Διάστρεμμα άκρου ποδός: η επίδραση του Motor Imagery στην ισορροπία και στο φόβο επανατραυματισμού επαγγελματιών αθλητών του ποδοσφαίρου

Abstract

Introduction: Ankle sprains are the most common type of injuries in football, with the lateral ligamentous complex accounting for 85% of all cases. The increased demands of the competition season, the intensity of the matches, the fatigue and the anxiety of success are the predisposing factors that cause injuries during the competition season. Lateral ankle sprains (LAS) are directly linked in up to 40% of cases to long-term complications such as balance deficits, joint instability, and recurrence due to increased fear of re-injury. Therefore, LAS early mobilization and balance exercises have been shown to be effective in terms of complete recovery and faster return to sports activities. In addition, the use of unstable surfaces has also shown to be effective in the rehabilitation of LAS in professional football players. A limited number of studies has focused on the complementary application of rehabilitation techniques such as Motor Imagery in combination with exercise programs in order to improve balance, proprioception and muscle strength. Motor Imagery (MI) is considered as a process of mental simulation and representation of movements without performing them. Most studies have focused on the improvement of athletic performance with the use of MI in athletes deriving from different sports background and athletic level. However, a limited number of studies have focused on the effect of MI on lower limb sports injuries and their rehabilitation process. The aim of the present study was to assess the effect of MI between 2 groups (1st MI intervention group and 2nd Placebo intervention group) in professional football players with lateral ankle sprain grade II, undergoing an identical balance exercise rehabilitation program, to evaluate the variables: (a) static and dynamic balance through the Single Leg Stance Test in combination with the use of a portable force platform (K- Force plates system ) and the Y Balance Test before and 4 weeks after the MI intervention, (b) functional ability as a return to play criterion through the Hexagon Test and the Triple Hop Test for Distance, (c) the fear of re-injury as a return to play criterion through the Causes of Re-injury Worry Questionnaire (CR-IWQ), (d) the parameters of functional adaptability as a return to play criterion through the maximal oxygen uptake (VO2max) and lactic acid (Lactate), (e) the effectiveness of the MI technique, through the following parameters: (1) the Greek version of the Vividness of Movement Imagery Questionnaire – 2 (VMIQ-2-GR), (2) the fluctuations of the oxygen saturation (Peripheral Oxygen Saturation – SpO2) and (3) the heart rate (Heart Rate – Hr) through pulse oximetry. Methods: The present study was a randomized, single blind clinical trial (Randomized Clinical Trial) between 2 groups (1st MI intervention group and 2nd Placebo intervention group) with repeated measurements in 2 phases before (1st Phase) before and 4 weeks after the implementation of the intervention programs (6 intervention sessions), (2nd Phase). Fifty-eight (58) professional football players with lateral ankle sprain grade II aged 18-35 years (20.5 ± 3.3) were randomly divided into 2 groups: 1st MI intervention group (n = 29) and 2nd placebo intervention group (n = 29). The athletes were in the functional stage of rehabilitation, and they followed the same intervention of a balance improvement exercise program for a period of 4 weeks (6 intervention sessions) for both groups. The diagnosis of the lateral ankle sprain grade II was made by an orthopedic surgeon with 5 years of experience in sports injuries. In addition, diagnostic ultrasound was used in order to confirm the severity of the injury. The criteria for the clinical categorization of the lateral ankle sprain grade II were: (1) positive Anterior Drawer Test (involvement of the anterior talofibular ligament), (2) negative Talar Tilt Test (no involvement of the calcaneofibular ligament), (3) hematoma in the area of the lateral surface of the ankle joint (anterior and below the lateral malleolus), (4) reproduction of symptoms when palpating the anterior talofibular ligament (anterior and below the external malleolus), (5) reduction in all planes of motion (dorsiflexion - plantarflexion, inversion - eversion) of the foot (< 5° and > 10°), (6), swelling < 0.5cm and > 2.0cm and (7) partial loss of functionality (e.g. difficulty walking).Intervention: The intervention procedures included the implementation of MI and Relaxation techniques in addition to a balance exercise rehabilitation program. The delivery procedure was single blind and therefore, neither group knew the intervention they would receive. The MI and Relaxation techniques were applied 2 days after the completion of the 1st Phase of assessment for a period of 4 weeks (6 intervention sessions) in both groups. The MI was applied in the 1st MI group while the 2nd Placebo group followed Relaxation techniques. The MI instructions were common to all athletes, and they were recorded in a music studio by a professional musician in order to exclude the bias effect. The aim of the MI instructions was to visualize, to control and to create vivid images in athletes’ mind during the application of the MI technique. MI instructions included the same balance exercise program that athletes followed before the MI session. The 2nd Placebo intervention group followed the same procedure as the 1st MI intervention group with the difference that only Relaxation instructions (Placebo) were applied, without the application of the MI technique. The duration of the sessions in both groups was 20 minutes. Results: Statistically significant results were presented for all variables, before and 4 weeks after the interventions for both groups (within subjects design), while statistically significant differences were presented between the 2 groups, specifically, for the MI group compared to the Placebo group, for the static balance variable ᾽opened eyes᾽ right lower extremity (t = 3.25, S (2-tailed) = 0.002, p < 0.05), for the VO2max variable (t = –6.04, S (2-tailed) = 0.000 , p < 0.05), for the variable Lactate (t = 4.33, S (2-tailed) = 0.000, p < 0.05) and for the variable Hr (final value) in all time phases (6 intervention sessions), (1st session: t = – 2.227, S (2-tailed) = 0.030, p < 0.05, 2nd session: t = – 5.135, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 3rd session: t = – 7.107, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 4th session: t = – 8.244, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 5th session: t = – 7.803, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 6th session: t = – 9.144, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05).Conclusions: The application of the MI technique as an adjunct therapeutic modality in addition to physical therapy rehabilitation could improve the return to play parameters such as balance and fear of re-injury. In addition, the MI application could also be proposed as a possible intervention in the reduction of ankle sprain recurrence after the athletes’ return to play period. Future studies could evaluate the effect of MI by implementing the technique for a longer period starting from the previous stages of rehabilitation (e.g. late/remodeling stage of rehabilitation) in order to evaluate the long-term effects of the MI application.

Εισαγωγή: Τα διαστρέμματα αποτελούν την πιο συχνή μορφή τραυματισμού του άκρου ποδός στο ποδόσφαιρο, με το έξω συνδεσμικό σύμπλεγμα να καταλαμβάνει το 85% των περιπτώσεων αυτών. Οι αυξημένες απαιτήσεις στο πλαίσιο του αθλητικού ανταγωνισμού, η ένταση των αγώνων, η κόπωση και η αγωνία της επιτυχίας είναι οι παράγοντες πρόκλησης των τραυματισμών ιδιαίτερα κατά την αγωνιστική περίοδο. Τα διαστρέμματα άκρου ποδός (ΔΑΠ) είναι άμεσα συνδεδεμένα σε ποσοστό της τάξεως του 40% με μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως ελλείμματα στην ισορροπία, αστάθεια στην άρθρωση και επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί λόγω αυξημένου φόβου επανατραυματισμού. Μέχρι σήμερα οι ερευνητικές μελέτες έχουν εστιάσει κυρίως την προσοχή τους στους προδιαθεσικούς παράγοντες πρόκλησης του ΔΑΠ, ενώ, περιορισμένη προσοχή έχει δοθεί στην ψυχολογική κατάσταση που βιώνουν οι επαγγελματίες αθλητές του ποδοσφαίρου πριν την επανένταξη του στον αγωνιστικό χώρο. Η πρώιμη κινητοποίηση μετά από ένα ΔΑΠ και η εφαρμογή ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας έχει δείξει να είναι αποτελεσματική ως προς τη γρήγορη επιστροφή των αθλητών στον αγωνιστικό χώρο. Επιπρόσθετα, η αποκατάσταση των ΔΑΠ με χρήση ασταθών επιφανειών έχει αποδειχθεί ιδιαιτέρως αποτελεσματική σε αθλητές του ποδοσφαίρου. Περιορισμένος αριθμός ερευνών έχει εστιάσει την προσοχή του στην συμπληρωματική εφαρμογή τεχνικών αποκατάστασης όπως αυτής του Motor Imagery σε συνδυασμό με τα προγράμματα ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας, ιδιοδεκτικότητας και μυϊκής δύναμης. Το Motor Imagery (MI) αποτελεί μία διαδικασία νοητικής προσομοίωσης και αναπαράστασης κινήσεων χωρίς την πραγματική εκτέλεση αυτών. Μέχρι σήμερα οι περισσότερες έρευνες συγκέντρωσαν την προσοχή τους στη βελτίωση των αθλητικών επιδόσεων διαμέσου του ΜΙ σε αθλητές διαφορετικών αθλημάτων και διαφορετικού αθλητικού επιπέδου. Παρόλα αυτά, περιορισμένος αριθμός μελετών επικέντρωσε την προσοχή του στην επίδραση του ΜΙ σε αθλητικούς τραυματισμούς των κάτω άκρων καθώς και τη διαδικασία αποκατάστασης αυτών. Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της επίδρασης της εφαρμογής του MI, 4 εβδομάδες μετά την εφαρμογή του, ανάμεσα σε 2 ομάδες, (1η ομάδα παρέμβασης ΜΙ και 2η ομάδα εικονικής παρέμβασης - Placebo) επαγγελματιών αθλητών του ποδοσφαίρου με διάστρεμμα 2ου βαθμού της ποδοκνημικής άρθρωσης (ΔΠΑ) που ακολουθούσαν το ίδιο λειτουργικό πρόγραμμα αποκατάστασης ασκήσεων ισορροπίας, ως προς την μέτρηση και την αξιολόγηση των μεταβλητών: (α) της στατικής και δυναμικής ισορροπίας διαμέσου του Single Leg Stance Test σε συνδυασμό με τη χρήση συστήματος καταγραφής εδαφικών φορτίων (KForce plates system) και του Y Balance Test πριν και 4 εβδομάδες μετά την εφαρμογή του MI, (β) της λειτουργικής ικανότητας ως κριτήριο επιστροφής στον αγωνιστικό χώρο διαμέσου του Hexagon Test και του Triple Hop Test for Distance, (γ) του φόβου επανατραυματισμού ως κριτήριο επιστροφής στον αγωνιστικό χώρο διαμέσου του Ερωτηματολογίου Αιτιών Ανησυχιών Επανατραυματισμού (ΕΑΑΕ), (δ) των παραμέτρων των δεικτών λειτουργικής προσαρμοστικότητας ως κριτήριο επιστροφής στον αγωνιστικό χώρο διαμέσου της μέγιστης πρόληψης οξυγόνου (VO2max) και του γαλακτικού οξέος (Lactate), (ε) της αποτελεσματικότητας της επίδρασης τεχνικής του ΜΙ, διαμέσου των παραγόντων: (1) της ελληνικής έκδοσης του Ερωτηματολογίου Απεικόνισης της Νοερής Κίνησης – 2 (VMIQ-2-GR), (2) της καταγραφής των διακυμάνσεων του κορεσμού του οξυγόνου στο περιφερικό αίμα (Peripheral Oxygen Saturation – SpO2) και (3) της καρδιακής συχνότητας (Heart Rate–Hr) διαμέσου της παλμικής οξυμετρίας. Μέθοδος: Η παρούσα μελέτη ήταν μία τυχαιοποιημένη, μονή τυφλή (single blind) κλινική μελέτη (Randomized Clinical Trial) με 2 ομάδες (1η ομάδα παρέμβασης ΜΙ και 2η ομάδα εικονικής παρέμβασης – Placebo) και επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε 2 χρονικές φάσεις πριν (1η φάση) και 4 εβδομάδες μετά την εφαρμογή των προγραμμάτων παρέμβασης (6 συνεδρίες παρέμβασης), (2η φάση). Πενήντα οχτώ (58) επαγγελματίες αθλητές του ποδοσφαίρου με διάστρεμμα 2ου βαθμού ηλικίας 18-35 ετών (20.5 ± 3.3) χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες: 1η ομάδα παρέμβασης ΜΙ (n = 29) και 2η ομάδα εικονικής παρέμβασης Placebo (n = 29). Οι αθλητές βρισκόντουσαν στο στάδιο λειτουργικής αποκατάστασης και ακολούθησαν την εφαρμογή κοινού προγράμματος ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας για διάστημα 4 εβδομάδων (6 συνεδρίες παρέμβασης) και για τις 2 ομάδες. Η διάγνωση του ΔΑΠ 2ου βαθμού τέθηκε από έναν ορθοπαιδικό χειρουργό με 5ετή εμπειρία στους μυοσκελετικούς τραυματισμούς και συγκεκριμένα στις αθλητικές κακώσεις. Επιπρόσθετα, έγινε χρήση διαγνωστικού υπερήχου ώστε να επιβεβαιωθεί ο βαθμός του ΔΑΠ. Τα κριτήρια της κλινικής διάγνωσης και κατηγοριοποίησης του διαστρέμματος 2ου βαθμού που χρησιμοποιήθηκαν από τον ορθοπαιδικό ιατρό ήταν: (1) θετικό Anterior Drawer Test (συμμετοχή στον τραυματισμό του πρόσθιου αστραγαλοπερονιάιου συνδέσμου), (2) αρνητικό Talar Tilt Test (μη συμμετοχή του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου στον τραυματισμό), (3) αιμάτωμα στην περιοχή της έξω πλάγιας επιφάνειας της ποδοκνημικής άρθρωσης (πρόσθια και κάτω από το έξω σφυρό), (4) αναπαραγωγή της αίσθησης του πόνου κατά την ψηλάφηση της ανατομικής περιοχής του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου συνδέσμου (πρόσθια και κάτω από το έξω σφυρό), (5) μείωση σε όλα τα επίπεδα της κίνησης (ραχιαία-πελματιαία κάμψη, ανάσπαση έσω-έξω χείλους) του άκρου ποδός ( < 5ο και > 10o), (6), οίδημα < 0.5cm και > 2.0cm και (7) μερική απώλεια της λειτουργικότητας (π.χ. δυσκολία στη βάδιση).Παρέμβαση: Οι διαδικασίες της παρέμβασης περιλάμβαναν την εφαρμογή του προγράμματος ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας και στις 2 ομάδες, την εφαρμογή της τεχνικής του MI και την εφαρμογή της τεχνικής χαλάρωσης. Η διαδικασία της εφαρμογής ήταν μονή τυφλή (single blind), δεδομένου ότι καμία ομάδα δεν γνώριζε την παρέμβαση που θα λάμβανε. Οι παρεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν 2 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της 1ης φάσης αξιολόγησης και εφαρμόστηκαν για συνολικό διάστημα 4ων εβδομάδων (6 συνεδρίες παρέμβασης) και για τις 2 ομάδες. Η τεχνική του MI εφαρμόστηκε μόνο από την 1η ομάδα παρέμβασης MI ενώ η 2η ομάδα εικονικής παρέμβασης - Placebo ακολούθησε πρόγραμμα τεχνικών χαλάρωσης. Οι οδηγίες εκτέλεσης της τεχνικής του ΜΙ ήταν κοινές για όλους τους αθλητές και είχαν ηχογραφηθεί ούτως ώστε να αποκλειστεί η επίδραση μεροληψίας (bias effect). Για το λόγο αυτό, πραγματοποιήθηκε ηχογράφηση σε στούντιο ηχογράφησης από επαγγελματία μουσικό. Στόχος των οδηγιών του προγράμματος εφαρμογής ΜΙ ήταν να μπορέσει ο αθλητής να απεικονίσει, να ελέγξει και να δημιουργήσει ζωηρές εικόνες στο μυαλό του κατά τη διάρκεια εφαρμογής της τεχνικής. Οι οδηγίες εφαρμογής περιλάμβαναν τη νοερή εκτέλεση του προγράμματος ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας που προηγήθηκε κατά την ίδια συνεδρία. Η 2η πειραματική ομάδα ακολούθησε την ίδια ακριβώς διαδικασία με εκείνη της 1ης ομάδας παρέμβασης ΜΙ με τη διαφοροποίηση ότι εφαρμόστηκαν μόνο οδηγίες εικονικής παρέμβασης (Placebo), χωρίς την εφαρμογή της τεχνικής του ΜΙ. Στις οδηγίες εικονικής παρέμβασης (Placebo) περιλαμβάνονταν μόνο οδηγίες χαλάρωσης (Relaxation) χωρίς οδηγίες εφαρμογής του ΜΙ. Η διάρκεια και οι συνθήκες εφαρμογής της εικονικής παρέμβασης - Placebo ήταν ίδιες με εκείνες του ΜΙ με χρονική διάρκεια εφαρμογής τα 20 λεπτά. Αποτελέσματα: Στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα παρουσιάστηκαν για όλες τις μεταβλητές πριν και 4 εβδομάδες μετά τις παρεμβάσεις και για τις 2 ομάδες (within subjects design), ενώ παρουσιάστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις 2 ομάδες, συγκεκριμένα, για την ομάδα του ΜΙ σε σύγκριση με την ομάδα Placebo, για τη μεταβλητή της στατικής ισορροπίας ᾽ανοιχτά μάτια᾽ ΔΕ κάτω άκρο (t = 3.25, S (2-tailed) = 0.002, p < 0.05), για τη μεταβλητή VO2max (t = –6.04, S (2-tailed) = 0.000, p < 0.05), για τη μεταβλητή Lactate (t = 4.33, S (2-tailed) = 0.000, p < 0.05) και για τη μεταβλητή Hr (τελική τιμή) σε όλες τις χρονικές φάσεις (6 συνεδρίες παρέμβασης), (1η συνεδρία: t = – 2.227, S (2-tailed) = 0.030, p < 0.05, 2η συνεδρία: t = – 5.135, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 3η συνεδρία: t = – 7.107, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 4η συνεδρία: t = – 8.244, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 5η συνεδρία: t = – 7.803, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05, 6η συνεδρία: t = – 9.144, S (2-tailed) = 0.001, p < 0.05).Συμπεράσματα: Η εφαρμογή της τεχνικής του ΜΙ ως συμπληρωματικής μεθόδου σε συνδυασμό με την φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση μπορεί να βελτιώσει τις παραμέτρους των κριτηρίων επιστροφής στον αγωνιστικό χώρο με πιθανή μείωση του χρόνου επιστροφής μετά από ένα τραυματισμό. Επιπλέον, η παρέμβαση αυτή θα μπορούσε να προταθεί και μετά την επιστροφή των αθλητών στον αγωνιστικό χώρο ούτως ώστε να αξιολογηθεί η πιθανότητα επανατραυματισμού. Μελλοντικές έρευνες θα μπορούσαν να αξιολογήσουν την επίδραση του ΜΙ εφαρμόζοντας την τεχνική για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ξεκινώντας από το προηγούμενο στάδιο αποκατάστασης (late/remodeling stage of rehabilitation) καταλήγοντας στο στάδιο λειτουργικής αποκατάστασης ούτως ώστε να αξιολογηθούν οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις της εφαρμογής του ΜΙ.