1) σε 64,1 (Τ4) στους ψυχιατρικούς ασθενείς. Η ποιότητα ζωής (WHOQOL-BREF) βελτιώθηκε σημαντικά σε όλες τις διαστάσεις (p<0,001). Η συνολική QoL αυξήθηκε από 33,53 (Τ1) σε 68,85 (Τ4) στους ψυχιατροδικαστικούς και από 34,87 (Τ1) σε 69,08 (Τ4) στους ψυχιατρικούς ασθενείς, ενώ η διάσταση «Περιβάλλον» παρουσίασε μεγαλύτερη βελτίωση στους ψυχιατροδικαστικούς (p≈0,02). Η κατάσταση γενικής υγείας (GHQ-28) βελτιώθηκε σημαντικά (p<0,001), με μείωση στη συνολική βαθμολογία από 34,1 σε 14,84 στους ψυχιατροδικαστικούς και από 35,51 σε 13,63 στους ψυχιατρικούς ασθενείς. Η ψυχοπαθολογία και η ψυχιατρική συμπτωματολογία (PANSS) μειώθηκε σημαντικά (p<0,001), από 75,71 (Τ1) σε 45,86 (Τ4) στους ψυχιατροδικαστικούς και από 76,84 (Τ1) σε 44,05 (Τ4) στους ψυχιατρικούς ασθενείς, ενώ η βαθμολογία στην κλίμακα Composite scale ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς, συστηματικά σε όλες τις μετρήσεις, όπως και η βαθμολογία στην κλίμακα θετικής συμπτωματολογίας στην 3η και την 4η μέτρηση. Η παρορμητικότητα (BIS-11) μειώθηκε σημαντικά (p<0,001) και στις δύο ομάδες, με σταθερά υψηλότερες τιμές στους ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς. Αντίστοιχα, η επιθετικότητα (AQ) μειώθηκε σημαντικά (p<0,001), από 99,62 (Τ1) σε 85,25 (Τ4) στους ψυχιατροδικαστικούς και από 72,05 (Τ1) σε 59,93 (Τ4) στους ψυχιατρικούς ασθενείς.Οι συσχετίσεις έδειξαν ότι καλύτερη λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής συνδέθηκαν με καλύτερη γενική υγεία, λιγότερα ψυχιατρικά συμπτώματα, μειωμένη παρορμητικότητα και επιθετικότητα. Υψηλότερη τιμές στις GHQ-28 και PANSS συσχετίστηκαν με αυξημένη παρορμητικότητα και επιθετικότητα, ενώ οι δύο τελευταίες μεταβλητές συσχετίστηκαν θετικά μεταξύ τους. Στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις στους ψυχιατροδικαστικούς ασθενείς, στην αρχική μέτρηση, υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο σχετιζόταν με καλύτερη συνολική ποιότητα ζωής (β=0,187, p<0,001) και σωματική υγεία (β=0,067, p=0,006). Το ιστορικό κατάχρησης ουσιών σχετίστηκε με χειρότερη ψυχολογική υγεία (β=-0,168, p=0,001), κοινωνικές σχέσεις (β=-0,177, p=0,024) και περιβάλλον (β=-0,236, p<0,001). Στους 24 μήνες υψηλότερη εκπαίδευση σχετιζόταν με καλύτερη συνολική QoL (β=0,027, p=0,016), σωματική (β=0,020, p=0,016) και ψυχολογική υγεία (β=0,031, p<0,001), ενώ ιστορικό χρήσης ουσιών και αυτοαναφερόμενο ιστορικό διαταραχή συμπεριφοράς συσχετίστηκαν με χειρότερες κοινωνικές σχέσεις (β=-0,107, p<0,001 και β=-0,067, p=0,008 αντίστοιχα), και χειρότερο περιβάλλον (β=-0,040, p=0,034). Συμπεράσματα: Οι ψυχιατροδικαστικοί ασθενείς εμφάνιζαν αρχικά σημαντικά επιβαρυμένη ψυχοπαθολογία και ψυχιατρική συμπτωματολογία, παρορμητικότητα και επιθετικότητα, καθώς και χαμηλότερη λειτουργικότητα, γενική υγεία και ποιότητα ζωής σε σχέση με τους ψυχιατρικούς ασθενείς, ωστόσο κατά την 24μηνη εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση παρατηρήθηκε σταθερή και ουσιαστική βελτίωση σε όλες τις παραμέτρους, με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Τα ευρήματα δείχνουν ότι οι δείκτες λειτουργικότητας, ποιότητας ζωής, γενικής υγείας, ψυχιατρικής συμπτωματολογίας, παρορμητικότητας και επιθετικότητας λειτουργούν ως δυναμικοί παράγοντες, παρουσιάζοντας σταδιακή βελτίωση και ισχυρές μεταξύ τους συσχετίσεις. Παράγοντες όπως υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο και απουσία χρήσης ουσιών αναδείχθηκαν ως προστατευτικοί, ενώ η απουσία υποστηρικτικού περιβάλλοντος και το ιστορικό ουσιοεξάρτησης συνδέθηκαν με επιβαρυμένη πορεία. Τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν τη σημασία της ενίσχυσης εξειδικευμένων κοινοτικών υπηρεσιών, της παρακολούθησης δυναμικών δεικτών επικινδυνότητας και της ανάπτυξης στοχευμένων παρεμβάσεων κοινωνικής επανένταξης, οι οποίες μπορούν να συμβάλλουν στη μείωση της επικινδυνότητας και στην αποτροπή της υποτροπής.